آیا می دانید که؟ عوامل خطر و درمان بی ثباتی مفصل کشکک رانی در کودکان

بی‌ثباتی کشکک رانی (PFI) شامل یک سری بیماری است که از ضعف خفیف تا دررفتگی آشکار کشکک (LPD) را شامل می‌شود. LPD نسبتاً شایع است و در هر 100000 کودک 50 مورد دارد. اولین دررفتگی معمولا بین 15 تا 19 سالگی اتفاق می افتد. LPD یک بیماری ناتوان کننده است و میزان دررفتگی پس از درمان محافظه کارانه یا فیزیوتراپی به 70 درصد می رسد. بازسازی رباط داخلی کشکک رانی پرکاربردترین درمان جراحی است. با این حال، 16 درصد از بیماران دارای عوارضی از جمله دررفتگی مجدد هستند. علاوه بر این، یک چهارم بیماران نیاز به جراحی بعدی در مفصل دیگر زانو دارند که با جراحی درمان نمی شود. خطر طولانی مدت آسیب غضروف پیشرونده و OA بعد از LPD 6 برابر بیشتر از دررفتگی اولیه است که باعث می شود بسیاری از بیماران جوان در دهه 30 و 40 زندگی خود با خطر OA مواجه شوند. عدم درک جامع از PFI یکی از موانع اصلی برای بازگرداندن قوام مفصل کشککی رانی طبیعی است.

عامل خطر

عوامل خطر PFI را می توان به دو دسته تقسیم کرد: ناهنجاری آناتومیک و ناهنجاری تراز. دیسپلازی تروکلئر فمور مهمترین ناهنجاری آناتومیکی است و ناهنجاری تراز شامل ارتفاع کشکک، غلتش کشکک و سابلوکساسیون است. دفورمیتی کشکک رانی ناشی از تغییرات بیومکانیکی ناشی از آسیب تثبیت کننده داخلی، افزایش زاویه Q، آنتورژن استخوان ران و جانبی قرار دادن تاندون کشکک است. عوامل خطر PFI در شکل 1 خلاصه شده است.

• دیسپلازی تروکلئا فمورال

• زاویه شیب قرقره عرضی

• عدم تقارن وجهی قرقره

• عمق قرقره

• هم ترازی غیر طبیعی

• کشکک بالا

• فاصله از تیبیا تا شیار تروکلئر (tt-tg) افزایش یافت

• افزایش زاویه q

• آنتورژن فمورال

  
  

ویژگی های معاینه تصویربرداری

یافته های MRI PFI با شدت و ماهیت مزمن بیماری متفاوت است. موارد خفیف PFI ممکن است با دیسکینزی کشکک مشخص شود که با ادم دو طرف فوقانی و جانبی پد چربی هوفا (همچنین به عنوان ضربه چربی کشکک رانی شناخته می شود) مشخص می شود. تاثیر چربی پاتلوفمورال با سایر عوامل خطر PFI از جمله دیسپلازی کندیل فمور، ارتفاع کشکک، افزایش فاصله TT-TG، شیب جانبی کشکک و سابلوکساسیون ارتباط نزدیکی دارد. دیسکینزی طولانی مدت کشکک منجر به آسیب غضروف و انحطاط زودرس مفصل جانبی کشکک رانی می شود.

دررفتگی حاد کشکک (APLD) جدی ترین شکل PFI است. فیلم ساده اشعه ایکس کشف صدمات حاد را نشان می دهد که ممکن است شامل افیوژن مفصل، سطح چربی گاه به گاه آرتروپاتی چربی، شکستگی استخوان کشکک داخلی استخوان کشکک، شیب جانبی/subluxation کشکک (شکل 8A) و نشانه شیار جانبی عمیق ناشی از آسیب نهفتگی کندیلار غضروف فمورال جانبی باشد. تظاهرات خاص MRI LPD حاد شامل آسیب تثبیت کننده داخلی (در 96٪ دیده می شود)، شیب یا سابلوکساسیون جانبی کشکک، آسیب استئوکندرال و افیوژن مفصل (شکل 2B، C). در بیشتر موارد، کشکک به طور خود به خود پس از اولین دررفتگی مجدداً تنظیم می شود.

تا 70 درصد بیماران دررفتگی مکرر را تجربه خواهند کرد و ممکن است دررفتگی مزمن عود کننده رخ دهد. در این مورد، MRI ممکن است پارگی مزمن تثبیت کننده داخلی، تغییر شکل کشکک داخلی، استخوانی شدن کشکک داخلی، ضربه چربی کشکک-ران، آسیب غضروف و دژنراسیون مفصل جانبی کشکک رانی را نشان دهد (شکل 3).

