víš to? Rizikové faktory a léčba nestability patelofemorálního kloubu u dětí

Patellofemorální nestabilita (PFI) zahrnuje řadu onemocnění, od mírné malátnosti až po zjevnou dislokaci čéšky (LPD). LPD je poměrně častá, s 50 případy na 100 000 dětí. K první dislokaci obvykle dochází mezi 15. a 19. rokem. LPD je vysilující onemocnění a míra dislokace po konzervativní léčbě nebo fyzikální terapii dosahuje až 70 %. Rekonstrukce mediálního patelofemorálního vazu je nejrozšířenější chirurgickou léčbou. Až 16 % pacientů má však komplikace, včetně opětovné luxace. Čtvrtina pacientů navíc potřebuje následnou operaci na druhém kolenním kloubu, který není chirurgicky léčen. Dlouhodobé riziko progresivního poškození chrupavky a OA po LPD je 6krát vyšší než riziko po počáteční luxaci, takže mnoho mladých pacientů čelí riziku OA ve věku 30 a 40 let. Nedostatek komplexního pochopení PFI je jednou z hlavních překážek obnovení konzistence normálního patelofemorálního kloubu.

RIZIKOVÝ FAKTOR

Rizikové faktory PFI lze rozdělit do dvou kategorií: anatomická abnormalita a abnormalita zarovnání. Trochleární dysplazie femuru je nejdůležitější anatomickou abnormalitou a abnormalita zarovnání zahrnuje elevaci pately, rolování pately a subluxaci. Patelofemorální deformita je způsobena biomechanickými změnami způsobenými poraněním mediálního stabilizátoru, zvětšením Q úhlu, anteverzí femuru a lateralizací úponu šlachy pately. Rizikové faktory PFI jsou shrnuty na obrázku 1.

• dysplazie stehenní trochley

• úhel sklonu příčné kladky

• fazetová asymetrie kladky

• hloubka kladky

• abnormální zarovnání

• vysoká čéška

• zvětšila se vzdálenost od tibie k trochleární rýze (tt-tg).

• zvětšit q úhel

• stehenní anteverze

  
  

CHARAKTERISTIKA ZOBRAZOVACÍHO VYŠETŘENÍ

Nálezy MRI PFI se liší podle závažnosti a chronické povahy onemocnění. Mírné případy PFI mohou být charakterizovány patelární dyskinezí, která je charakterizována edémem horní a laterální strany tukového polštáře Hoffa (také známý jako patelofemorální tuk). Dopad patelofemorálního tuku úzce souvisí s dalšími rizikovými faktory PFI, včetně dysplazie kondylu femuru, výšky pately, zvýšené vzdálenosti TT-TG, laterálního náklonu pately a subluxace. Dlouhotrvající patelární dyskineze vede k poranění chrupavky a časné degeneraci laterálního patelofemorálního kloubu.

Akutní dislokace čéšky (APLD) je nejzávažnější formou PFI. Rentgenový prostý film ukazuje objevení akutních poranění, která mohou zahrnovat kloubní výpotek, příležitostnou hladinu lipidů tukové artropatie, zlomeninu mediální čéšky osteochondrální, laterální sklon/subluxaci čéšky (obrázek 8A) a znak hlubokého laterálního sulcus způsobený impaktním poraněním laterální kondylární chrupavky femuru. Specifické MRI projevy akutní LPD zahrnují poranění mediálního stabilizátoru (zaznamenané u 96 %), laterální náklon nebo subluxaci pately, osteochondrální poranění a kloubní výpotek (obrázek 2B, C). Ve většině případů je čéška spontánně resetována po první dislokaci.

Až u 70 % pacientů dojde k opakované luxaci a může dojít k chronické recidivující luxaci. V tomto případě může MRI prokázat chronické natržení mediálního stabilizátoru, mediální deformitu pately, osifikaci mediální čéšky, tukové postižení patelo-femuru, poranění chrupavky a degeneraci laterálního patelofemorálního kloubu (obrázek 3).

