Lo sai? Fattori di rischio e trattamento dell'instabilità articolare patellofemorale nei bambini

L'instabilità patellofemorale (PFI) include una serie di malattie, che vanno da lieve malessere a evidente dislocazione di patella (LPD). L'LPD è relativamente comune, con 50 casi in ogni 100.000 bambini. La prima dislocazione si verifica di solito tra 15 e 19 anni. L'LPD è una malattia debilitante e il tasso di dislocazione dopo il trattamento conservativo o la terapia fisica è alto fino al 70%. La ricostruzione del legamento patellofemorale mediale è il trattamento chirurgico più utilizzato. Tuttavia, ben il 16% dei pazienti ha complicanze, inclusa la re-dislocazione. Inoltre, un quarto dei pazienti ha bisogno di un intervento chirurgico di follow-up sull'altro ginocchio che non viene trattata chirurgicamente. Il rischio a lungo termine di lesioni progressive della cartilagine e OA dopo LPD è 6 volte superiore a quello dopo la dislocazione iniziale, il che rende molti giovani pazienti che affrontano il rischio di OA nei loro 30 e '40. La mancanza di una comprensione globale di PFI è uno dei principali ostacoli per ripristinare la coerenza della normale articolazione patellofemorale.

Fattore di rischio

I fattori di rischio di PFI possono essere divisi in due categorie: anomalia anatomica e anomalia di allineamento. La displasia trocleare femorale è l'anomalia anatomica più importante e l'anomalia dell'allineamento comprende l'elevazione rotulea, il rotolo rotuleo e la sublussazione. La deformità patellofemorale è causata da cambiamenti biomeccanici causati da lesioni dello stabilizzatore mediale, aumento dell'angolo Q, anteversione del femore e lateralizzazione dell'inserzione del tendine rotuleo. I fattori di rischio di PFI sono riassunti nella Figura 1.

• displasia troclea femorale

• angolo di inclinazione della puleggia trasversale

• Asimmetria sfaccettabile della puleggia

• profondità della puleggia

• allineamento anormale

• BASTELE HIGH

• La distanza dalla tibia alla scanalatura trocleare (TT-TG) è aumentata

• Aumenta l'angolo Q.

• anteversione femorale

  
  

Caratteristiche dell'esame di imaging

I risultati della risonanza magnetica del PFI variano con la gravità e la natura cronica della malattia. Casi di PFI lievi possono essere caratterizzati da discinesia rotulea, che è caratterizzata da edema dei lati superiori e laterali del cuscinetto di grasso Hoffa (noto anche come impatto grasso patellofemorale). L'impatto del grasso patellofemorale è strettamente correlato ad altri fattori di rischio di PFI, tra cui displasia del condilo femorale, altezza rotulea, aumento della distanza di TT-TG, inclinazione rotuleo laterale e sublussazione. La discinesia rotulea di lunga data porta a lesioni alla cartilagine e degenerazione precoce dell'articolazione laterale patellofemorale.

La dislocazione acuta della patella (APLD) è la forma più grave di PFI. Il film semplice a raggi X mostra la scoperta di lesioni acute, che possono includere versamento articolare, livello lipidico occasionale di artropatia grassa, frattura della rotula mediale osteocondrale, inclinazione laterale/sublussazione della rotula (Figura 8a) e segno profondo del solco laterale causato da una lesione di immersione laterale del caricatore del femmore. Le manifestazioni di risonanza magnetica specifica di LPD acuto comprendono lesioni da stabilizzatore mediale (visto nel 96%), inclinazione o sublussazione della rotula laterale, lesione osteocondrale e versamento dell'articolazione (Figura 2B, C). Nella maggior parte dei casi, la rotula viene ripristinata spontaneamente dopo la prima dislocazione.

Fino al 70% dei pazienti sperimenterà una dislocazione ricorrente e può verificarsi dislocazione ricorrente cronica. In questo caso, la risonanza magnetica può mostrare lacrima cronica di stabilizzatore mediale, deformità rotuleo mediale, ossificazione della rotula mediale, impatto grasso-rotule-femorale, lesioni alla cartilagine e degenerazione dell'articolazione laterale laterale (Figura 3).

Trattamenti

1. Trattamento non chirurgico:

• La maggior parte delle lussazioni rotulea acute sono transitorie e verranno ripristinate spontaneamente. A volte, pazienti, familiari, amici, allenatori o allenatori ripristinano manualmente la rotula sul posto. Se il paziente va al dipartimento di emergenza a causa della dislocazione rotulea, gli verrà data una sedazione cosciente. La riduzione chiusa della rotula si ottiene allungando gradualmente le gambe. Una volta ripristinato, controllare clinicamente l'articolazione del ginocchio per altre lesioni.

• Il trattamento standard per la prima dislocazione della rotula è il trattamento non chirurgico e la fissazione a breve termine (2-4 settimane) nella stecca di stecca o giunti al ginocchio può controllare il dolore e la guarigione iniziale dei tessuti dopo l'attacco acuto. Durante questo periodo, le stampelle possono sopportare il peso. Successivamente, le staffe di stabilizzazione della rotula vengono utilizzate per le attività e la terapia fisica viene eseguita per ripristinare il controllo, la forza e il controllo degli arti.

• I pazienti di solito riprendono l'esercizio circa 3 mesi dopo il primo attacco. Inoltre, indossare uno stent è facoltativo.

2. Trattamento chirurgico:

• In oltre il 30% dei pazienti, la prima dislocazione rotulea è correlata a una grande quantità di versamento dell'articolazione del ginocchio. In questo caso, è necessario eseguire la risonanza magnetica per identificare se ci sono fratture osteocondrali. La posizione più comune di queste fratture è la rotula mediale o il condilo femorale laterale e il trattamento chirurgico è generalmente raccomandato in presenza di fratture intra-articolari.

