Czy wiesz to? Czynniki ryzyka i leczenie niestabilności stawu rzepkowo-udowego u dzieci

Niestabilność rzepkowo-udowa (PFI) obejmuje szereg chorób, od łagodnego złego samopoczucia po oczywiste zwichnięcie rzepki (LPD). LPD występuje stosunkowo często – 50 przypadków na 100 000 dzieci. Pierwsze zwichnięcie następuje zwykle pomiędzy 15. a 19. rokiem życia. LPD jest chorobą wyniszczającą, a odsetek zwichnięć po leczeniu zachowawczym lub fizjoterapii sięga aż 70%. Rekonstrukcja więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego jest najczęściej stosowaną metodą leczenia operacyjnego. Jednak aż u 16% pacjentów występują powikłania, w tym ponowne zwichnięcie. Ponadto jedna czwarta pacjentów wymaga kontrolnej operacji drugiego stawu kolanowego, który nie jest leczony chirurgicznie. Długoterminowe ryzyko postępującego uszkodzenia chrząstki i choroby zwyrodnieniowej stawów po LPD jest 6 razy wyższe niż po początkowym zwichnięciu, co sprawia, że ​​wielu młodych pacjentów w wieku 30 i 40 lat jest narażonych na ryzyko choroby zwyrodnieniowej stawów. Brak wszechstronnego zrozumienia PFI jest jedną z głównych przeszkód w przywróceniu prawidłowej konsystencji stawu rzepkowo-udowego.

CZYNNIK RYZYKA

Czynniki ryzyka PFI można podzielić na dwie kategorie: nieprawidłowości anatomiczne i nieprawidłowości w ułożeniu. Dysplazja bloczkowa kości udowej jest najważniejszą nieprawidłowością anatomiczną, a nieprawidłowości w ułożeniu obejmują uniesienie rzepki, rolowanie rzepki i podwichnięcie. Zniekształcenie rzepkowo-udowe spowodowane jest zmianami biomechanicznymi wywołanymi uszkodzeniem stabilizatora przyśrodkowego, zwiększeniem kąta Q, przodopochyleniem kości udowej i lateralizacją przyczepu ścięgna rzepki. Czynniki ryzyka PFI podsumowano na rycinie 1.

• dysplazja bloczka kości udowej

• kąt nachylenia koła poprzecznego

• asymetria fasetowa koła pasowego

• głębokość koła pasowego

• nieprawidłowe ustawienie

• wysoka rzepka

• zwiększyła się odległość od kości piszczelowej do rowka bloczkowego (tt-tg).

• zwiększyć kąt q

• przodopochylenie kości udowej

  
  

CHARAKTERYSTYKA BADANIA OBRAZOWEGO

Wyniki MRI PFI różnią się w zależności od ciężkości i przewlekłego charakteru choroby. Łagodne przypadki PFI mogą charakteryzować się dyskinezą rzepki, która charakteryzuje się obrzękiem górnej i bocznej strony poduszki tłuszczowej Hoffa (znanym również jako wpływ tłuszczu rzepkowo-udowego). Wpływ tkanki tłuszczowej rzepkowo-udowej jest ściśle powiązany z innymi czynnikami ryzyka PFI, w tym dysplazją kłykcia kości udowej, wysokością rzepki, zwiększoną odległością TT-TG, bocznym pochyleniem rzepki i podwichnięciem. Długotrwała dyskineza rzepki prowadzi do uszkodzenia chrząstki i wczesnego zwyrodnienia bocznego stawu rzepkowo-udowego.

Ostre zwichnięcie rzepki (APLD) jest najpoważniejszą postacią PFI. Na zdjęciu rentgenowskim widoczne są ostre urazy, do których może należeć wysięk stawowy, sporadyczne stężenie lipidów w artropatii tłuszczowej, złamanie kostno-chrzęstne rzepki przyśrodkowej, boczne przechylenie/podwichnięcie rzepki (ryc. 8A) oraz objaw głębokiej bruzdy bocznej spowodowany urazem uderzeniowym chrząstki kłykciowej bocznej kości udowej. Specyficzne objawy ostrej LPD w badaniu MRI obejmują uszkodzenie stabilizatora przyśrodkowego (obserwowane u 96%), boczne przechylenie lub podwichnięcie rzepki, uszkodzenie chrząstki kostnej i wysięk w stawie (ryc. 2B, C). W większości przypadków rzepka przywraca się samoistnie po pierwszym zwichnięciu.

Do 70% pacjentów doświadczy nawracających zwichnięć i może wystąpić przewlekłe nawracające zwichnięcie. W tym przypadku rezonans magnetyczny może wykazać przewlekłe rozdarcie stabilizatora przyśrodkowego, deformację rzepki przyśrodkowej, kostnienie rzepki przyśrodkowej, wpływ tkanki tłuszczowej rzepkowo-udowej, uszkodzenie chrząstki i zwyrodnienie bocznego stawu rzepkowo-udowego (ryc. 3).

