אתה יודע את זה? גורמי סיכון וטיפול בחוסר יציבות מפרק פטלופמורלי בילדים

אי-יציבות פטלופמורלית (PFI) כוללת שורה של מחלות, החל מחולשה קלה ועד לפריקה ברורה של הפיקה (LPD). LPD שכיח יחסית, עם 50 מקרים בכל 100,000 ילדים. הנקע הראשון מתרחש בדרך כלל בין גיל 15 ל-19. LPD היא מחלה מתישה, ושיעור הנקעים לאחר טיפול שמרני או פיזיותרפיה מגיע עד 70%. שחזור של הרצועה הפטלופמורלית המדיאלית הוא הטיפול הכירורגי הנפוץ ביותר. עם זאת, ל-16% מהחולים יש סיבוכים, כולל נקע מחדש. בנוסף, רבע מהמטופלים זקוקים לניתוח מעקב במפרק הברך השני שאינו מטופל בניתוח. הסיכון לטווח הארוך לפציעה מתקדמת של סחוס ו-OA לאחר LPD גבוה פי 6 מזה לאחר נקע ראשוני, מה שגורם לחולים צעירים רבים להתמודד עם סיכון ל-OA בשנות ה-30 וה-40 לחייהם. חוסר הבנה מקיפה של PFI הוא אחד המכשולים העיקריים לשיקום העקביות של מפרק פטלופמורלי תקין.

גורם סיכון

ניתן לחלק את גורמי הסיכון של PFI לשתי קטגוריות: חריגה אנטומית ואי תקינות יישור. הדיספלסיה של הטרוכילארית הירך היא החריגה האנטומית החשובה ביותר, והחריגה ביישור כוללת הרמה של הפיקה, גלגול הפיקה ו-subluxation. עיוות פטלופמורלי נגרם כתוצאה משינויים ביו-מכאניים הנגרמים מפציעה של מייצב מדיאלי, הגדלת זווית Q, אנטגרסיה של עצם הירך ולרוחב של החדרת גיד הפיקה. גורמי הסיכון של PFI מסוכמים באיור 1.

• דיספלזיה של עצם הירך

• זווית נטייה של גלגלת רוחבית

• אסימטריה פן של גלגלת

• עומק גלגלת

• יישור לא תקין

• פיקה גבוהה

• המרחק בין השוקה לחריץ הטרוקליארי (tt-tg) גדל

• להגדיל את זווית q

• גרסת אנטי של הירך

  
  

מאפייני בדיקת הדמיה

ממצאי ה-MRI של PFI משתנים עם חומרת המחלה והטבע הכרוני של המחלה. מקרים קלים של PFI עשויים להיות מאופיינים בדסקינזיה של הפיקה, המאופיינת בבצקת של הצדדים העליונים והצדדיים של כרית השומן של הופה (הידועה גם בשם השפעת שומן פטלופמורלית). השפעת השומן הפטלופמורלי קשורה קשר הדוק לגורמי סיכון אחרים של PFI, כולל דיספלזיה של קונדיל הירך, גובה הפיקה, מרחק TT-TG מוגבר, הטיית הפיקה הצידית ותת-סובלוקסציה. דיסקינזיה ארוכת טווח של הפיקה מובילה לפציעת סחוס ולניוון מוקדם של מפרק הפטלופמורלי הצידי.

פריקה חריפה של פיקת הברך (APLD) היא הצורה החמורה ביותר של PFI. סרט הרנטגן הפשוט מראה גילוי של פציעות חריפות, שעשויות לכלול פליטת מפרקים, רמת שומנים מדי פעם של ארתרופתיה שומנית, שבר של הפיקה המדיאלית אוסטאוכונדרלית, הטיה לרוחב/סובלוקסציה של הפיקה (איור 8A), וסימן סולקוס לרוחב עמוק שנגרם כתוצאה מפגיעת פגיעות של עצם הירך הצדי. ביטויי ה-MRI הספציפיים של LPD חריפה כוללים פגיעה מייצבת מדיאלית (שנראה ב-96%), הטיה או תת-לוקסציה צידית של הפיקה, פגיעה אוסטאוכונדרלית ותפליט מפרק (איור 2B, C). ברוב המקרים, הפיקה מתאפסת באופן ספונטני לאחר הנקע הראשון.

עד 70% מהחולים יחוו פריקה חוזרת, ויתכן נקע חוזר כרוני. במקרה זה, MRI עשוי להראות קרע כרוני של מייצב מדיאלי, עיוות הפיקה המדיאלי, התאבנות של הפיקה המדיאלית, פגיעת שומן הפיקה-פמורלית, פגיעה בסחוס וניוון של מפרק הפיקה הפיקה הצדדי (איור 3).

