Το ξέρεις αυτό; Παράγοντες κινδύνου και θεραπεία της αστάθειας της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης σε παιδιά

Η επιγονατιδομηριαία αστάθεια (PFI) περιλαμβάνει μια σειρά από ασθένειες, που κυμαίνονται από ήπια κακουχία έως εμφανές εξάρθρημα της επιγονατίδας (LPD). Η LPD είναι σχετικά συχνή, με 50 περιπτώσεις σε κάθε 100.000 παιδιά. Το πρώτο εξάρθρημα εμφανίζεται συνήθως μεταξύ 15 και 19 ετών. Η LPD είναι μια εξουθενωτική ασθένεια και το ποσοστό εξάρθρωσης μετά από συντηρητική θεραπεία ή φυσικοθεραπεία φτάνει το 70%. Η αποκατάσταση του έσω επιγονατιδομηριαίου συνδέσμου είναι η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη χειρουργική θεραπεία. Ωστόσο, έως και το 16% των ασθενών έχουν επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της επανεξάρθρωσης. Επιπλέον, το ένα τέταρτο των ασθενών χρειάζεται χειρουργική επέμβαση παρακολούθησης στην άλλη άρθρωση του γόνατος η οποία δεν αντιμετωπίζεται χειρουργικά. Ο μακροπρόθεσμος κίνδυνος προοδευτικού τραυματισμού του χόνδρου και οστεοαρθρίτιδας μετά από LPD είναι 6 φορές υψηλότερος από αυτόν μετά την αρχική εξάρθρωση, γεγονός που κάνει πολλούς νεαρούς ασθενείς να αντιμετωπίζουν κίνδυνο ΟΑ στα 30 και στα 40 τους. Η έλλειψη συνολικής κατανόησης του PFI είναι ένα από τα κύρια εμπόδια για την αποκατάσταση της συνοχής της φυσιολογικής επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Οι παράγοντες κινδύνου για PFI μπορούν να χωριστούν σε δύο κατηγορίες: ανατομική ανωμαλία και ανωμαλία ευθυγράμμισης. Η τροχηλιακή δυσπλασία του μηριαίου οστού είναι η πιο σημαντική ανατομική ανωμαλία και η ανωμαλία ευθυγράμμισης περιλαμβάνει ανύψωση της επιγονατίδας, κύλιση επιγονατίδας και υπεξάρθρημα. Η επιγονατιδομηριαία παραμόρφωση προκαλείται από εμβιομηχανικές αλλαγές που προκαλούνται από τραυματισμό του έσω σταθεροποιητή, αύξηση γωνίας Q, αντιστροφή του μηριαίου οστού και πλευρική εισαγωγή του επιγονατιδικού τένοντα. Οι παράγοντες κινδύνου του PFI συνοψίζονται στο Σχήμα 1.

• δυσπλασία μηριαίας τροχιλίας

• γωνία κλίσης της εγκάρσιας τροχαλίας

• ασυμμετρία όψεων της τροχαλίας

• βάθος τροχαλίας

• μη φυσιολογική ευθυγράμμιση

• υψηλή επιγονατίδα

• η απόσταση από την κνήμη έως την τροχιλιακή αύλακα (tt-tg) αυξήθηκε

• αύξηση της γωνίας q

• μηριαία αντιστροφή

  
  

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗ

Τα ευρήματα της MRI του PFI ποικίλλουν ανάλογα με τη σοβαρότητα και τη χρόνια φύση της νόσου. Οι ήπιες περιπτώσεις PFI μπορεί να χαρακτηρίζονται από επιγονατιδική δυσκινησία, η οποία χαρακτηρίζεται από οίδημα των άνω και πλευρικών πλευρών του λίπους Hoffa (γνωστό και ως πρόσκρουση επιγονατιδικού λίπους). Η πρόσκρουση του επιγονατιδικού λίπους σχετίζεται στενά με άλλους παράγοντες κινδύνου για PFI, συμπεριλαμβανομένης της δυσπλασίας του μηριαίου κονδύλου, του ύψους της επιγονατίδας, της αυξημένης απόστασης TT-TG, της πλάγιας κλίσης της επιγονατίδας και του υπεξαρθρήματος. Η μακροχρόνια επιγονατιδική δυσκινησία οδηγεί σε τραυματισμό του χόνδρου και πρώιμο εκφυλισμό της πλάγιας επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης.

