Weißt du das? Risikofaktoren und Behandlung der patellofemoralen Gelenkinstabilität bei Kindern

Die patellofemorale Instabilität (PFI) umfasst eine Reihe von Erkrankungen, die von leichtem Unwohlsein bis hin zu offensichtlicher Patellaluxation (LPD) reichen. LPD ist mit 50 Fällen pro 100.000 Kindern relativ häufig. Die erste Luxation erfolgt meist im Alter zwischen 15 und 19 Jahren. LPD ist eine schwächende Erkrankung und die Luxationsrate nach konservativer Behandlung oder Physiotherapie liegt bei bis zu 70 %. Die Rekonstruktion des medialen Patellofemoralbandes ist die am weitesten verbreitete chirurgische Behandlung. Allerdings kommt es bei bis zu 16 % der Patienten zu Komplikationen, einschließlich einer erneuten Luxation. Darüber hinaus benötigt ein Viertel der Patienten eine Nachoperation am anderen Kniegelenk, das nicht operativ behandelt wird. Das langfristige Risiko einer fortschreitenden Knorpelschädigung und Arthrose nach LPD ist sechsmal höher als nach einer anfänglichen Luxation, was dazu führt, dass viele junge Patienten im Alter zwischen 30 und 40 einem Arthroserisiko ausgesetzt sind. Mangelndes umfassendes Verständnis von PFI ist eines der Haupthindernisse bei der Wiederherstellung der Konsistenz des normalen Patellofemoralgelenks.

RISIKOFAKTOR

Risikofaktoren für PFI können in zwei Kategorien eingeteilt werden: anatomische Anomalie und Ausrichtungsanomalie. Die femorale Trochleadysplasie ist die wichtigste anatomische Anomalie, und die Ausrichtungsanomalie umfasst Patellaerhöhung, Patellarolle und Subluxation. Eine patellofemorale Deformität wird durch biomechanische Veränderungen verursacht, die durch eine Verletzung des medialen Stabilisators, eine Vergrößerung des Q-Winkels, eine Anteversion des Femurs und eine Lateralisierung des Patellasehnenansatzes verursacht werden. Die Risikofaktoren von PFI sind in Abbildung 1 zusammengefasst.

• femorale Trochleadysplasie

• Neigungswinkel der Querrolle

• Facettenasymmetrie der Riemenscheibe

• Riemenscheibentiefe

• abnormale Ausrichtung

• hohe Patella

• Der Abstand von der Tibia zur Trochlearinne (tt-tg) nahm zu

• q-Winkel vergrößern

• femorale Anteversion

  
  

EIGENSCHAFTEN DER BILDUNTERSUCHUNG

Die MRT-Befunde der PFI variieren je nach Schweregrad und chronischer Natur der Erkrankung. Leichte PFI-Fälle können durch Patelladyskinesie gekennzeichnet sein, die durch Ödeme an der oberen und seitlichen Seite des Hoffa-Fettpolsters gekennzeichnet ist (auch bekannt als patellofemorale Fetteinwirkung). Die Auswirkungen des patellofemoralen Fetts stehen in engem Zusammenhang mit anderen Risikofaktoren für PFI, einschließlich femoraler Kondylendysplasie, Patellahöhe, vergrößertem TT-TG-Abstand, seitlicher Patellaneigung und Subluxation. Eine langjährige Patelladyskinesie führt zu Knorpelschäden und einer frühen Degeneration des lateralen Patellofemoralgelenks.

Die akute Patellaluxation (APLD) ist die schwerste Form der PFI. Der Röntgenfilm zeigt die Entdeckung akuter Verletzungen, zu denen ein Gelenkerguss, gelegentliche Lipidspiegel einer Fettarthropathie, eine Fraktur der medialen Patella osteochondral, eine seitliche Neigung/Subluxation der Patella (Abbildung 8A) und ein tiefes laterales Sulkuszeichen gehören können, das durch eine Impaktionsverletzung des lateralen femoralen Kondylenknorpels verursacht wird. Zu den spezifischen MRT-Manifestationen einer akuten LPD gehören eine Verletzung des medialen Stabilisators (beobachtet bei 96 %), eine seitliche Neigung oder Subluxation der Patella, eine osteochondrale Verletzung und ein Gelenkerguss (Abbildung 2B, C). In den meisten Fällen wird die Patella nach der ersten Luxation spontan zurückgesetzt.

