Lo sai? Fattori di rischio e trattamento dell'instabilità dell'articolazione femoro-rotulea nei bambini

L'instabilità femoro-rotulea (PFI) comprende una serie di patologie, che vanno dal lieve malessere all'evidente lussazione della rotula (LPD). La LPD è relativamente comune, con 50 casi ogni 100.000 bambini. La prima lussazione avviene solitamente tra i 15 ed i 19 anni. La LPD è una malattia debilitante e il tasso di lussazione dopo il trattamento conservativo o la terapia fisica raggiunge il 70%. La ricostruzione del legamento femoro-rotuleo mediale è il trattamento chirurgico più utilizzato. Tuttavia, ben il 16% dei pazienti presenta complicanze, inclusa la rilussazione. Inoltre, un quarto dei pazienti necessita di un intervento chirurgico di follow-up sull'altra articolazione del ginocchio che non viene trattata chirurgicamente. Il rischio a lungo termine di lesione progressiva della cartilagine e di OA dopo LPD è 6 volte superiore a quello dopo la lussazione iniziale, il che fa sì che molti giovani pazienti siano a rischio di OA tra i 30 e i 40 anni. La mancanza di una comprensione completa della PFI è uno dei principali ostacoli al ripristino della normale consistenza dell’articolazione femoro-rotulea.

FATTORE DI RISCHIO

I fattori di rischio della PFI possono essere suddivisi in due categorie: anomalia anatomica e anomalia dell'allineamento. La displasia trocleare femorale è l'anomalia anatomica più importante e l'anomalia dell'allineamento comprende l'elevazione della rotula, la rotazione della rotula e la sublussazione. La deformità femoro-rotulea è causata da cambiamenti biomeccanici causati dalla lesione dello stabilizzatore mediale, dall'aumento dell'angolo Q, dall'antiversione del femore e dalla lateralizzazione dell'inserzione del tendine rotuleo. I fattori di rischio della PFI sono riepilogati nella Figura 1.

• displasia della troclea femorale

• angolo di inclinazione della puleggia trasversale

• asimmetria sfaccettata della puleggia

• profondità della puleggia

• allineamento anomalo

• rotula alta

• la distanza dalla tibia al solco trocleare (tt-tg) è aumentata

• aumentare l'angolo q

• antiversione femorale

  
  

CARATTERISTICHE DELL'ESAME PER IMMAGINI

I risultati della RM della PFI variano a seconda della gravità e della natura cronica della malattia. I casi lievi di PFI possono essere caratterizzati da discinesia rotulea, che è caratterizzata da edema dei lati superiore e laterale del cuscinetto adiposo di Hoffa (noto anche come impatto del grasso femoro-rotuleo). L'impatto del grasso femoro-rotuleo è strettamente correlato ad altri fattori di rischio di PFI, tra cui la displasia del condilo femorale, l'altezza della rotula, l'aumento della distanza TT-TG, l'inclinazione rotulea laterale e la sublussazione. La discinesia rotulea di lunga durata porta a lesioni della cartilagine e degenerazione precoce dell'articolazione femoro-rotulea laterale.

La lussazione acuta della rotula (APLD) è la forma più grave di PFI. La pellicola radiografica mostra la scoperta di lesioni acute, che possono includere versamento articolare, occasionale livello lipidico di artropatia grassa, frattura osteocondrale della rotula mediale, inclinazione laterale/sublussazione della rotula (Figura 8A) e segno del solco laterale profondo causato da lesione da compressione della cartilagine condilare femorale laterale. Le manifestazioni specifiche della MRI della LPD acuta includono lesione dello stabilizzatore mediale (osservato nel 96%), inclinazione o sublussazione rotulea laterale, lesione osteocondrale e versamento articolare (Figura 2B, C). Nella maggior parte dei casi, la rotula si ripristina spontaneamente dopo la prima lussazione.