ZABIEGI

1. Leczenie niechirurgiczne:

• Większość ostrych zwichnięć rzepki ma charakter przejściowy i ustąpi samoistnie. Czasami pacjenci, członkowie rodziny, przyjaciele, trenerzy lub trenerzy ręcznie resetują rzepkę na miejscu. Jeżeli pacjent trafi na oddział ratunkowy z powodu zwichnięcia rzepki, zostanie mu podana świadoma sedacja. Zamknięte nastawienie rzepki uzyskuje się poprzez stopniowe rozciąganie nóg. Po zresetowaniu sprawdź klinicznie staw kolanowy pod kątem innych obrażeń.

• Standardowym leczeniem pierwszego zwichnięcia rzepki jest leczenie niechirurgiczne, a krótkotrwałe (2-4 tygodnie) unieruchomienie rzepką lub stabilizatorem stawu kolanowego może kontrolować ból i początkowe gojenie tkanek po ostrym ataku. W tym okresie kule mogą przenosić ciężar. Następnie do ćwiczeń wykorzystuje się wsporniki stabilizujące rzepkę oraz przeprowadza się fizjoterapię w celu przywrócenia ruchu, siły i kontroli kończyn.

• Pacjenci zwykle wznawiają ćwiczenia po około 3 miesiącach od pierwszego ataku. Poza tym noszenie stentu jest opcjonalne.

2. Leczenie chirurgiczne:

• U ponad 30% pacjentów pierwsze zwichnięcie rzepki wiąże się z dużą ilością wysięku w stawie kolanowym. W takim przypadku konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego w celu stwierdzenia, czy występują złamania chrzęstno-kostne. Najczęstszą lokalizacją tych złamań jest rzepka przyśrodkowa lub kłykieć boczny kości udowej, a w przypadku złamań śródstawowych zwykle zaleca się leczenie chirurgiczne.

• Podczas operacji fragmenty złamań kostno-chrzęstnych są usuwane lub mocowane w zależności od wielkości odłamów i jakości chrząstki. Jeżeli wielkość złamania kostno-chrzęstnego wynosi ≥ 15 mm, zamiast wycięcia rozważa się zespolenie złamania. Mocowanie to wykonuje się metodą otwartą przy użyciu metalowych śrub, biowchłanialnych szpilek lub szwów.

• W leczeniu złamań trend jednoczesnej chirurgicznej stabilizacji rzepki osiąga się poprzez naprawę przyśrodkową lub rekonstrukcję MPFL. Jeśli do zespolenia złamania stosowane są metalowe śruby, w przyszłości może zaistnieć konieczność ich usunięcia podczas innych zabiegów chirurgicznych.

• Istnieją dwie szkoły myślenia na temat najlepszej metody stabilizacji rzepki. Pierwsza metoda polega na wykonaniu izolowanej rekonstrukcji MPFL. MPFL jest głównym czynnikiem ograniczającym boczne podwichnięcie rzepki, dlatego jego odbudowa zapewni rzepce niezbędną stabilność. Rekonstrukcję MPFL wykonuje się zwykle za pomocą autoprzeszczepu ścięgna mięśnia czworogłowego uda, autoprzeszczepu ścięgna podkolanowego lub alloprzeszczepu. Skuteczność izolowanej rekonstrukcji MPFL w celu przywrócenia stabilności rzepki wynosi ponad 95%, co nie ma nic wspólnego z wyborem przeszczepu. Najczęstszymi powikłaniami rekonstrukcji MPFL są sztywność stawu kolanowego, złamanie rzepki i nawracająca niestabilność rzepki.

• Druga metoda eliminuje czynniki ryzyka niestabilności rzepki i rekonstrukcji MPFL. W tej metodzie na podstawie zdjęcia rentgenowskiego i tomografii komputerowej/MRI określa się anatomiczne czynniki ryzyka niestabilności rzepki, obejmujące dysplazję bloczkową, zwiększoną wysokość rzepki oraz odległość TT-TG. Po ustaleniu niektóre lub wszystkie czynniki ryzyka zostaną skorygowane chirurgicznie.

• Dysplazja bloczka leczona jest trochleoplastyką, polegającą na pogłębieniu bruzdy bloczkowej (ryc. 12A). Plastyka bloczkowa nie jest zbyt popularna w Stanach Zjednoczonych, ponieważ wiąże się z naciekaniem chrząstki stawowej i teoretycznie wiąże się z ryzykiem wystąpienia w przyszłości martwicy niedokrwiennej lub zapalenia stawów.

• Wysokość rzepki lub zwiększenie wysokości rzepki rozwiązuje się za pomocą guzka dystalnego kości piszczelowej. W celu zwiększenia odległości TT-TG wykonuje się guzek kości piszczelowej przyśrodkowej lub przednio-przyśrodkowej (ryc. 12B). Powikłania osteotomii guzowatości kości piszczelowej obejmują brak zrostu, ból sprzętu, utratę redukcji guzowatości i złamania.