טיפולים

1. טיפול לא ניתוחי:

• רוב פריקות הפיקה החריפות הן חולפות ויתאפסו באופן ספונטני. לפעמים, מטופלים, בני משפחה, חברים, מאמנים או מאמנים יאפסו באופן ידני את הפיקה במקום. אם המטופל פונה למיון בגלל פריקת פיקה, יינתן לו הרגעה בהכרה. הפחתה סגורה של הפיקה מושגת על ידי מתיחה הדרגתית של הרגליים. לאחר האיפוס, בדוק קלינית את מפרק הברך עבור פציעות אחרות.

• הטיפול המקובל לפריקה הראשונה של הפיקה הוא טיפול לא ניתוחי, וקיבוע קצר מועד (2-4 שבועות) במקבע סד או מפרק הברך יכול לשלוט בכאב ובריפוי רקמות ראשוני לאחר התקף חריף. בתקופה זו מותר לקביים לשאת את המשקל. לאחר מכן, משתמשים בסוגריים מייצבים של הפיקה לפעילויות, ומבוצעת פיזיותרפיה להחזרת התנועה, הכוח והשליטה בגפיים.

• המטופלים בדרך כלל חוזרים להתאמן כשלושה חודשים לאחר ההתקף הראשון. חוץ מזה, חבישת סטנט היא אופציונלית.

2. טיפול כירורגי:

• אצל יותר מ-30% מהחולים, פריקת הפיקה הראשונה קשורה לכמות גדולה של תפליט מפרק הברך. במקרה זה, יש צורך לבצע MRI כדי לזהות אם יש שברים אוסטאוכונדרליים. המיקום השכיח ביותר של שברים אלו הוא הפיקה המדיאלית או קונדיל הירך הצידי, ובדרך כלל מומלץ טיפול כירורגי בנוכחות שברים תוך מפרקיים.

• במהלך הניתוח מסירים או מקובעים פיסות שבר אוסטאוכונדרליות בהתאם לגודל פיסות השבר ואיכות הסחוס. כאשר גודל השבר האוסטאוכונדרלי הוא ≥ 15 מ'מ, נשקל קיבוע השבר במקום כריתה. קיבוע זה מבוצע בשיטה פתוחה באמצעות ברגים מתכתיים, פינים נספגים ביולוגיים או תפרים.

• בטיפול בשברים, המגמה של ייצוב ניתוחי סימולטני של הפיקה מושגת על ידי תיקון מדיאלי או שחזור MPFL. אם משתמשים בברגי מתכת לקיבוע שבר, ייתכן שיהיה צורך להסירם על ידי פרוצדורות כירורגיות אחרות בעתיד.

• ישנן שתי אסכולות לגבי השיטה הטובה ביותר לייצוב הפיקה. השיטה הראשונה היא לבצע שחזור MPFL מבודד. MPFL הוא גורם המגבלה העיקרי של subluxation לרוחב של הפיקה, ולכן שחזורו יספק את היציבות הדרושה עבור הפיקה. שחזור MPFL מבוצע בדרך כלל על ידי שתל אוטומטי של גיד ארבע ראשי, שתל אוטומטי של גיד הירך הירך הירך או שתל. שיעור ההצלחה של שחזור MPFL מבודד לשיקום יציבות הפיקה הוא מעל 95%, מה שאין לו שום קשר לבחירת השתל. הסיבוכים השכיחים ביותר של שחזור MPFL הם נוקשות מפרק הברך, שבר הפיקה וחוסר יציבות חוזרת של הפיקה.

• השיטה השנייה פותרת את גורמי הסיכון של אי יציבות הפיקה, ושחזור MPFL. בשיטה זו, גורמי הסיכון האנטומיים של חוסר יציבות הפיקה נקבעים על גבי סרט רנטגן ו-CT/MRI, לרבות דיספלסיה של טרוקליארית, גובה הפיקה מוגבר ומרחק TT-TG. לאחר שנקבע, חלק מגורמי הסיכון או כולם יתוקנו בניתוח.

• הדיספלסיה הטרוקליארית נפתרת על ידי טרוקלאופלאסטיה, שבה מעמיקים את החריץ הטרוקליארי (איור 12A). פלסטית טרוקליארית אינה פופולרית במיוחד בארצות הברית מכיוון שהיא כרוכה בפלישה של סחוס מפרקי, ובאופן תיאורטי קיים סיכון לנמק איסכמי או דלקת פרקים בעתיד.

• גובה הפיקה או עלייה בגובה הפיקה נפתרים על ידי פקעת השוק הדיסטלית. על מנת להגדיל את מרחק TT-TG, מבוצעת פקעת שוקית מדיאלית או אנטרומדיה (איור 12B). סיבוכים של אוסטאוטומיה של שחפת השוקה כוללים אי-איחוד, כאבי חומרה, אובדן הפחתת שחפת ושבר.

