veš to Dejavniki tveganja in zdravljenje nestabilnosti patelofemoralnega sklepa pri otrocih

Patelofemoralna nestabilnost (PFI) vključuje vrsto bolezni, od blage slabosti do očitne dislokacije pogačice (LPD). LPD je razmeroma pogost, s 50 primeri na vsakih 100.000 otrok. Prvi izpah se običajno pojavi med 15. in 19. letom. LPD je izčrpavajoča bolezen in stopnja dislokacij po konzervativnem zdravljenju ali fizikalni terapiji je kar 70 %. Rekonstrukcija medialnega patelofemoralnega ligamenta je najbolj razširjen kirurški poseg. Vendar pa ima kar 16 % bolnikov zaplete, tudi ponovni izpah. Poleg tega četrtina bolnikov potrebuje nadaljnjo operacijo na drugem kolenskem sklepu, ki se ne zdravi kirurško. Dolgoročno tveganje progresivne poškodbe hrustanca in osteoartritisa po LPD je 6-krat večje od tistega po začetni dislokaciji, zaradi česar se mnogi mladi bolniki soočajo s tveganjem osteoartritisa v svojih 30-ih in 40-ih letih. Pomanjkanje celovitega razumevanja PFI je ena glavnih ovir za ponovno vzpostavitev konsistence normalnega patelofemoralnega sklepa.

DEJAVNIK TVEGANJA

Dejavnike tveganja za PFI lahko razdelimo v dve kategoriji: anatomske nenormalnosti in nenormalnosti poravnave. Femoralna trohlearna displazija je najpomembnejša anatomska nenormalnost, nenormalnost poravnave pa vključuje dvig pogačice, zvijanje pogačice in subluksacijo. Patelofemoralno deformacijo povzročajo biomehanske spremembe, ki nastanejo zaradi poškodbe medialnega stabilizatorja, povečanja kota Q, anteverzije stegnenice in lateralizacije vstavitve tetive pogačice. Dejavniki tveganja PFI so povzeti na sliki 1.

• displazija femoralne trohleje

• kot nagiba prečnega škripca

• fasetna asimetrija škripca

• globina škripca

• nenormalna poravnava

• visoka pogačica

• razdalja od tibije do trohlearnega žleba (tt-tg) se je povečala

• povečajte kot q

• femoralna anteverzija

  
  

ZNAČILNOSTI SLIKOVNE PREISKAVE

Ugotovitve MRI PFI se razlikujejo glede na resnost in kronično naravo bolezni. Za blage primere PFI je lahko značilna diskinezija pogačice, za katero je značilen edem zgornje in stranske strani Hoffove maščobne blazinice (znan tudi kot udar patelofemoralne maščobe). Vpliv patelofemoralnega maščevja je tesno povezan z drugimi dejavniki tveganja za PFI, vključno z displazijo femoralnih kondilov, višino pogačice, povečano razdaljo TT-TG, lateralni nagib pogačice in subluksacijo. Dolgotrajna diskinezija pogačice vodi do poškodbe hrustanca in zgodnje degeneracije lateralnega patelofemoralnega sklepa.

Akutni izpah pogačice (APLD) je najresnejša oblika PFI. Pregledni rentgenski film prikazuje odkritje akutnih poškodb, ki lahko vključujejo sklepni izliv, občasno raven lipidov maščobne artropatije, osteohondralni zlom medialne pogačice, lateralni nagib/subluksacijo pogačice (slika 8A) in znak globokega lateralnega sulkusa, ki ga povzroči udarna poškodba lateralnega femoralnega kondilarnega hrustanca. Specifične manifestacije MRI akutnega LPD vključujejo poškodbo medialnega stabilizatorja (opaženo pri 96 %), lateralni nagib pogačice ali subluksacijo, osteohondralno poškodbo in sklepni izliv (slika 2B, C). V večini primerov se pogačica po prvem izpahu spontano ponastavi.

Do 70 % bolnikov bo imelo ponavljajoč se izpah in lahko pride do kroničnega ponavljajočega se izpaha. V tem primeru lahko MRI pokaže kronično raztrganje medialnega stabilizatorja, deformacijo medialne patele, osifikacijo medialne patele, vpliv patelarno-femoralne maščobe, poškodbo hrustanca in degeneracijo lateralnega patelofemoralnega sklepa (slika 3).