LÉČBY

1. Nechirurgická léčba:

• Většina akutních dislokací pately je přechodná a bude spontánně resetována. Někdy pacienti, rodinní příslušníci, přátelé, trenéři nebo trenéři ručně resetují čéšku na místě. Pokud jde pacient na pohotovost kvůli dislokaci pately, bude mu poskytnuta sedace při vědomí. Uzavřené repozice čéšky je dosaženo postupným protahováním nohou. Po resetování klinicky zkontrolujte kolenní kloub, zda nemá jiná zranění.

• Standardní léčba první luxace čéšky je nechirurgická léčba a krátkodobá (2-4 týdny) fixace v dlaze nebo fixátoru kolenního kloubu může potlačit bolest a počáteční hojení tkáně po akutním záchvatu. Během tohoto období mohou váhu nést berle. Poté se pro aktivity používají stabilizační držáky čéšky a provádí se fyzikální terapie k obnovení pohybu, síly a kontroly končetin.

• Pacienti obvykle obnoví cvičení asi 3 měsíce po prvním záchvatu. Kromě toho je nošení stentu volitelné.

2. Chirurgická léčba:

• U více než 30 % pacientů souvisí první dislokace pately s velkým množstvím výpotku kolenního kloubu. V tomto případě je nutné provést MRI k identifikaci, zda existují osteochondrální zlomeniny. Nejčastější lokalizací těchto zlomenin je mediální čéška nebo laterální kondyl femuru a v případě intraartikulárních zlomenin se obvykle doporučuje chirurgická léčba.

• Během operace jsou odstraněny nebo fixovány kusy osteochondrálních zlomenin podle velikosti kusů zlomenin a kvality chrupavky. Pokud je velikost osteochondrální zlomeniny ≥ 15 mm, zvažuje se fixace zlomeniny místo excize. Tato fixace se provádí otevřenou metodou pomocí kovových šroubů, biologicky vstřebatelných čepů nebo stehů.

• V léčbě zlomenin je trendu současné chirurgické stabilizace čéšky dosahováno mediální reparací nebo MPFL rekonstrukcí. Pokud se pro fixaci zlomeniny používají kovové šrouby, může být nutné je v budoucnu odstranit jinými chirurgickými postupy.

• Existují dva myšlenkové směry o nejlepší metodě stabilizace pately. První metodou je provedení izolované rekonstrukce MPFL. MPFL je hlavním omezujícím faktorem laterální subluxace čéšky, takže její rekonstrukce zajistí potřebnou stabilitu čéšky. Rekonstrukce MPFL se obvykle provádí autoštěpem šlachy kvadricepsu, autograftem šlachy hamstringů nebo aloštěpem. Úspěšnost izolované rekonstrukce MPFL k obnovení stability pately je přes 95 %, což nemá nic společného s výběrem štěpu. Nejčastějšími komplikacemi rekonstrukce MPFL jsou ztuhlost kolenního kloubu, fraktura pately a recidivující nestabilita pately.

• Druhá metoda řeší rizikové faktory nestability pately a rekonstrukci MPFL. Při této metodě se na RTG filmu a CT/MRI zjišťují anatomické rizikové faktory nestability pately, včetně trochleární dysplazie, zvýšené výšky pately a vzdálenosti TT-TG. Po stanovení budou některé nebo všechny rizikové faktory korigovány chirurgicky.

• Trochleární dysplazie se řeší trochleoplastikou, při které se prohloubí trochleární rýha (obrázek 12A). Trochleární plastika není ve Spojených státech příliš populární, protože zahrnuje invazi do kloubní chrupavky a teoreticky existuje riziko budoucí ischemické nekrózy nebo artritidy.

• Výška čéšky nebo zvýšení výšky čéšky je řešeno distálním tuberkulem tibie. Za účelem zvýšení vzdálenosti TT-TG se provádí mediální nebo anteromediální tuber holenní kosti (obrázek 12B). Komplikace osteotomie tuberosity tibie zahrnují nezhojení, bolest hardwaru, ztrátu zmenšení tuberosity a zlomeninu.