• עבור המתח של הרשתית הצידית, מתבצע שחרור רשתית לרוחב, המראה את עליית הטיית הפיקה. הסיבוכים של שחרור לרוחב כוללים נפיחות מתמשכת וחוסר יציבות מדיאלית iatrogenic של הפיקה.

• בחולים עם עצמות לא בשלות, חלק מהפעולות הן התווית נגד או משתנות בגלל האפיפיזה.

• נקודת ההתקשרות הפמורלית של MFPL ממוקמת ממש מתחת לאפיפיזה של עצם הירך הדיסטלית. לכן, שחזור MPFL של חולים עם עצמות לא בשלות צריך להתבצע תחת הנחיה קפדנית של פלואורוסקופיה כדי להבטיח קידוח בטוח של מנהרת הירך.

• פציעה של עצם הירך הדיסטלית יכולה להוביל לעיוות, אשר עשוי לדרוש תיקון כירורגי או לא. באופן דומה, הפציעה של בליטת השוקה הפרוקסימלית יכולה להוביל לעיוות, במיוחד בברך המדיאלית. לכן, אוסטאוטומיה של שחפת השוקה אסורה לחולים עם בליטת שוקה פרוקסימלית פתוחה.

• להיפך, גיד הפיקה יכול להיות נעקר באופן מדיאלי לחלוטין או חלקי. כאשר החצי החיצוני של גיד הפיקה מועבר לצד המדיאלי, פעולה זו נקראת ניתוח Roux-Goldthwait (איור 12C).

• יש להעריך את כל החולים העוברים ניתוח לאי יציבות הפיקה בסידור הגפיים הכליליות והגפיים המסתובבות. עלייה ב-genu valgus, נטייה מוגזמת של עצם הירך ופיתול שוק חיצוני מוגבר הם גורמי הסיכון לאי יציבות הפיקה.

• עבור מטופלים עם עצמות לא בשלות, יש לשקול מנחה של גדילה בעת התמודדות עם ואלגוס. ברגים אפיפיזיים או לוחות רצועות מתח יכולים להשתרע על הצד המדיאלי של הקצה המרוחק של האפיפיזה הירך לתיקון הדרגתי. יש צורך בכריתת אוסטאוטומיה כדי לתקן חולים עם עצמות בוגרות לעיוות כלילי או סיבובי. אינדיקציה לתיקון של genu valgus היא > 10 מעלות, ואינדיקציה לתיקון של נקע סיבובי עולה על 20 מעלות.

• ילדים (מתחת לגיל 10) יתקלו בדפוסים מורכבים של חוסר יציבות הפיקה, הכוללים פריקת פיקה קבועה או רגילה. מספר תסמונות כגון תסמונת דאון, תסמונת הפיקה של הציפורן, תסמונת קבוקי ותסמונת רובינשטיין טייבי מורכבות מחוסר יציבות הפיקה.

• חשוב להבין שהשחזור המבודד של MPFL אינו מספיק כדי לפתור את הדפוסים המסובכים הללו, מכיוון שהפתולוגיה הראשונית ממוקמת לרוחב, ולעיתים מתקצר מנגנון הארבע ראשי הפמוריס, מה שמצריך שחרור רוחבי רחב ופלסטיק ארבע ראשי כדי לפתור בעיות אלו.

• ב-quadriceps femoris plasty, מנגנון quadriceps femoris מכוון מחדש ו/או ממושך. במקרה של הזנחה או טיפול מאוחר, דפוסים לא יציבים מסובכים אלו עלולים להיתקל בשלב מאוחר יותר בחיים.

איך לקנות שתלים אורטופדיים ומכשור אורטופדי?

עֲבוּר CZMEDITECH , יש לנו קו מוצרים שלם מאוד של שתלים לכירורגיה אורטופדית ומכשור תואם, המוצרים כוללים שתלים בעמוד השדרה, ציפורניים תוך-מדולריות, לוחית טראומה, לוח נעילה, גולגולת-לסת, תוֹתֶבֶת, כלי עבודה חשמליים, מקבעים חיצוניים, ארתרוסקופיה, טיפול וטרינרי וערכות המכשירים התומכים שלהם.

בנוסף, אנו מחויבים לפתח מוצרים חדשים באופן מתמיד ולהרחיב את קווי המוצרים, כדי לענות על הצרכים הכירורגיים של יותר רופאים ומטופלים, וגם להפוך את החברה שלנו לתחרותית יותר בכל תעשיית השתלים והמכשירים האורטופדיים העולמית.

אנחנו מייצאים לכל העולם, אז אתה יכול צור איתנו קשר בכתובת הדוא'ל song@orthopedic-china.com לקבלת הצעת מחיר חינם, או שלח הודעה בוואטסאפ לקבלת מענה מהיר +86- 18112515727 .

אם תרצה לדעת מידע נוסף, לחץ CZMEDITECH כדי למצוא פרטים נוספים.