Το οξύ εξάρθρημα της επιγονατίδας (APLD) είναι η πιο σοβαρή μορφή PFI. Το απλό φιλμ ακτίνων Χ δείχνει την ανακάλυψη οξέων τραυματισμών, οι οποίοι μπορεί να περιλαμβάνουν συλλογή άρθρωσης, περιστασιακά επίπεδα λιπιδίων λιπώδους αρθροπάθειας, κάταγμα έσω οστεοχόνδριης επιγονατίδας, πλάγια κλίση/υπεξάρθρημα της επιγονατίδας (Εικόνα 8Α) και εν τω βάθει πλευρικό σημείο αύλακας που προκαλείται από τραυματισμό πρόσκρουσης του πλευρικού μηριαίου κονδύλου. Οι ειδικές εκδηλώσεις μαγνητικής τομογραφίας της οξείας LPD περιλαμβάνουν τραυματισμό του μέσου σταθεροποιητή (εμφανίζεται στο 96%), πλάγια κλίση ή υπεξάρθρημα της επιγονατίδας, οστεοχόνδριος τραυματισμός και συλλογή άρθρωσης (Εικόνα 2Β, Γ). Στις περισσότερες περιπτώσεις, η επιγονατίδα επαναφέρεται αυθόρμητα μετά το πρώτο εξάρθρημα.

Έως και το 70% των ασθενών θα εμφανίσουν επαναλαμβανόμενο εξάρθρημα και μπορεί να εμφανιστεί χρόνιο επαναλαμβανόμενο εξάρθρημα. Σε αυτή την περίπτωση, η μαγνητική τομογραφία μπορεί να δείξει χρόνια ρήξη έσω σταθεροποιητή, παραμόρφωση της έσω επιγονατίδας, οστεοποίηση της έσω επιγονατίδας, πρόσκρουση επιγονατομηριαίου λίπους, τραυματισμό χόνδρου και εκφύλιση της πλάγιας επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης (Εικόνα 3).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

1. Μη χειρουργική θεραπεία:

• Τα περισσότερα οξεία εξαρθρήματα της επιγονατίδας είναι παροδικά και θα επαναρυθμιστούν αυθόρμητα. Μερικές φορές, ασθενείς, μέλη της οικογένειας, φίλοι, προπονητές ή εκπαιδευτές επαναφέρουν χειροκίνητα την επιγονατίδα επί τόπου. Εάν ο ασθενής μεταβεί στο τμήμα επειγόντων περιστατικών λόγω εξάρθρωσης της επιγονατίδας, θα του χορηγηθεί καταστολή για τις αισθήσεις του. Η κλειστή μείωση της επιγονατίδας επιτυγχάνεται με σταδιακά τέντωμα των ποδιών. Μετά την επαναφορά, ελέγξτε κλινικά την άρθρωση του γόνατος για άλλους τραυματισμούς.

• Η τυπική θεραπεία για το πρώτο εξάρθρημα της επιγονατίδας είναι η μη χειρουργική θεραπεία και η βραχυπρόθεσμη (2-4 εβδομάδες) στερέωση σε νάρθηκα ή σταθεροποιητή άρθρωσης γόνατος μπορεί να ελέγξει τον πόνο και την αρχική επούλωση των ιστών μετά από οξεία προσβολή. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, τα δεκανίκια επιτρέπεται να αντέχουν το βάρος. Μετά από αυτό, οι αγκύλες σταθεροποίησης της επιγονατίδας χρησιμοποιούνται για δραστηριότητες και πραγματοποιείται φυσικοθεραπεία για την αποκατάσταση της κίνησης, της δύναμης και του ελέγχου των άκρων.