• Durante l'operazione, i pezzi di frattura osteocondrale vengono rimossi o fissati in base alle dimensioni dei pezzi di frattura e alla qualità della cartilagine. Quando la dimensione della frattura osteocondrale è ≥ 15 mm, viene considerata la fissazione della frattura invece dell'escissione. Questa fissazione viene eseguita con un metodo aperto usando viti metalliche, perni bioabsorbibili o suture.

• Nel trattamento delle fratture, la tendenza della stabilizzazione chirurgica simultanea della rotula è ottenuta mediante riparazione mediale o ricostruzione MPFL. Se le viti metalliche vengono utilizzate per la fissazione della frattura, potrebbe essere necessario rimuovere da altre procedure chirurgiche in futuro.

• Ci sono due scuole di pensiero sul miglior metodo di stabilizzazione rotulea. Il primo metodo è quello di eseguire una ricostruzione MPFL isolata. MPFL è il principale fattore di vincolo della sublussazione laterale della rotula, quindi la sua ricostruzione fornirà la stabilità necessaria per la rotula. La ricostruzione di MPFL viene generalmente eseguita mediante autotrapianto di tendine del quadricipite, autotrapianto di tendine del tendine del ginocchio o allotrapianto. Il tasso di successo della ricostruzione MPFL isolata per ripristinare la stabilità rotulea è superiore al 95%, il che non ha nulla a che fare con la scelta dell'innesto. Le complicanze più comuni della ricostruzione MPFL sono la rigidità dell'articolazione del ginocchio, la frattura rotulea e l'instabilità rotuleo ricorrente.

• Il secondo metodo risolve i fattori di rischio dell'instabilità rotulea e la ricostruzione MPFL. In questo metodo, i fattori di rischio anatomici dell'instabilità rotulea sono determinati su film a raggi X e CT/MRI, tra cui displasia trocleare, aumento dell'altezza della rotula e distanza TT-TG. Una volta determinati, alcuni o tutti i fattori di rischio saranno corretti dalla chirurgia.

• La displasia trocleare è risolta dalla trochleoplastica, in cui viene approfondita la scanalatura trocleare (Figura 12A). Il plassone trocleare non è molto popolare negli Stati Uniti perché comporta l'invasione della cartilagine articolare e teoricamente esiste il rischio di futura necrosi ischemica o artrite.

• L'altezza della rotula o l'aumento dell'altezza della rotula sono risolti dal tubercolo tibiale distale. Al fine di aumentare la distanza TT-TG, viene eseguito il tubercolo tibiale mediale o anteromediale (Figura 12B). Le complicanze dell'osteotomia tibiale della tuberosità comprendono la non unione, il dolore hardware, la perdita di riduzione della tuberosità e la frattura.

• Per la tensione della retina laterale, viene eseguita il rilascio della retina laterale, che mostra l'aumento dell'inclinazione della rotula. Le complicanze del rilascio laterale includono gonfiore persistente e instabilità mediale iatrogena della rotula.

• Nei pazienti con ossa immature, alcune operazioni sono controindicate o modificate a causa dell'epifisi.

• Il punto di attaccamento femorale di MFPL si trova appena sotto l'epifisi del femore distale. Pertanto, la ricostruzione MPFL di pazienti con ossa immature deve essere condotta sotto una rigorosa guida alla fluoroscopia per garantire la perforazione sicura del tunnel femorale.

• La lesione del femore distale può portare a deformità, che può o meno richiedere una correzione chirurgica. Allo stesso modo, la lesione della sporgenza tibiale prossimale può portare alla deformità, specialmente nel ginocchio mediale. Pertanto, l'osteotomia della tuberosità tibiale è vietata per i pazienti con sporgenza tibiale prossimale aperta.

• Al contrario, il tendine rotuleo può essere completamente o parzialmente spostato medialmente. Quando la metà esterna del tendine rotulea viene trasferita sul lato mediale, questa operazione si chiama operazione roux-goldthwait (Figura 12C).

• Tutti i pazienti sottoposti a chirurgia devono essere valutati per l'instabilità rotulea nella disposizione degli arti coronarici e degli arti rotanti. L'aumento della vera valgus, un'anteversione femorale eccessiva e un aumento della torsione tibiale esterna sono i fattori di rischio per l'instabilità rotulea.

• Per i pazienti con ossa immature, la crescita della guida dovrebbe essere presa in considerazione quando si tratta di valgo genu. Le viti epifisari o le piastre di banda di tensione possono estendersi il lato mediale dell'estremità distale dell'epifisi femorale per una correzione graduale. L'osteotomia è necessaria per correggere i pazienti con ossa mature per deformità coronarica o rotazionale. L'indicazione di correzione del valgo genu è> 10 gradi e l'indicazione di correzione della dislocazione rotazionale supera i 20 gradi.

• I bambini (<10 anni) incontreranno complessi modelli di instabilità rotuleo, che includono dislocazione rotulea fissa o abituale. Diverse sindromi come la sindrome di Down, la sindrome da unghie-patellare, la sindrome di Kabuki e la sindrome di Rubinstein Taybi sono composte da instabilità rotulea.

• È importante rendersi conto che la ricostruzione isolata di MPFL non è sufficiente per risolvere questi modelli complicati, poiché la patologia primaria si trova lateralmente e talvolta il meccanismo del quadricipite femorale viene accorciato, il che richiede un ampio rilascio laterale e il quadricipite femorale plasty per risolvere questi problemi.

• Nel piatto di quadricipiti femorale, il meccanismo di quadricipiti femorale è riorientato e/o prolungato. Nel caso di abbandono o trattamento tardivo, questi complicati modelli instabili possono essere riscontrati più avanti nella vita.

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