Ar tu tai žinai? Vaikų patellofemoralinio sąnario nestabilumo rizikos veiksniai ir gydymas

Girnelės šlaunikaulio nestabilumas (PFI) apima daugybę ligų, nuo lengvo negalavimo iki akivaizdaus girnelės išnirimo (LPD). LPD yra gana dažnas – 50 atvejų iš 100 000 vaikų. Pirmasis išnirimas dažniausiai įvyksta 15–19 metų amžiaus. LPD yra sekinanti liga, o dislokacijos dažnis po konservatyvaus gydymo ar fizinės terapijos siekia net 70 proc. Medialinio girnelės šlaunies raiščio rekonstrukcija yra plačiausiai taikomas chirurginis gydymas. Tačiau net 16% pacientų turi komplikacijų, įskaitant pakartotinį išnirimą. Be to, ketvirtadaliui pacientų reikia tolesnio kito kelio sąnario, kuris negydomas chirurginiu būdu, operacijos. Ilgalaikė progresuojančio kremzlės pažeidimo ir OA rizika po LPD yra 6 kartus didesnė nei po pradinio išnirimo, todėl daugelis jaunų pacientų susiduria su OA rizika 30–40 metų amžiaus. Visapusiško PFI supratimo trūkumas yra viena iš pagrindinių kliūčių atkurti normalaus girnelės šlaunies sąnario nuoseklumą.

RIZIKOS FAKTORIUS

PFI rizikos veiksnius galima suskirstyti į dvi kategorijas: anatominę anomalija ir išlyginimo anomalija. Šlaunikaulio trochlearinė displazija yra svarbiausia anatominė anomalija, o išlygiavimo anomalija apima girnelės pakilimą, girnelės pasislinkimą ir subluksaciją. Girnelės šlaunikaulio deformaciją sukelia biomechaniniai pakitimai, atsiradę dėl medialinio stabilizatoriaus pažeidimo, Q kampo padidėjimo, šlaunikaulio anteversijos ir girnelės sausgyslės įterpimo į šoną. PFI rizikos veiksniai apibendrinti 1 pav.

• šlaunikaulio trochėjos displazija

• skersinio skriemulio pasvirimo kampas

• skriemulio briaunų asimetrija

• skriemulio gylis

• nenormalus derinimas

• aukšta girnelė

• atstumas nuo blauzdikaulio iki trochlearinio griovelio (tt-tg) padidėjo

• padidinti q kampą

• šlaunikaulio anteversija

  
  

VAIZDO TYRIMO CHARAKTERISTIKA

PFI MRT rezultatai skiriasi priklausomai nuo ligos sunkumo ir lėtinio pobūdžio. Lengviems PFI atvejams gali būti būdinga girnelės diskinezija, kuriai būdinga Hoffa riebalų pagalvėlės viršutinės ir šoninės pusės edema (taip pat žinomas kaip girnelės ir šlaunies riebalų poveikis). Įtaka girnelės riebalams yra glaudžiai susijusi su kitais PFI rizikos veiksniais, įskaitant šlaunikaulio kondylio displaziją, girnelės aukštį, padidėjusį TT-TG atstumą, šoninį girnelės pasvirimą ir subluksaciją. Ilgai trunkanti girnelės diskinezija sukelia kremzlės pažeidimą ir ankstyvą šoninio girnelės šlaunies sąnario degeneraciją.

Ūminis girnelės išnirimas (APLD) yra rimčiausia PFI forma. Paprastoje rentgeno juostoje rodomi ūmūs sužalojimai, tarp kurių gali būti sąnario išsiliejimas, retkarčiais atsirandančios riebalinės artropatijos lipidų kiekis, vidurinės girnelės osteochondralinės dalies lūžis, girnelės šoninis pakreipimas / subluksacija (8A pav.) ir gilus šoninis griovelio požymis, atsiradęs dėl šoninės šlaunikaulio žievės kremzlės smūginės traumos. Specifinės ūminės LPD MRT apraiškos yra medialinio stabilizatoriaus pažeidimas (pastebėtas 96 %), šoninis girnelės pakreipimas arba subluksacija, osteochondralinis pažeidimas ir sąnario efuzija (2B, C pav.). Daugeliu atvejų girnelė spontaniškai atstatoma po pirmojo išnirimo.

Iki 70% pacientų pasikartos išnirimas, gali atsirasti lėtinis pasikartojantis išnirimas. Tokiu atveju MRT gali parodyti lėtinį medialinio stabilizatoriaus plyšimą, vidurinės girnelės deformaciją, vidurinės girnelės kaulėjimą, girnelės ir šlaunikaulio riebalų poveikį, kremzlės pažeidimą ir šoninio girnelės šlaunikaulio sąnario degeneraciją (3 pav.).