• Οι ασθενείς συνήθως ξαναρχίζουν την άσκηση περίπου 3 μήνες μετά την πρώτη προσβολή. Εξάλλου, η χρήση stent είναι προαιρετική.

2. Χειρουργική θεραπεία:

• Σε περισσότερο από το 30% των ασθενών, το πρώτο εξάρθρημα της επιγονατίδας σχετίζεται με μεγάλη ποσότητα συλλογής της άρθρωσης του γόνατος. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να γίνει μαγνητική τομογραφία για να διαπιστωθεί εάν υπάρχουν οστεοχόνδρινα κατάγματα. Η πιο συχνή εντόπιση αυτών των καταγμάτων είναι η έσω επιγονατίδα ή ο πλάγιος μηριαίος κονδύλος και συνήθως συνιστάται χειρουργική θεραπεία παρουσία ενδοαρθρικών καταγμάτων.

• Κατά τη διάρκεια της επέμβασης αφαιρούνται ή στερεώνονται κομμάτια οστεοχόνδριου κατάγματος ανάλογα με το μέγεθος των κομματιών κατάγματος και την ποιότητα του χόνδρου. Όταν το μέγεθος του οστεοχόνδριου κατάγματος είναι ≥ 15 mm, εξετάζεται η καθήλωση του κατάγματος αντί της εκτομής. Αυτή η στερέωση πραγματοποιείται με ανοιχτή μέθοδο χρησιμοποιώντας μεταλλικές βίδες, βιοαπορροφήσιμες καρφίτσες ή ράμματα.

• Στη θεραπεία των καταγμάτων, η τάση της ταυτόχρονης χειρουργικής σταθεροποίησης της επιγονατίδας επιτυγχάνεται με έσω αποκατάσταση ή ανακατασκευή MPFL. Εάν χρησιμοποιούνται μεταλλικές βίδες για τη στερέωση κατάγματος, μπορεί να χρειαστεί να αφαιρεθούν με άλλες χειρουργικές επεμβάσεις στο μέλλον.

• Υπάρχουν δύο σχολές σκέψης σχετικά με την καλύτερη μέθοδο σταθεροποίησης της επιγονατίδας. Η πρώτη μέθοδος είναι η εκτέλεση απομονωμένης ανακατασκευής MPFL. Το MPFL είναι ο κύριος περιοριστικός παράγοντας της πλευρικής υπεξάρθρωσης της επιγονατίδας, επομένως η ανακατασκευή της θα παρέχει την απαραίτητη σταθερότητα για την επιγονατίδα. Η αναδόμηση MPFL πραγματοποιείται συνήθως με αυτομόσχευμα τένοντα τετρακεφάλου, αυτομόσχευμα τένοντα μηριαίου ή αλλομόσχευμα. Το ποσοστό επιτυχίας της απομονωμένης ανακατασκευής MPFL για την αποκατάσταση της σταθερότητας της επιγονατίδας είναι πάνω από 95%, το οποίο δεν έχει καμία σχέση με την επιλογή του μοσχεύματος. Οι πιο συχνές επιπλοκές της αποκατάστασης MPFL είναι η δυσκαμψία της άρθρωσης του γόνατος, το κάταγμα της επιγονατίδας και η υποτροπιάζουσα αστάθεια της επιγονατίδας.

• Η δεύτερη μέθοδος επιλύει τους παράγοντες κινδύνου της αστάθειας της επιγονατίδας και της αναδόμησης του MPFL. Σε αυτή τη μέθοδο, οι ανατομικοί παράγοντες κινδύνου αστάθειας της επιγονατίδας προσδιορίζονται σε φιλμ ακτίνων Χ και CT/MRI, συμπεριλαμβανομένης της τροχιλιακής δυσπλασίας, του αυξημένου ύψους της επιγονατίδας και της απόστασης TT-TG. Αφού προσδιοριστούν, ορισμένοι ή όλοι οι παράγοντες κινδύνου θα διορθωθούν με χειρουργική επέμβαση.