درمان ها

1. درمان غیر جراحی:

• اکثر دررفتگی های حاد کشکک گذرا هستند و به طور خودبه خود بازنشانی می شوند. گاهی اوقات، بیماران، اعضای خانواده، دوستان، مربیان یا مربیان کشکک را به صورت دستی تنظیم مجدد می کنند. اگر بیمار به دلیل دررفتگی کشکک به اورژانس مراجعه کند، آرامبخش هوشیار به او داده می شود. کاهش بسته کشکک با کشش تدریجی پاها حاصل می شود. پس از تنظیم مجدد، مفصل زانو را از نظر آسیب های دیگر از نظر بالینی بررسی کنید.

• درمان استاندارد برای اولین دررفتگی کشکک، درمان غیر جراحی است و تثبیت کوتاه مدت (4-2 هفته) در اسپلینت یا فیکساتور مفصل زانو می تواند درد و بهبود اولیه بافت پس از حمله حاد را کنترل کند. در این مدت عصاها مجاز به تحمل وزن هستند. پس از آن از براکت های تثبیت کننده کشکک برای فعالیت ها استفاده می شود و فیزیوتراپی برای بازگرداندن حرکت، قدرت و کنترل اندام انجام می شود.

• معمولاً بیماران حدود 3 ماه پس از اولین حمله ورزش را از سر می گیرند. علاوه بر این، استفاده از استنت اختیاری است.

2. درمان جراحی:

• در بیش از 30 درصد بیماران، اولین دررفتگی کشکک به مقدار زیادی افیوژن مفصل زانو مربوط می شود. در این مورد، انجام MRI برای تشخیص وجود شکستگی های استخوانی ضروری است. شایع ترین محل این شکستگی ها کشکک داخلی یا کندیل جانبی فمورال است و معمولاً در صورت وجود شکستگی های داخل مفصلی درمان جراحی توصیه می شود.

• در حین عمل، قطعات شکستگی استخوان استخوان با توجه به اندازه قطعات شکستگی و کیفیت غضروف برداشته یا ثابت می شوند. هنگامی که اندازه شکستگی استئوکندر ≥ 15 میلی متر باشد، فیکس کردن شکستگی به جای برداشتن در نظر گرفته می شود. این تثبیت به روش باز با استفاده از پیچ های فلزی، پین های قابل جذب زیستی یا بخیه انجام می شود.

• در درمان شکستگی ها، روند تثبیت جراحی همزمان کشکک با ترمیم داخلی یا بازسازی MPFL حاصل می شود. اگر از پیچ‌های فلزی برای تثبیت شکستگی استفاده شود، ممکن است در آینده با سایر روش‌های جراحی حذف شوند.

• دو مکتب فکری در مورد بهترین روش تثبیت کشکک وجود دارد. روش اول انجام بازسازی MPFL ایزوله است. MPFL عامل محدود کننده اصلی سابلوکساسیون جانبی کشکک است، بنابراین بازسازی آن پایداری لازم را برای کشکک ایجاد می کند. بازسازی MPFL معمولاً توسط اتوگرافت تاندون چهارسر ران، اتوگرافت تاندون همسترینگ یا آلوگرافت انجام می شود. میزان موفقیت بازسازی MPFL ایزوله برای بازگرداندن ثبات کشکک بیش از 95 درصد است که ربطی به انتخاب پیوند ندارد. شایع ترین عوارض بازسازی MPFL سفتی مفصل زانو، شکستگی کشکک و بی ثباتی مکرر کشکک است.

• روش دوم عوامل خطر ناپایداری کشکک و بازسازی MPFL را حل می کند. در این روش عوامل خطر آناتومیکی ناپایداری کشکک بر روی فیلم اشعه ایکس و CT/MRI از جمله دیسپلازی تروکلئر، افزایش ارتفاع کشکک و فاصله TT-TG تعیین می شود. پس از تعیین، برخی یا همه عوامل خطر با جراحی اصلاح خواهند شد.

• دیسپلازی تروکلئار با تروکلئوپلاستی، که در آن شیار تروکلئر عمیق می شود، حل می شود (شکل 12A). تروکلئار پلاستی در ایالات متحده بسیار محبوب نیست زیرا شامل تهاجم به غضروف مفصلی است و از نظر تئوری خطر نکروز یا آرتریت ایسکمیک در آینده وجود دارد.

• ارتفاع کشکک یا افزایش ارتفاع کشکک توسط سل دیستال تیبیا حل می شود. به منظور افزایش فاصله TT-TG، توبرکل تیبیا میانی یا قدامی انجام می شود (شکل 12B). عوارض استئوتومی توبروزیته تیبیا شامل جوش نخوردن، درد سخت افزاری، از دست دادن کاهش توبروزیته و شکستگی است.

• برای کشش جانبی شبکیه، رهاسازی جانبی شبکیه انجام می شود که افزایش شیب کشکک را نشان می دهد. از عوارض انتشار جانبی می توان به تورم مداوم و ناپایداری داخلی کشکک اشاره کرد.