• Pro napětí laterální sítnice se provádí laterální uvolnění sítnice, které ukazuje zvýšení sklonu pately. Mezi komplikace laterálního uvolnění patří přetrvávající otok a iatrogenní mediální nestabilita čéšky.

• U pacientů s nezralými kostmi jsou některé operace kontraindikovány nebo modifikovány kvůli epifýze.

• Femorální připojovací bod MFPL se nachází těsně pod epifýzou distálního femuru. Proto by rekonstrukce MPFL u pacientů s nezralými kostmi měla být prováděna pod přísným skiaskopickým vedením, aby bylo zajištěno bezpečné vrtání femorálního tunelu.

• Poranění distálního femuru může vést k deformaci, která může nebo nemusí vyžadovat chirurgickou korekci. Podobně poranění proximální tibiální protruze může vést k deformaci, zejména v mediálním koleni. Proto je osteotomie tuberosity tibie zakázána u pacientů s otevřenou proximální protruzí tibie.

• Naopak šlacha čéšky může být zcela nebo částečně posunuta mediálně. Když je vnější polovina čéškové šlachy přenesena na mediální stranu, tato operace se nazývá Roux-Goldthwaitova operace (obrázek 12C).

• Všichni pacienti podstupující operaci by měli být vyšetřeni na patelární nestabilitu v uspořádání koronárních končetin a rotujících končetin. Zvýšený genu valgus, nadměrná anteverze femuru a zvýšená zevní torze tibie jsou rizikovými faktory pro nestabilitu pately.

• U pacientů s nezralými kostmi je třeba při řešení genu valgus zvážit směrující růst. Epifyzární šrouby nebo dlahy s napínacím pásem mohou překlenout mediální stranu distálního konce femorální epifýzy pro postupnou korekci. Osteotomie je nutná ke korekci koronární nebo rotační deformity pacientů se zralými kostmi. Korekční indikace genu valgus je > 10 stupňů a korekční indikace rotační dislokace přesahuje 20 stupňů.

• Děti (< 10 let) se setkají se složitými vzory patelární nestability, které zahrnují fixní nebo habituální dislokaci pately. Několik syndromů, jako je Downův syndrom, syndrom nehtové pately, Kabukiho syndrom a Rubinstein Taybiho syndrom, se skládá z nestability pately.

• Je důležité si uvědomit, že izolovaná rekonstrukce MPFL k vyřešení těchto komplikovaných vzorů nestačí, protože primární patologie je lokalizována laterálně a někdy dochází ke zkrácení mechanismu quadriceps femoris, což vyžaduje široké laterální uvolnění a plastiku quadriceps femoris k vyřešení těchto problémů.

• U plastiky quadriceps femoris je mechanismus quadriceps femoris přeorientován a/nebo prodloužen. V případě zanedbání nebo pozdní léčby se mohou tyto komplikované nestabilní vzorce setkat později v životě.

Jak nakupovat ortopedické implantáty a ortopedické nástroje？

Pro CZMEDITECH , máme velmi kompletní produktovou řadu implantátů pro ortopedickou chirurgii a odpovídajících nástrojů, včetně produktů páteřní implantáty, intramedulární nehty, traumatická deska, blokovací deska, kraniálně-maxilofaciální, protéza, elektrické nářadí, externí fixátory, artroskopie, veterinární péče a jejich podpůrné sady nástrojů.

Kromě toho jsme odhodláni neustále vyvíjet nové produkty a rozšiřovat produktové řady, abychom vyhověli chirurgickým potřebám více lékařů a pacientů a také učinili naši společnost konkurenceschopnější v celém globálním odvětví ortopedických implantátů a nástrojů.

Vyvážíme do celého světa, takže můžete kontaktujte nás na e-mailové adrese song@orthopedic-china.com pro bezplatnou cenovou nabídku nebo pošlete zprávu na WhatsApp pro rychlou odpověď +86- 18112515727 .

Pokud chcete vědět více informací, klikněte CZMEDITECH , kde najdete další podrobnosti.