• Η τροχηλιακή δυσπλασία λύνεται με τροχηλοπλαστική, κατά την οποία η τροχιλιακή αύλακα βαθαίνει (Εικόνα 12Α). Η τροχλιακή πλαστική δεν είναι πολύ δημοφιλής στις Ηνωμένες Πολιτείες επειδή περιλαμβάνει την εισβολή στον αρθρικό χόνδρο και θεωρητικά υπάρχει κίνδυνος μελλοντικής ισχαιμικής νέκρωσης ή αρθρίτιδας.

• Το ύψος της επιγονατίδας ή η αύξηση του ύψους της επιγονατίδας επιλύεται με την άπω κνημιαία φυματίωση. Προκειμένου να αυξηθεί η απόσταση TT-TG, εκτελείται έσω ή πρόσθιο κνημιαίο φύμα (Εικόνα 12Β). Οι επιπλοκές της οστεοτομίας κνημιαίου κονδυλώματος περιλαμβάνουν τη μη ένωση, τον σκληρό πόνο, την απώλεια μείωσης του κονδυλώματος και το κάταγμα.

• Για την τάση του πλάγιου αμφιβληστροειδούς πραγματοποιείται πλευρική απελευθέρωση αμφιβληστροειδούς, η οποία δείχνει την αύξηση της κλίσης της επιγονατίδας. Οι επιπλοκές της πλευρικής απελευθέρωσης περιλαμβάνουν επίμονο οίδημα και ιατρογενή έσω αστάθεια της επιγονατίδας.

• Σε ασθενείς με ανώριμα οστά, ορισμένες επεμβάσεις αντενδείκνυνται ή τροποποιούνται λόγω της επίφυσης.

• Το μηριαίο σημείο προσκόλλησης του MFPL βρίσκεται ακριβώς κάτω από την επίφυση του περιφερικού μηριαίου οστού. Επομένως, η ανακατασκευή MPFL ασθενών με ανώριμα οστά θα πρέπει να διεξάγεται υπό αυστηρές οδηγίες ακτινοσκόπησης για να διασφαλιστεί η ασφαλής διάνοιξη της μηριαίας σήραγγας.

• Ο τραυματισμός του περιφερικού μηριαίου μπορεί να οδηγήσει σε παραμόρφωση, η οποία μπορεί να απαιτεί χειρουργική διόρθωση ή όχι. Ομοίως, ο τραυματισμός της εγγύς κνημιαίας προεξοχής μπορεί να οδηγήσει σε παραμόρφωση, ειδικά στο έσω γόνατο. Ως εκ τούτου, η οστεοτομία κνημιαίου κονδυλώματος απαγορεύεται σε ασθενείς με ανοικτή εγγύς κνημιαία προεξοχή.

• Αντίθετα, ο επιγονατιδικός τένοντας μπορεί να μετατοπιστεί πλήρως ή μερικώς έσω. Όταν το εξωτερικό μισό του επιγονατιδικού τένοντα μεταφέρεται στην έσω πλευρά, αυτή η επέμβαση ονομάζεται επέμβαση Roux-Goldthwait (Εικόνα 12Γ).

• Όλοι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να αξιολογούνται για αστάθεια της επιγονατίδας στη διάταξη των στεφανιαίων άκρων και των περιστρεφόμενων άκρων. Η αύξηση του γένους valgus, η υπερβολική μηριαία αντιστροφή και η αυξημένη εξωτερική συστροφή της κνήμης είναι οι παράγοντες κινδύνου για αστάθεια της επιγονατίδας.