Fino al 70% dei pazienti presenterà una lussazione ricorrente e potrebbe verificarsi una lussazione cronica ricorrente. In questo caso, la risonanza magnetica può mostrare rottura cronica dello stabilizzatore mediale, deformità rotulea mediale, ossificazione della rotula mediale, impatto del grasso femoro-rotuleo, lesione della cartilagine e degenerazione dell'articolazione femoro-rotulea laterale (Figura 3).

TRATTAMENTI

1. Trattamento non chirurgico:

• La maggior parte delle lussazioni rotulee acute sono transitorie e si ripristinano spontaneamente. A volte, pazienti, familiari, amici, allenatori o formatori reimpostano manualmente la rotula sul posto. Se il paziente si reca al pronto soccorso a causa della lussazione della rotula, gli verrà somministrata la sedazione cosciente. La riduzione chiusa della rotula si ottiene allungando gradualmente le gambe. Una volta ripristinato, controllare clinicamente l'articolazione del ginocchio per altre lesioni.

• Il trattamento standard per la prima lussazione della rotula è il trattamento non chirurgico e la fissazione a breve termine (2-4 settimane) con una stecca o un fissatore dell'articolazione del ginocchio può controllare il dolore e la guarigione iniziale dei tessuti dopo un attacco acuto. Durante questo periodo, le stampelle possono sopportare il peso. Successivamente, per le attività vengono utilizzati supporti di stabilizzazione della rotula e viene eseguita la terapia fisica per ripristinare il movimento, la forza e il controllo degli arti.

• I pazienti di solito riprendono l'attività fisica circa 3 mesi dopo il primo attacco. Inoltre, indossare uno stent è facoltativo.

2. Trattamento chirurgico:

• In più del 30% dei pazienti, la prima lussazione rotulea è correlata a un notevole versamento dell'articolazione del ginocchio. In questo caso è necessario eseguire una risonanza magnetica per identificare se sono presenti fratture osteocondrali. La sede più comune di queste fratture è la rotula mediale o il condilo femorale laterale e il trattamento chirurgico è solitamente raccomandato in presenza di fratture intrarticolari.

• Durante l'intervento, i pezzi della frattura osteocondrale vengono rimossi o fissati in base alla dimensione dei pezzi della frattura e alla qualità della cartilagine. Quando la dimensione della frattura osteocondrale è ≥ 15 mm, viene presa in considerazione la fissazione della frattura invece dell'escissione. Questa fissazione viene eseguita con un metodo aperto utilizzando viti metalliche, perni bioriassorbibili o suture.

• Nel trattamento delle fratture, la tendenza alla stabilizzazione chirurgica simultanea della rotula si ottiene mediante riparazione mediale o ricostruzione del MPFL. Se per la fissazione della frattura vengono utilizzate viti metalliche, in futuro potrebbe essere necessario rimuoverle mediante altre procedure chirurgiche.

• Esistono due scuole di pensiero sul metodo migliore per la stabilizzazione rotulea. Il primo metodo consiste nell'eseguire la ricostruzione MPFL isolata. L'MPFL è il principale fattore di vincolo della sublussazione laterale della rotula, quindi la sua ricostruzione fornirà la stabilità necessaria per la rotula. La ricostruzione del MPFL viene solitamente eseguita mediante autoinnesto del tendine del quadricipite, autoinnesto del tendine del tendine del ginocchio o allotrapianto. Il tasso di successo della ricostruzione isolata del MPFL per ripristinare la stabilità rotulea è superiore al 95%, il che non ha nulla a che fare con la scelta dell'innesto. Le complicanze più comuni della ricostruzione del MPFL sono la rigidità dell'articolazione del ginocchio, la frattura della rotula e l'instabilità rotulea ricorrente.

• Il secondo metodo risolve i fattori di rischio dell'instabilità rotulea e della ricostruzione del MPFL. In questo metodo, i fattori di rischio anatomici dell'instabilità rotulea vengono determinati su pellicola radiografica e TC/MRI, inclusa la displasia trocleare, l'aumento dell'altezza rotulea e la distanza TT-TG. Una volta determinati, alcuni o tutti i fattori di rischio verranno corretti mediante intervento chirurgico.