ZDRAVLJENJA

1. Nekirurško zdravljenje:

• Večina akutnih izpahov pogačice je prehodnih in se spontano ponastavijo. Včasih pacienti, družinski člani, prijatelji, trenerji ali trenerji ročno ponastavijo pogačico na kraju samem. Če gre bolnik na urgentni oddelek zaradi izpaha pogačice, mu bodo dali zavestno sedacijo. Zaprto zmanjšanje pogačice dosežemo s postopnim iztegovanjem nog. Po ponastavitvi klinično preverite kolenski sklep glede drugih poškodb.

• Standardno zdravljenje prvega izpaha pogačice je nekirurško, kratkotrajna (2-4 tedne) fiksacija v opornico ali fiksator kolenskega sklepa pa lahko nadzoruje bolečino in začetno celjenje tkiva po akutnem napadu. V tem obdobju lahko bergle prenesejo težo. Po tem se za dejavnosti uporabljajo nosilci za stabilizacijo pogačice, fizikalna terapija pa se izvaja za ponovno vzpostavitev gibanja, moči in nadzora okončin.

• Bolniki običajno nadaljujejo z vadbo približno 3 mesece po prvem napadu. Poleg tega je nošenje stenta neobvezno.

2. Kirurško zdravljenje:

• Pri več kot 30 % bolnikov je prvi izpah pogačice povezan z veliko količino izliva v kolenskem sklepu. V tem primeru je treba opraviti MRI, da ugotovimo, ali obstajajo osteohondralni zlomi. Najpogostejša lokacija teh zlomov je medialna patela ali lateralni femoralni kondil, pri intraartikularnih zlomih pa se običajno priporoča kirurško zdravljenje.

• Med operacijo odstranimo ali fiksiramo koščke osteohondralnega zloma glede na velikost zlomov in kakovost hrustanca. Kadar je velikost osteohondralnega zloma ≥ 15 mm, pride v poštev fiksacija zloma namesto ekscizije. Ta fiksacija se izvaja z odprto metodo z uporabo kovinskih vijakov, bioabsorbljivih zatičev ali šivov.

• Pri zdravljenju zlomov se trend sočasne kirurške stabilizacije pogačice doseže z medialno reparacijo ali rekonstrukcijo MPFL. Če se za fiksacijo zloma uporabljajo kovinski vijaki, jih bo v prihodnosti morda treba odstraniti z drugimi kirurškimi posegi.

• Obstajata dve šoli mišljenja o najboljši metodi stabilizacije pogačice. Prva metoda je izvedba izolirane rekonstrukcije MPFL. MPFL je glavni omejitveni dejavnik lateralne subluksacije pogačice, zato bo njena rekonstrukcija zagotovila potrebno stabilnost pogačice. Rekonstrukcija MPFL se običajno izvaja z avtotransplantatom tetive kvadricepsa, avtotransplantatom tetive stegenske mišice ali alotransplantatom. Stopnja uspešnosti izolirane rekonstrukcije MPFL za ponovno vzpostavitev stabilnosti pogačice je več kot 95 %, kar nima nobene zveze z izbiro presadka. Najpogostejši zapleti rekonstrukcije MPFL so okorelost kolenskega sklepa, zlom pogačice in ponavljajoča se nestabilnost pogačice.

• Druga metoda rešuje dejavnike tveganja za nestabilnost pogačice in rekonstrukcijo MPFL. Pri tej metodi se na rentgenskem filmu in CT/MRI določijo anatomski dejavniki tveganja za nestabilnost pogačice, vključno s trohlearno displazijo, povečano višino pogačice in razdaljo TT-TG. Ko bodo določeni, bodo nekateri ali vsi dejavniki tveganja popravljeni z operacijo.

• Trohlearno displazijo rešujemo s trohleoplastiko, pri kateri trohlearni žleb poglobimo (Slika 12A). Trohlearna plastika v Združenih državah ni zelo priljubljena, ker vključuje invazijo sklepnega hrustanca in teoretično obstaja tveganje za prihodnjo ishemično nekrozo ali artritis.

• Višino pogačice oziroma povečanje višine pogačice rešuje distalni tibialni tuberkel. Da bi povečali razdaljo TT-TG, naredimo medialni ali anteromedialni tibialni tuberkuloz (slika 12B). Zapleti osteotomije tuberoznosti tibije vključujejo nezaraščanje, bolečino v stroju, izgubo zmanjšanja tuberoznosti in zlom.