• Για ασθενείς με ανώριμα οστά, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η καθοδηγητική ανάπτυξη κατά την αντιμετώπιση του γένους valgus. Οι επιφυσιακές βίδες ή οι πλάκες ταινιών τάνυσης μπορούν να εκτείνονται στην έσω πλευρά του περιφερικού άκρου της μηριαίας επίφυσης για σταδιακή διόρθωση. Η οστεοτομία είναι απαραίτητη για τη διόρθωση ασθενών με ώριμα οστά για στεφανιαία ή στροφική παραμόρφωση. Η ένδειξη διόρθωσης του genu valgus είναι > 10 μοίρες και η ένδειξη διόρθωσης της στροφικής εξάρθρωσης υπερβαίνει τις 20 μοίρες.

• Τα παιδιά (< 10 ετών) θα αντιμετωπίσουν πολύπλοκα πρότυπα αστάθειας της επιγονατίδας, τα οποία περιλαμβάνουν σταθερή ή συνήθη εξάρθρωση της επιγονατίδας. Αρκετά σύνδρομα όπως το σύνδρομο Down, το σύνδρομο της επιγονατίδας των νυχιών, το σύνδρομο Kabuki και το σύνδρομο Rubinstein Taybi αποτελούνται από αστάθεια της επιγονατίδας.

• Είναι σημαντικό να συνειδητοποιήσουμε ότι η μεμονωμένη αναδόμηση του MPFL δεν αρκεί για την επίλυση αυτών των περίπλοκων μοτίβων, επειδή η πρωτοπαθής παθολογία εντοπίζεται πλευρικά και μερικές φορές ο μηχανισμός του τετρακέφαλου μηριαίου μειώνεται, γεγονός που απαιτεί ευρεία πλευρική απελευθέρωση και πλαστική τετρακέφαλου μηριαίου για την επίλυση αυτών των προβλημάτων.

• Στην πλαστική του τετρακέφαλου μηριαίου, ο μηχανισμός του τετρακέφαλου μηριαίου επαναπροσανατολίζεται και/ή παρατείνεται. Σε περίπτωση παραμέλησης ή καθυστερημένης θεραπείας, αυτά τα περίπλοκα ασταθή πρότυπα μπορεί να συναντηθούν αργότερα στη ζωή.

Πώς να αγοράσετε ορθοπεδικά εμφυτεύματα και ορθοπεδικά εργαλεία;

Για CZMEDITECH , διαθέτουμε μια πολύ ολοκληρωμένη σειρά προϊόντων ορθοπεδικών εμφυτευμάτων και αντίστοιχων εργαλείων, τα προϊόντα που περιλαμβάνουν εμφυτεύματα σπονδυλ�δικασία d2ια την εμφύτευση κνημιαίας πλάκας LC-DCP, ενδομυελικά νύχια, πλάκα τραύματος, πιάτο κλειδώματος, κρανιογναθοπροσωπική, προσθετική, ηλεκτρικά εργαλεία, εξωτερικοί σταθεροποιητές, αρθροσκόπηση, κτηνιατρική φροντίδα και σετ υποστηρικτικών οργάνων.

Επιπλέον, δεσμευόμαστε να αναπτύσσουμε συνεχώς νέα προϊόντα και να �2πεκτείνουμε τις σειρές προϊόντων, έτσι ώστε να καλύπτουμε τις χειρουργικές ανάγκες περισσότερων γιατρών και ασθενών, καθώς και να κάνουμε την εταιρεία μας�πιο ανταγωνιστική σε ολόκληρη την παγκόσμια βιομηχανία ορθοπεδικών εμφυτευμάτων και οργάνων.

Εξάγουμε σε όλο τον κόσμο, ώστε να μπορείτε επικοινωνήστε μαζί μας στη διεύθυνση email song@orthopedic-china.com για μια δωρεάν προσφορά ή στείλτε ένα μήνυμα στο WhatsApp για γρήγορη απάντηση +86- 18112515727 .

Αν θέλετε να μάθετε περισσότερες πληροφορίες, κάντε κλικ CZMEDITECH για να βρείτε περισσότερες λεπτομέρειες.