Вы гэта ведаеце? Фактары рызыкі і лячэнне нестабільнасці надколенника-сцегнавога сустава ў дзяцей

Пателлофеморальная нестабільнасць (PFI) уключае шэраг захворванняў, пачынаючы ад лёгкага нядужання і заканчваючы відавочным вывіхам надколенника (LPD). ЛПД сустракаецца адносна часта: 50 выпадкаў на кожныя 100 000 дзяцей. Першы вывіх звычайна адбываецца ва ўзросце ад 15 да 19 гадоў. ЛПД з'яўляецца знясільваючым захворваннем, і частата вывіхаў пасля кансерватыўнага лячэння або фізіятэрапіі дасягае 70%. Рэканструкцыя медыяльнай пателлофеморальной звязкі з'яўляецца найбольш шырока выкарыстоўваным хірургічным метадам лячэння. Аднак нават у 16% хворых узнікаюць ўскладненні, у тым ліку паўторны вывіх. Акрамя таго, чвэрць пацыентаў мае патрэбу ў наступнай аперацыі на іншым каленным суставе, які не лечыцца хірургічным шляхам. Доўгатэрміновы рызыка прагрэсавальнага пашкоджання храстка і ОА пасля ЛПД у 6 разоў вышэйшы, чым пасля першапачатковага вывіху, з-за чаго многія маладыя пацыенты сутыкаюцца з рызыкай ОА ва ўзросце 30-40 гадоў. Адсутнасць поўнага разумення PFI з'яўляецца адной з галоўных перашкод для аднаўлення кансістэнцыі нармальнага пателлофеморального сустава.

ФАКТАР РЫЗЫКІ

Фактары рызыкі PFI можна падзяліць на дзве катэгорыі: анатамічныя анамаліі і анамаліі выраўноўвання. Трохлеарная дісплазію сцегнавой косткі з'яўляецца найбольш важнай анатамічнай анамаліяй, і анамалія выраўноўвання ўключае ў сябе ўзняцце надколенника, валок надколенника і падвывіх. Пателлофеморальная дэфармацыя выклікана біямеханічнымі зменамі, выкліканымі пашкоджаннем медыяльнага стабілізатара, павелічэннем кута Q, адваротам сцегнавой косткі і латэралізацыяй ўстаўкі сухажыллі надколенника. Фактары рызыкі PFI абагульнены на малюнку 1.

• дісплазію трохлеі сцегнавой косткі

• кут нахілу папярочнага шківа

• фасеткавая асіметрыя шківа

• глыбіня шківа

• ненармальнае выраўноўванне

• высокая надколенник

• адлегласць ад галёнкі да трохлеарнай баразёнкі (tt-tg) павялічана

• павялічыць q кут

• сцегнавая костка антеверсия

  
  

ХАРАКТАРЫСТЫКА візуалізацыйнага даследавання

Вынікі МРТ PFI адрозніваюцца ў залежнасці ад цяжару і хранічнага характару захворвання. Лёгкія выпадкі PFI могуць характарызавацца дыскінезіяй надколенника, якая характарызуецца ацёкам верхняй і бакавых бакоў тлушчавай абалонкі Хоффа (таксама вядомай як удар надколенника-сцегнавой абалоніны). Уздзеянне тлушчавай тканіны надколенника цесна звязана з іншымі фактарамі рызыкі PFI, уключаючы дісплазію мыщелка сцегнавой косткі, вышыню надколенника, павелічэнне адлегласці TT-TG, бакавы нахіл надколенника і падвывіх. Працяглая дыскінезія надколенника прыводзіць да пашкоджання храстка і ранняй дэгенерацыі латерального пателлофеморального сустава.

Востры вывіх каленнай чашачкі (ВПЗ) з'яўляецца найбольш сур'ёзнай формай ПФН. Рэнтгенаўскі звычайны фільм паказвае выяўленне вострых пашкоджанняў, якія могуць уключаць выпат сустава, выпадковы ўзровень ліпідаў тлушчавай артрапатыі, пералом медыяльнай касцяной косткі надколенника, латэральны нахіл/падвывіх надколенника (малюнак 8A) і прыкметы глыбокай латэральнай баразны, выкліканыя пашкоджаннем латерального мыщелкового храстка сцегнавой косткі. Спецыфічныя МРТ-праявы вострага ЛПД ўключаюць пашкоджанне медыяльнага стабілізатара (выяўляецца ў 96%), бакавы нахіл або падвывіх надколенника, касцёва-хрящевой пашкоджанне і сустаўны выпат (малюнак 2B, C). У большасці выпадкаў надколенник самаадвольна ўстаўляецца пасля першага вывіху.

Да 70% пацыентаў будуць адчуваць паўторны вывіх, і можа ўзнікнуць хранічны рэцыдывавальны вывіх. У гэтым выпадку МРТ можа паказаць хранічны разрыў медыяльнага стабілізатара, медыяльную дэфармацыю надколенника, акасцяненне медыяльнай надколенника, надколенник-сцегнавы тлушч, пашкоджанне храстка і дэгенерацыю латерального пателлофеморального сустава (малюнак 3).