GYDYMAS

1. Nechirurginis gydymas:

• Dauguma ūminių girnelės išnirimų yra laikini ir savaime atsinaujins. Kartais pacientai, šeimos nariai, draugai, treneriai ar treneriai rankiniu būdu iš naujo nustato girnelę vietoje. Jei pacientas kreipiasi į skubios pagalbos skyrių dėl girnelės išnirimo, jam bus skiriama sąmoninga sedacija. Uždaras girnelės sumažinimas pasiekiamas palaipsniui ištiesiant kojas. Iš naujo nustatę, kliniškai patikrinkite kelio sąnarį, ar nėra kitų sužalojimų.

• Standartinis pirmojo girnelės išnirimo gydymas yra nechirurginis, o trumpalaikė (2-4 savaičių) fiksacija įtvaru ar kelio sąnario fiksatoriumi gali kontroliuoti skausmą ir pradinį audinių gijimą po ūminio priepuolio. Šiuo laikotarpiu ramentams leidžiama atlaikyti svorį. Po to užsiėmimams naudojami girnelę stabilizuojantys gembės, atliekama kineziterapija siekiant atkurti judesius, jėgą ir galūnių kontrolę.

• Paprastai pacientai atnaujina mankštą praėjus maždaug 3 mėnesiams po pirmojo priepuolio. Be to, stento nešiojimas yra neprivalomas.

2. Chirurginis gydymas:

• Daugiau nei 30% pacientų pirmasis girnelės išnirimas yra susijęs su dideliu kelio sąnario išsiliejimu. Tokiu atveju būtina atlikti MRT, siekiant nustatyti, ar nėra osteochondrinių lūžių. Dažniausia šių lūžių vieta yra vidurinė girnelės arba šoninė šlaunikaulio raumuo, o esant intraartikuliniams lūžiams dažniausiai rekomenduojamas chirurginis gydymas.

• Operacijos metu, atsižvelgiant į lūžio gabalų dydį ir kremzlės kokybę, pašalinami arba fiksuojami osteochondraliniai lūžių gabalai. Kai osteochondrinio lūžio dydis yra ≥ 15 mm, svarstoma lūžio fiksacija, o ne ekscizija. Ši fiksacija atliekama atviru metodu, naudojant metalinius varžtus, bioabsorbuojamus kaiščius ar siūlus.

• Gydant lūžius, vienu metu chirurginio girnelės stabilizavimo tendencija pasiekiama atliekant medialinį atstatymą arba MPFL rekonstrukciją. Jei lūžių fiksavimui naudojami metaliniai varžtai, ateityje juos gali tekti pašalinti kitomis chirurginėmis procedūromis.

• Yra dvi mąstymo mokyklos apie geriausią girnelės stabilizavimo metodą. Pirmasis būdas – atlikti izoliuotą MPFL rekonstrukciją. MPFL yra pagrindinis girnelės šoninio subluksacijos ribojimo veiksnys, todėl jo rekonstrukcija užtikrins reikiamą girnelės stabilumą. MPFL rekonstrukcija dažniausiai atliekama naudojant keturgalvio raumens sausgyslės autotransplantaciją, pakaušio sausgyslės autotransplantaciją arba alotransplantaciją. Izoliuotos MPFL rekonstrukcijos, siekiant atkurti girnelės stabilumą, sėkmės rodiklis viršija 95%, o tai neturi nieko bendra su transplantato pasirinkimu. Dažniausios MPFL rekonstrukcijos komplikacijos yra kelio sąnario sustingimas, girnelės lūžis ir pasikartojantis girnelės nestabilumas.

• Antrasis metodas išsprendžia girnelės nestabilumo rizikos veiksnius ir MPFL rekonstrukciją. Šiuo metodu rentgeno juostoje ir KT/MRT nustatomi girnelės nestabilumo anatominiai rizikos veiksniai, įskaitant trochlearinę displaziją, padidėjusį girnelės aukštį ir TT-TG atstumą. Nustačius, kai kurie arba visi rizikos veiksniai bus ištaisyti chirurginiu būdu.

• Trochlearinė displazija sprendžiama trochleoplastika, kurios metu pagilinamas trochlearinis griovelis (12A pav.). Trochlearinė plastika JAV nėra labai populiari, nes ji susijusi su sąnarių kremzlių invazija ir teoriškai yra išeminės nekrozės ar artrito pavojus.

• Girnelės aukštis arba girnelės aukščio padidėjimas sprendžiamas distaliniu blauzdikaulio gumburu. Siekiant padidinti TT-TG atstumą, atliekamas medialinis arba anteromedialinis blauzdikaulio gumburas (12B pav.). Blauzdikaulio gumbų osteotomijos komplikacijos yra nesusijungimas, aparatūros skausmas, gumbų sumažėjimas ir lūžiai.