• در بیمارانی که استخوان‌های نابالغ دارند، برخی از عمل‌ها منع مصرف دارند یا به دلیل اپی‌فیز اصلاح می‌شوند.

• نقطه اتصال فمورال MFPL درست زیر اپی فیز دیستال فمور قرار دارد. بنابراین، بازسازی MPFL بیماران با استخوان‌های نابالغ باید تحت هدایت دقیق فلوروسکوپی انجام شود تا از حفاری ایمن تونل فمور اطمینان حاصل شود.

• آسیب دیستال فمور می تواند منجر به تغییر شکل شود که ممکن است نیاز به اصلاح جراحی داشته باشد یا نباشد. به طور مشابه، آسیب بیرون زدگی تیبیا پروگزیمال می تواند منجر به تغییر شکل، به ویژه در زانو داخلی شود. بنابراین استئوتومی توبروزیته تیبیا برای بیماران با بیرون زدگی پروگزیمال تیبیا باز ممنوع است.

• برعکس، تاندون کشکک می تواند به طور کامل یا تا حدی به سمت داخلی جابجا شود. هنگامی که نیمه بیرونی تاندون کشکک به سمت داخلی منتقل می شود، این عمل جراحی Roux-Goldthwait نامیده می شود (شکل 12C).

• تمام بیماران تحت عمل جراحی باید از نظر بی ثباتی کشکک در آرایش اندام های کرونر و اندام های چرخان بررسی شوند. افزایش والگوس جنسی، آنتورژن بیش از حد فمورال و افزایش پیچ خوردگی تیبیا خارجی از عوامل خطر ناپایداری کشکک هستند.

• برای بیمارانی که استخوان‌های نابالغ دارند، هنگام مواجهه با ژنو والگوس باید رشد را در نظر گرفت. پیچ های اپی فیزیال یا صفحات باند کششی می توانند برای اصلاح تدریجی، سمت داخلی انتهای دیستال اپی فمور را بپوشانند. استئوتومی برای اصلاح ناهنجاری های کرونری یا چرخشی بیماران با استخوان های بالغ مورد نیاز است. اندیکاسیون اصلاح ژنو والگوس بیش از 10 درجه است و نشان اصلاحی دررفتگی چرخشی بیش از 20 درجه است.

• کودکان (کمتر از 10 سال) با الگوهای پیچیده بی ثباتی کشکک مواجه می شوند که شامل دررفتگی ثابت یا معمولی کشکک می شود. سندرم های متعددی مانند سندرم داون، سندرم کشکک ناخن، سندرم کابوکی و سندرم روبینشتاین طیبی از بی ثباتی کشکک تشکیل شده اند.

• توجه به این نکته مهم است که بازسازی مجزای MPFL برای حل این الگوهای پیچیده کافی نیست، زیرا آسیب شناسی اولیه به صورت جانبی قرار می گیرد و گاهی اوقات مکانیسم عضله چهار سر ران کوتاه می شود که برای حل این مشکلات نیاز به رهاسازی جانبی گسترده و پلاستی عضله چهار سر ران دارد.

• در پلاستیک چهار سر ران، مکانیسم عضله چهار سر ران تغییر جهت داده و/یا طولانی می شود. در صورت غفلت یا درمان دیرهنگام، این الگوهای ناپایدار پیچیده ممکن است بعداً در زندگی با آنها مواجه شوند.

چگونه ایمپلنت ارتوپدی و ابزار ارتوپدی بخریم؟

برای CZMEDITECH ، ما یک خط تولید بسیار کامل از ایمپلنت های جراحی ارتوپدی و ابزار مربوطه، محصولاتی از جمله ایمپلنت ستون فقرات, ناخن های داخل مدولری, صفحه تروما, صفحه قفل, جمجمه - فک و صورت, پروتز, ابزار قدرت, فیکساتورهای خارجی, آرتروسکوپی, مراقبت های دامپزشکی و مجموعه ابزار حمایتی آنها.

علاوه بر این، ما متعهد به توسعه مداوم محصولات جدید و گسترش خطوط تولید هستیم تا نیازهای جراحی پزشکان و بیماران بیشتری را برآورده کنیم و همچنین شرکت خود را در کل صنعت جهانی ایمپلنت‌ها و ابزار ارتوپدی رقابتی‌تر کنیم.

ما به سراسر جهان صادر می کنیم، بنابراین شما می توانید برای دریافت قیمت رایگان از طریق آدرس ایمیل song@orthopedic-china.com با ما تماس بگیرید ، یا برای پاسخ سریع در واتس اپ پیام ارسال کنید +86- 18112515727 .

اگر می خواهید اطلاعات بیشتری بدانید، کلیک کنید CZMEDITECH برای یافتن جزئیات بیشتر.