МЕТАДЫ ЛЯЧЭННЯ

1. Нехірургічнае лячэнне:

• Большасць вострых вывіхаў надколенника мінучыя і спантанна аднаўляюцца. Часам пацыенты, члены сям'і, сябры, трэнеры або трэнеры ўручную аднаўляюць накаленнік на месцы. Калі пацыент звяртаецца ў аддзяленне неадкладнай дапамогі з-за вывіху надколенника, яму будзе дадзена седацыя пры свядомасці. Закрытае звядзенне надколенника дасягаецца паступовым выцягваннем ног. Пасля скіду клінічна праверце каленны сустаў на наяўнасць іншых пашкоджанняў.

• Стандартным метадам лячэння першага вывіху надколенника з'яўляецца нехірургічнае лячэнне, і кароткатэрміновая (2-4 тыдні) фіксацыя ў шыне або фіксатары каленнага сустава можа кантраляваць боль і пачатковае гаенне тканін пасля вострага прыступу. У гэты перыяд для вытрымкі цяжару дазваляецца выкарыстоўваць мыліцы. Пасля гэтага для заняткаў выкарыстоўваюцца дужкі, якія стабілізуюць надколеннік, і праводзіцца фізіятэрапія для аднаўлення рухаў, сілы і кантролю над канечнасцямі.

• Пацыенты звычайна аднаўляюць практыкаванні прыкладна праз 3 месяцы пасля першага прыступу. Акрамя таго, нашэнне стэнты неабавязкова.

2. Хірургічнае лячэнне:

• У больш чым 30% пацыентаў першы вывіх надколенника звязаны з вялікай колькасцю выпату ў каленным суставе. У гэтым выпадку неабходна правесці МРТ, каб выявіць, ці няма касцёва-хрящевых пераломаў. Найбольш частым размяшчэннем гэтых пераломаў з'яўляецца медыяльны надколенник або латеральный мыщелок сцегнавой косткі, і хірургічнае лячэнне звычайна рэкамендуецца пры наяўнасці внутрісуставные пераломаў.

• Падчас аперацыі касцёва-хрящевой пералом выдаляюць або фіксуюць у залежнасці ад памеру пералому і якасці храстка. Калі памер касцёва-хрящевой пералому ≥ 15 мм, разглядаецца фіксацыя пералому замест эксцизии. Такая фіксацыя праводзіцца адкрытым метадам з дапамогай металічных шруб, биорассасывающихся шпілек або нітак.

• Пры лячэнні пераломаў тэндэнцыя адначасовай хірургічнай стабілізацыі надколенника дасягаецца медыяльнай аднаўленнем або рэканструкцыяй MPFL. Калі для фіксацыі пералому выкарыстоўваюцца металічныя шрубы, магчыма, у будучыні іх прыйдзецца выдаліць з дапамогай іншай хірургічнай працэдуры.

• Ёсць дзве школы меркаванняў аб найлепшым метадзе стабілізацыі надколенника. Першы спосаб заключаецца ў выкананні ізаляванай рэканструкцыі MPFL. MPFL з'яўляецца асноўным стрымліваючым фактарам бакавога падвывіху надколенника, таму яго рэканструкцыя забяспечыць неабходную стабільнасць надколенника. Рэканструкцыя MPFL звычайна праводзіцца з дапамогай аутотрансплантата сухажыллі чатырохгаловай мышцы, аутотрансплантата сухажыллі падкаленнага сухажыллі або аллотрансплантата. Паказчык поспеху ізаляванай рэканструкцыі MPFL для аднаўлення стабільнасці надколенника складае больш за 95%, што не мае нічога агульнага з выбарам трансплантанта. Найбольш частымі ўскладненнямі рэканструкцыі MPFL з'яўляюцца тугоподвіжносць каленнага сустава, пералом надколенника і перыядычная нестабільнасць надколенника.

• Другі метад вырашае фактары рызыкі нестабільнасці надколенника і рэканструкцыі MPFL. У гэтым метадзе анатамічныя фактары рызыкі нестабільнасці надколенника вызначаюцца на рэнтгенаўскім здымку і КТ/МРТ, уключаючы трохлеарную дісплазію, павелічэнне вышыні надколенника і адлегласць ТТ-ТГ. Пасля вызначэння некаторыя або ўсе фактары рызыкі будуць выпраўлены хірургічным умяшаннем.

• Трохлеарную дісплазію вырашаюць трохлеапластыкай, пры якой трохлеарную баразёнку паглыбляюць (малюнак 12А). Трохлеарная пластыка не вельмі папулярная ў Злучаных Штатах, таму што яна ўключае ў сябе ўварванне ў сустаўны храсток, і тэарэтычна існуе рызыка будучага ішэмічнага некрозу або артрыту.

• Вышыня надколенника або павелічэнне вышыні надколенника вырашаецца дыстальным грудком большеберцовой косткі. Для павелічэння адлегласці ТТ-ТГ выконваецца медыяльны або пярэдне-медыяльны грудок большеберцовой косткі (малюнак 12Б). Ўскладненні остеотомии бугорка большеберцовой косткі ўключаюць несращение, апаратную боль, страту рэдукцыі грудкаватасці і пералом.