• Šoninės tinklainės įtempimui atliekamas šoninis tinklainės atpalaidavimas, kuris parodo girnelės pasvirimo padidėjimą. Šoninio atsipalaidavimo komplikacijos yra nuolatinis girnelės patinimas ir jatrogeninis medialinis nestabilumas.

• Pacientams, kurių kaulai nesubrendę, kai kurios operacijos yra draudžiamos arba modifikuojamos dėl epifizės.

• MFPL šlaunikaulio tvirtinimo taškas yra tiesiai po distalinio šlaunikaulio epifize. Todėl pacientų, kurių kaulai nesubrendę, MPFL rekonstrukcija turėtų būti atliekama griežtai vadovaujant fluoroskopijai, kad būtų užtikrintas saugus šlaunikaulio tunelio gręžimas.

• Distalinis šlaunikaulio pažeidimas gali sukelti deformaciją, dėl kurios gali prireikti chirurginės korekcijos arba ne. Panašiai ir proksimalinio blauzdikaulio išsikišimo pažeidimas gali sukelti deformaciją, ypač medialiniame kelyje. Todėl pacientams, kuriems yra atviras proksimalinis blauzdikaulio išsikišimas, blauzdikaulio gumbų osteotomija draudžiama.

• Priešingai, girnelės sausgyslė gali būti visiškai arba iš dalies pasislinkusi į vidurį. Kai išorinė girnelės sausgyslės pusė perkeliama į medialinę pusę, ši operacija vadinama Roux-Goldthwait operacija (12C pav.).

• Visi pacientai, kuriems atliekama operacija, turi būti įvertinti dėl girnelės nestabilumo vainikinių galūnių ir besisukančių galūnių išsidėstymo. Padidėjęs genu valgus, pernelyg didelis šlaunikaulio anteversija ir padidėjęs išorinis blauzdikaulio sukimas yra girnelės nestabilumo rizikos veiksniai.

• Pacientams, kurių kaulai nesubrendę, sprendžiant genu valgus reikia atsižvelgti į augimo reguliavimą. Epifiziniai sraigtai arba įtempimo juostos plokštės gali apimti vidurinę šlaunikaulio epifizės distalinio galo pusę, kad būtų galima laipsniškai koreguoti. Osteotomija reikalinga pacientams, kurių kaulai subręsta dėl vainikinių ar rotacinių deformacijų. Korekcinė genu valgus indikacija yra > 10 laipsnių, o korekcinė rotacinio išnirimo indikacija viršija 20 laipsnių.

• Vaikai (< 10 metų) susidurs su sudėtingais girnelės nestabilumo modeliais, įskaitant fiksuotą ar įprastą girnelės išnirimą. Keletas sindromų, tokių kaip Dauno sindromas, nagų girnelės sindromas, Kabuki sindromas ir Rubinstein Taybi sindromas, susideda iš girnelės nestabilumo.

• Svarbu suvokti, kad izoliuotos MPFL rekonstrukcijos nepakanka šiems sudėtingiems dėsningumams išspręsti, nes pirminė patologija išsidėsčiusi šonuose, o kartais sutrumpėja keturgalvio šlaunies raumens mechanizmas, todėl šioms problemoms išspręsti reikalingas platus šoninis atpalaidavimas ir keturgalvio šlaunikaulio plastika.

• Atliekant keturgalvio šlaunikaulio plastiką, keturgalvio šlaunikaulio mechanizmas perorientuojamas ir (arba) pailgėja. Neatsargumo ar pavėluoto gydymo atveju šie sudėtingi nestabilūs modeliai gali atsirasti vėliau gyvenime.

Kaip nusipirkti ortopedinius implantus ir ortopedinius instrumentus?

Už CZMEDITECH , turime labai pilną ortopedinių chirurginių implantų ir atitinkamų instrumentų produktų liniją, įskaitant stuburo implantai, intrameduliniai nagai, traumos plokštelė, fiksavimo plokštė, kaukolės-žandikaulių, protezas, elektriniai įrankiai, išoriniai fiksatoriai, artroskopija, veterinarinė priežiūra ir jas pagalbiniai instrumentų rinkiniai.

Be to, esame įsipareigoję nuolat kurti naujus produktus ir plėsti produktų linijas, kad patenkintume daugiau gydytojų ir pacientų chirurginius poreikius, o taip pat kad mūsų įmonė taptų konkurencingesnė visoje pasaulinėje ortopedinių implantų ir instrumentų pramonėje.

Mes eksportuojame visame pasaulyje, todėl galite susisiekite su mumis el. pašto adresu song@orthopedic-china.com dėl nemokamos kainos arba atsiųskite žinutę WhatsApp, kad greitai atsakytumėte + 18112515727 .

Jei norite sužinoti daugiau informacijos, spustelėkite CZMEDITECH norėdami rasti daugiau informacijos.