Bei bis zu 70 % der Patienten kommt es zu einer wiederkehrenden Luxation, und es kann zu einer chronischen, wiederkehrenden Luxation kommen. In diesem Fall kann die MRT einen chronischen Riss des medialen Stabilisators, eine Deformation der medialen Patella, eine Verknöcherung der medialen Patella, eine Fettbelastung zwischen Patella und Femur, eine Knorpelschädigung und eine Degeneration des lateralen Patellofemoralgelenks zeigen (Abbildung 3).

BEHANDLUNGEN

1. Nicht-chirurgische Behandlung:

• Die meisten akuten Patellaluxationen sind vorübergehender Natur und bilden sich spontan zurück. Manchmal setzen Patienten, Familienmitglieder, Freunde, Trainer oder Trainer die Patella vor Ort manuell zurück. Wenn der Patient wegen einer Patellaluxation die Notaufnahme aufsucht, erhält er eine Sedierung. Eine geschlossene Patellareposition wird durch schrittweises Strecken der Beine erreicht. Überprüfen Sie das Kniegelenk nach dem Zurücksetzen klinisch auf andere Verletzungen.

• Die Standardbehandlung für die erste Patellaluxation ist eine nicht-chirurgische Behandlung, und eine kurzfristige (2–4 Wochen) Fixierung in einer Schiene oder einem Kniegelenkfixateur kann die Schmerzen und die anfängliche Heilung des Gewebes nach einem akuten Anfall kontrollieren. Während dieser Zeit dürfen Krücken das Gewicht tragen. Danach werden Patella-Stabilisierungsklammern für Aktivitäten verwendet und eine Physiotherapie durchgeführt, um Bewegung, Kraft und Kontrolle der Gliedmaßen wiederherzustellen.

• Normalerweise nehmen die Patienten etwa drei Monate nach dem ersten Anfall wieder Sport. Außerdem ist das Tragen eines Stents optional.

2. Chirurgische Behandlung:

• Bei mehr als 30 % der Patienten geht die erste Patellaluxation mit einem großen Kniegelenkserguss einher. In diesem Fall ist eine MRT-Untersuchung erforderlich, um festzustellen, ob osteochondrale Frakturen vorliegen. Der häufigste Ort dieser Frakturen ist die mediale Patella oder der laterale Femurkondylus. Bei intraartikulären Frakturen wird in der Regel eine chirurgische Behandlung empfohlen.

• Bei der Operation werden je nach Größe der Bruchstücke und Qualität des Knorpels osteochondrale Bruchstücke entfernt oder fixiert. Wenn die Größe der osteochondralen Fraktur ≥ 15 mm beträgt, wird eine Frakturfixierung anstelle einer Exzision in Betracht gezogen. Diese Fixierung erfolgt durch eine offene Methode mit Metallschrauben, bioresorbierbaren Stiften oder Nähten.

• Bei der Behandlung von Frakturen wird der Trend zur gleichzeitigen chirurgischen Stabilisierung der Patella durch mediale Reparatur oder MPFL-Rekonstruktion erreicht. Wenn zur Frakturfixierung Metallschrauben verwendet werden, müssen diese möglicherweise in Zukunft durch andere chirurgische Eingriffe entfernt werden.

• Über die beste Methode zur Patellastabilisierung gibt es zwei Denkrichtungen. Die erste Methode besteht darin, eine isolierte MPFL-Rekonstruktion durchzuführen. MPFL ist der Hauptbeschränkungsfaktor der lateralen Subluxation der Patella, daher wird seine Rekonstruktion der Patella die erforderliche Stabilität verleihen. Die MPFL-Rekonstruktion wird normalerweise durch ein Autotransplantat der Quadrizepssehne, ein Autotransplantat der ischiokruralen Sehne oder ein Allotransplantat durchgeführt. Die Erfolgsquote der isolierten MPFL-Rekonstruktion zur Wiederherstellung der Patellastabilität liegt bei über 95 %, was nichts mit der Wahl des Transplantats zu tun hat. Die häufigsten Komplikationen der MPFL-Rekonstruktion sind Kniegelenksteifheit, Patellafraktur und wiederkehrende Patellainstabilität.

• Die zweite Methode löst die Risikofaktoren der Patellainstabilität und der MPFL-Rekonstruktion. Bei dieser Methode werden die anatomischen Risikofaktoren einer Patellainstabilität im Röntgenfilm und im CT/MRT bestimmt, darunter Trochleadysplasie, erhöhte Patellahöhe und TT-TG-Abstand. Sobald festgestellt wurde, können einige oder alle Risikofaktoren durch eine Operation korrigiert werden.