• Для нацяжэння латеральной сятчаткі выконваецца бакавы рэліз сятчаткі, які паказвае павелічэнне нахілу надколенника. Ўскладненні бакавога вызвалення ўключаюць устойлівы ацёк і ятрогенной медыяльную нестабільнасць надколенника.

• У пацыентаў з няспелымі косткамі некаторыя аперацыі проціпаказаныя або мадыфікаваныя з-за эпіфіза.

• Кропка прымацавання сцегнавой косткі MFPL размешчана крыху ніжэй эпіфіза дыстальнага аддзела сцегнавой косткі. Такім чынам, рэканструкцыя MPFL пацыентаў з няспелымі касцямі павінна праводзіцца пад строгім кантролем флюараграфіі, каб забяспечыць бяспечнае прасвідраванне тунэля сцегнавой косткі.

• Пашкоджанне дыстальнага аддзела сцегнавой косткі можа прывесці да дэфармацыі, якая можа патрабаваць або не патрабаваць хірургічнай карэкцыі. Аналагічным чынам пашкоджанне праксімальнай пратрузіі большеберцовой косткі можа прывесці да дэфармацыі, асабліва ў медыяльным аддзеле калена. Такім чынам, остеотомия грудкаватасці большеберцовой косткі забароненая пацыентам з адкрытым праксімальным выпінанне большеберцовой косткі.

• Наадварот, сухажылле надколенника можа быць цалкам або часткова зрушана медыяльна. Калі вонкавая палова сухажыллі надколенника пераводзіцца на медыяльны бок, гэтая аперацыя называецца аперацыяй Ру-Голдвейта (малюнак 12C).

• Усіх пацыентаў, якім робяць аперацыю, варта абследаваць на наяўнасць нестабільнасці надколенника ў размяшчэнні каранарных і паваротных канечнасцяў. Фактарамі рызыкі нестабільнасці надколенника з'яўляюцца павышэнне гене вальгус, празмерная анверсія сцегнавой косткі і павелічэнне вонкавага скручвання большеберцовой косткі.

• Для пацыентаў з няспелымі касцямі пры вальгусном гене варта ўлічваць кіруючы рост. Эпіфізарныя шрубы або пласціны нацяжной сцяжкі могуць ахопліваць медыяльны бок дыстальнага канца эпіфіза сцегнавой косткі для паступовай карэкцыі. Остеотомия неабходная для карэкцыі каранарнай або ратацыйнай дэфармацыі ў пацыентаў са спелымі косткамі. Паказчык карэкцыі вальгусного роду складае > 10 градусаў, а паказчык карэкцыі ратацыйнага вывіху перавышае 20 градусаў.

• Дзеці (<10 гадоў) сутыкнуцца са складанымі мадэлямі нестабільнасці надколенника, якія ўключаюць фіксаваны або звычайны вывіх надколенника. Некалькі сіндромаў, такіх як сіндром Дауна, сіндром пазногця і надколенника, сіндром Кабукі і сіндром Рубінштэйна Тайбі, складаюцца з нестабільнасці надколенника.

• Важна разумець, што ізаляванай рэканструкцыі MPFL недастаткова для вырашэння гэтых складаных патэрнаў, таму што першасная паталогія размяшчаецца латэральна, і часам механізм чатырохгаловай мышцы сцягна скарочаны, што патрабуе шырокага бакавога вызвалення і пластыкі чатырохгаловай мышцы сцягна для вырашэння гэтых праблем.

• Пры пластыцы чатырохгаловай мышцы сцягна механізм чатырохгаловай мышцы сцягна пераарыентаваны і/або падоўжаны. У выпадку недагляду або позняга лячэння гэтыя складаныя няўстойлівыя схемы могуць выявіцца ў далейшым жыцці.

Як купіць артапедычныя імплантаты і артапедычныя інструменты？

Для CZMEDITECH , у нас ёсць вельмі поўная лінейка імплантатаў для артапедычнай хірургіі і адпаведных інструментаў, уключаючы прадукты імпланты пазваночніка, интрамедуллярные цвікі, траўматычная пласціна, стопорная пласціна, чэрапна-сківічна-тварнай, пратэз, электраінструменты, знешнія фіксатары, артроскопия, ветэрынарная дапамога і дапаможныя да яе камплекты інструментаў.

Акрамя таго, мы імкнемся пастаянна распрацоўваць новыя прадукты і пашыраць лінейкі прадуктаў, каб задаволіць хірургічныя патрэбы большай колькасці лекараў і пацыентаў, а таксама зрабіць нашу кампанію больш канкурэнтаздольнай ва ўсёй сусветнай індустрыі артапедычных імплантатаў і інструментаў.

Мы экспартуем па ўсім свеце, так што вы можаце звяжыцеся з намі па адрасе электроннай пошты song@orthopedic-china.com, каб атрымаць бясплатную прапанову, або адпраўце паведамленне ў WhatsApp для хуткага адказу + 18112515727 .

Калі хочаце даведацца больш інфармацыі, націсніце CZMEDITECH , каб знайсці больш падрабязную інфармацыю.