• W celu napięcia bocznego siatkówki wykonuje się boczne rozluźnienie siatkówki, które pokazuje zwiększenie pochylenia rzepki. Powikłania bocznego uwolnienia obejmują utrzymujący się obrzęk i jatrogenną niestabilność przyśrodkową rzepki.

• U pacjentów z niedojrzałymi kośćmi niektóre operacje są przeciwwskazane lub modyfikowane ze względu na nasadę kości.

• Punkt przyczepu kości udowej MFPL znajduje się tuż poniżej nasady dalszej części kości udowej. Dlatego rekonstrukcję MPFL u pacjentów z niedojrzałymi kośćmi należy przeprowadzać pod ścisłym nadzorem fluoroskopii, aby zapewnić bezpieczne nawiercenie tunelu kości udowej.

• Uszkodzenie dystalnej części kości udowej może prowadzić do deformacji, która może wymagać korekcji chirurgicznej lub nie. Podobnie uraz bliższego występu kości piszczelowej może prowadzić do deformacji, szczególnie w środkowym kolanie. Dlatego też osteotomia guzowatości kości piszczelowej jest zabroniona u pacjentów z otwartym proksymalnym występem kości piszczelowej.

• Przeciwnie, ścięgno rzepki może zostać całkowicie lub częściowo przemieszczone przyśrodkowo. Kiedy zewnętrzna połowa ścięgna rzepki zostanie przeniesiona na stronę przyśrodkową, operację tę nazywa się operacją Roux-Goldthwaita (ryc. 12C).

• U wszystkich pacjentów poddawanych zabiegowi chirurgicznemu należy ocenić niestabilność rzepki w układzie kończyn wieńcowych i kończyn rotacyjnych. Zwiększona koślawość kolan, nadmierne przodopochylenie kości udowej i zwiększony skręt zewnętrzny kości piszczelowej są czynnikami ryzyka niestabilności rzepki.

• W przypadku pacjentów z niedojrzałymi kośćmi w przypadku koślawości genu należy rozważyć kierowanie wzrostem. Śruby nasadowe lub płytki opasek napinających mogą obejmować środkową stronę dystalnego końca nasady kości udowej w celu stopniowej korekcji. Osteotomia jest konieczna w celu skorygowania pacjentów z dojrzałymi kośćmi pod kątem deformacji wieńcowej lub rotacyjnej. Wskazanie korekcyjne koślawości kolan wynosi > 10 stopni, a wskazanie korekcyjne zwichnięcia rotacyjnego przekracza 20 stopni.

• Dzieci (< 10 lat) będą miały do ​​czynienia ze złożonymi wzorcami niestabilności rzepki, które obejmują utrwalone lub nawykowe zwichnięcie rzepki. Na niestabilność rzepki składa się kilka zespołów, takich jak zespół Downa, zespół paznokciowo-rzepkowy, zespół Kabuki i zespół Rubinsteina Taybiego.

• Należy zdać sobie sprawę, że izolowana rekonstrukcja MPFL nie wystarczy do rozwiązania tych skomplikowanych wzorców, ponieważ pierwotna patologia jest zlokalizowana bocznie i czasami mechanizm mięśnia czworogłowego uda jest skrócony, co wymaga szerokiego rozluźnienia bocznego i plastyki mięśnia czworogłowego uda, aby rozwiązać te problemy.

• W plastyce mięśnia czworogłowego uda mechanizm mięśnia czworogłowego uda jest przeorientowany i/lub wydłużony. W przypadku zaniedbania lub późnego leczenia te skomplikowane, niestabilne wzorce mogą ujawnić się w późniejszym życiu.

Jak kupić implanty ortopedyczne i instrumenty ortopedyczne?

Dla CZMEDITECH , posiadamy bardzo kompletną linię produktów implantów chirurgii ortopedycznej i odpowiednich instrumentów, w tym produktów implanty kręgosłupa, gwoździe śródszpikowe, płyta urazowa, płyta blokująca, czaszkowo-szczękowo-twarzowy, proteza, elektronarzędzia, stabilizatory zewnętrzne, artroskopia, opieki weterynaryjnej i towarzyszących im zestawów narzędzi.

Ponadto angażujemy się w ciągły rozwój nowych produktów i poszerzanie linii produktów, aby sprostać potrzebom chirurgicznym większej liczby lekarzy i pacjentów, a także zwiększyć konkurencyjność naszej firmy w całej światowej branży implantów i instrumentów ortopedycznych.

Eksportujemy na cały świat, więc Ty możesz skontaktuj się z nami pod adresem e-mail song@orthopedic-china.com, aby uzyskać bezpłatną wycenę lub wyślij wiadomość na WhatsApp, aby uzyskać szybką odpowiedź + 18112515727 .

Jeśli chcesz poznać więcej informacji, kliknij CZMEDITECH , aby poznać więcej szczegółów.