• Die Trochleadysplasie wird durch eine Trochleoplastik behoben, bei der die Trochlearinne vertieft wird (Abbildung 12A). Trochleaplastiken sind in den Vereinigten Staaten nicht sehr beliebt, da dabei der Gelenkknorpel verletzt wird und theoretisch das Risiko einer künftigen ischämischen Nekrose oder Arthritis besteht.

• Die Höhe der Patella oder die Erhöhung der Höhe der Patella wird durch den distalen Tuberculum tibialis gelöst. Um den TT-TG-Abstand zu vergrößern, wird ein medialer oder anteromedialer Tuberculum tibialis durchgeführt (Abbildung 12B). Zu den Komplikationen einer Osteotomie des Tuber tibiae gehören Pseudarthrose, Hardware-Schmerzen, Verlust der Tuberositas-Reposition und Fraktur.

• Zur Spannung der seitlichen Netzhaut wird eine seitliche Netzhautfreisetzung durchgeführt, die die Zunahme der Patellaneigung zeigt. Zu den Komplikationen einer lateralen Freisetzung zählen eine anhaltende Schwellung und eine iatrogene mediale Instabilität der Patella.

• Bei Patienten mit unreifen Knochen sind einige Operationen aufgrund der Epiphyse kontraindiziert oder modifiziert.

• Der femorale Befestigungspunkt der MFPL befindet sich direkt unterhalb der Epiphyse des distalen Femurs. Daher sollte die MPFL-Rekonstruktion von Patienten mit unreifen Knochen unter strenger Durchleuchtungskontrolle durchgeführt werden, um das sichere Bohren des Femurtunnels zu gewährleisten.

• Eine Verletzung des distalen Femurs kann zu einer Deformierung führen, die möglicherweise eine chirurgische Korrektur erfordert. Ebenso kann die Verletzung des proximalen Schienbeinvorsprungs zu einer Deformierung führen, insbesondere im medialen Knie. Daher ist die Osteotomie der Tuberositas tibiae bei Patienten mit offenem proximalen Tibiavorsprung verboten.

• Im Gegenteil: Die Patellasehne kann ganz oder teilweise nach medial verschoben sein. Wenn die äußere Hälfte der Patellasehne auf die mediale Seite verlagert wird, wird diese Operation als Roux-Goldthwait-Operation bezeichnet (Abbildung 12C).

• Alle Patienten, die sich einer Operation unterziehen, sollten auf Patellainstabilität in der Anordnung der Herzkranzgefäße und rotierenden Gliedmaßen untersucht werden. Ein erhöhter Genu valgus, eine übermäßige Anteversion des Femurs und eine erhöhte äußere Torsion der Tibia sind die Risikofaktoren für eine Patellainstabilität.

• Bei Patienten mit unreifen Knochen sollte bei der Behandlung eines Genu valgus eine Wachstumslenkung in Betracht gezogen werden. Epiphysenschrauben oder Spannbandplatten können zur schrittweisen Korrektur die mediale Seite des distalen Endes der Femurepiphyse überspannen. Eine Osteotomie ist erforderlich, um Patienten mit reifen Knochen eine Koronar- oder Rotationsdeformität zu korrigieren. Die Korrekturanzeige des Genu valgus beträgt > 10 Grad und die Korrekturanzeige der Rotationsluxation übersteigt 20 Grad.

• Bei Kindern (< 10 Jahre) treten komplexe Muster der Patellainstabilität auf, zu denen auch eine feste oder gewohnheitsmäßige Patellaluxation gehört. Mehrere Syndrome wie das Down-Syndrom, das Nagel-Patellar-Syndrom, das Kabuki-Syndrom und das Rubinstein-Taybi-Syndrom beruhen auf einer Patellainstabilität.

• Es ist wichtig zu erkennen, dass die isolierte Rekonstruktion des MPFL nicht ausreicht, um diese komplizierten Muster zu lösen, da die primäre Pathologie seitlich lokalisiert ist und manchmal der Mechanismus des Quadrizeps femoris verkürzt ist, was eine weite seitliche Freisetzung und eine Quadrizeps-Femoris-Plastik erfordert, um diese Probleme zu lösen.

• Bei der Quadrizepsplastik wird der Mechanismus des Quadrizeps femoris neu ausgerichtet und/oder verlängert. Bei Vernachlässigung oder verspäteter Behandlung können diese komplizierten instabilen Muster später im Leben auftreten.

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