• Za napetost lateralne mrežnice se izvede lateralna retinalna sprostitev, ki pokaže povečanje nagiba pogačice. Zapleti lateralne sprostitve vključujejo vztrajno otekanje in iatrogeno medialno nestabilnost pogačice.

• Pri bolnikih z nezrelimi kostmi so nekatere operacije kontraindicirane ali spremenjene zaradi epifize.

• Femoralna pritrdilna točka MFPL se nahaja tik pod epifizo distalne stegnenice. Zato je treba rekonstrukcijo MPFL pri bolnikih z nezrelimi kostmi izvajati pod strogim vodstvom fluoroskopije, da se zagotovi varno vrtanje femoralnega tunela.

• Poškodba distalne stegnenice lahko povzroči deformacijo, ki lahko zahteva kirurško korekcijo ali pa tudi ne. Podobno lahko poškodba proksimalne tibialne protruzije povzroči deformacijo, zlasti v medialnem kolenu. Zato je osteotomija tibialne tuberoznosti prepovedana pri bolnikih z odprto proksimalno tibialno protruzijo.

• Nasprotno, tetiva pogačice je lahko popolnoma ali delno premaknjena medialno. Ko se zunanja polovica tetive pogačice prenese na medialno stran, se ta operacija imenuje Roux-Goldthwaitova operacija (slika 12C).

• Pri vseh bolnikih, ki so podvrženi operaciji, je treba oceniti nestabilnost pogačice v razporeditvi koronarnih okončin in rotacijskih okončin. Povečan genu valgus, čezmerna anteverzija stegnenice in povečana zunanja tibialna torzija so dejavniki tveganja za nestabilnost pogačice.

• Pri bolnikih z nezrelimi kostmi je treba pri genu valgusu upoštevati usmerjanje rasti. Epifizni vijaki ali plošče nateznega traku lahko za postopno korekcijo zajamejo medialno stran distalnega konca femoralne epifize. Osteotomija je potrebna za korekcijo koronarne ali rotacijske deformacije pri bolnikih z zrelimi kostmi. Korekcijska indikacija genu valgus je > 10 stopinj, korekcijska indikacija rotacijske dislokacije pa presega 20 stopinj.

• Otroci (< 10 let) se bodo srečali s kompleksnimi vzorci nestabilnosti pogačice, ki vključujejo fiksno ali običajno dislokacijo pogačice. Številni sindromi, kot so Downov sindrom, nohtno-patelarni sindrom, Kabukijev sindrom in Rubinstein Taybijev sindrom, so sestavljeni iz nestabilnosti pogačice.

• Pomembno se je zavedati, da izolirana rekonstrukcija MPFL ni dovolj za rešitev teh zapletenih vzorcev, saj je primarna patologija locirana lateralno, včasih pa je mehanizem kvadricepsa femorisa skrajšan, kar zahteva široko lateralno sprostitev in plastiko kvadricepsa femorisa za rešitev teh težav.

• Pri plastiki kvadricepsa femorisa se mehanizem kvadricepsa femorisa preusmeri in/ali podaljša. V primeru zanemarjanja ali poznega zdravljenja se lahko s temi zapletenimi nestabilnimi vzorci srečamo pozneje v življenju.

Kako kupiti ortopedske vsadke in ortopedske instrumente？

Za CZMEDITECH , imamo zelo popolno linijo izdelkov ortopedskih kirurških vsadkov in ustreznih instrumentov, vključno z izdelki vsadki za hrbtenico, intramedularni žeblji, travmatska plošča, zaklepno ploščo, kranialno-maksilofacijalni, protezo, električna orodja, zunanji fiksatorji, artroskopija, veterinarsko oskrbo in njihove podporne komplete instrumentov.

Poleg tega smo zavezani nenehnemu razvoju novih izdelkov in širjenju linij izdelkov, da bi izpolnili kirurške potrebe več zdravnikov in pacientov ter naredili naše podjetje bolj konkurenčno v celotni svetovni industriji ortopedskih vsadkov in instrumentov.

Izvažamo po vsem svetu, tako da lahko kontaktirajte nas na e-poštni naslov song@orthopedic-china.com za brezplačno ponudbo ali pošljite sporočilo na WhatsApp za hiter odgovor +86- 18112515727 .

Če želite izvedeti več informacij, kliknite CZMEDITECH za več podrobnosti.