• La displasia trocleare viene risolta mediante trocleoplastica, in cui il solco trocleare viene approfondito (Figura 12A). La plastica trocleare non è molto popolare negli Stati Uniti perché comporta l'invasione della cartilagine articolare e teoricamente esiste il rischio di futura necrosi ischemica o artrite.

• L'altezza della rotula o l'aumento dell'altezza della rotula è risolto dal tubercolo tibiale distale. Per aumentare la distanza TT-TG, viene eseguito il tubercolo tibiale mediale o anteromediale (Figura 12B). Le complicanze dell'osteotomia della tuberosità tibiale comprendono pseudoartrosi, dolore dell'hardware, perdita della riduzione della tuberosità e frattura.

• Per la tensione della retina laterale, viene eseguito il rilascio retinico laterale, che mostra l'aumento dell'inclinazione della rotula. Le complicanze del rilascio laterale comprendono gonfiore persistente e instabilità mediale iatrogena della rotula.

• Nei pazienti con ossa immature alcuni interventi sono controindicati o modificati a causa dell'epifisi.

• Il punto di attacco femorale dell'MFPL si trova appena sotto l'epifisi del femore distale. Pertanto, la ricostruzione MPFL di pazienti con ossa immature deve essere condotta sotto stretta guida fluoroscopica per garantire la perforazione sicura del tunnel femorale.

• La lesione distale del femore può portare a deformità, che possono o meno richiedere una correzione chirurgica. Allo stesso modo, la lesione della protrusione tibiale prossimale può portare a deformità, soprattutto nella parte mediale del ginocchio. Pertanto, l’osteotomia della tuberosità tibiale è vietata per i pazienti con protrusione tibiale prossimale aperta.

• Al contrario, il tendine rotuleo può essere completamente o parzialmente spostato medialmente. Quando la metà esterna del tendine rotuleo viene trasferita sul lato mediale, questa operazione viene chiamata operazione di Roux-Goldthwait (Figura 12C).

• Tutti i pazienti sottoposti a intervento chirurgico dovrebbero essere valutati per l'instabilità rotulea nella disposizione degli arti coronarici e degli arti rotanti. L’aumento del ginocchio valgo, l’eccessiva antiversione femorale e l’aumento della torsione tibiale esterna sono i fattori di rischio per l’instabilità rotulea.

• Per i pazienti con ossa immature, si dovrebbe prendere in considerazione la guida della crescita quando si ha a che fare con il ginocchio valgo. Le viti epifisarie o le placche per fasce di tensione possono estendersi sul lato mediale dell'estremità distale dell'epifisi femorale per una correzione graduale. L'osteotomia è necessaria per correggere pazienti con ossa mature per deformità coronarica o rotazionale. L'indicazione di correzione del ginocchio valgo è > 10 gradi e l'indicazione di correzione della lussazione rotazionale supera i 20 gradi.

• I bambini (< 10 anni) incontreranno modelli complessi di instabilità rotulea, che includono lussazione fissa o abituale della rotula. Diverse sindromi come la sindrome di Down, la sindrome unghia-rotulea, la sindrome di Kabuki e la sindrome di Rubinstein Taybi sono composte da instabilità rotulea.

• È importante rendersi conto che la ricostruzione isolata del MPFL non è sufficiente per risolvere questi schemi complicati, perché la patologia primaria è localizzata lateralmente e talvolta il meccanismo del quadricipite femorale è accorciato, il che richiede un ampio rilascio laterale e una plastica del quadricipite femorale per risolvere questi problemi.

• Nella plastica del quadricipite femorale, il meccanismo del quadricipite femorale viene riorientato e/o prolungato. In caso di negligenza o di trattamento tardivo, questi complicati schemi instabili possono essere riscontrati più avanti nella vita.

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