당신은 그것을 알고 있습니까? 어린이의 위험 요인 및 슬개골 대퇴 관절 불안정성의 치료

슬개골 대퇴 불안정성 (PFI)에는 경미한 불쾌감에서 슬개골 (LPD)의 명백한 탈구에 이르기까지 일련의 질병이 포함됩니다. LPD는 비교적 일반적이며 10 만 명의 어린이마다 50 건이 있습니다. 첫 번째 탈구는 일반적으로 15 세에서 19 세 사이에 발생합니다. LPD는 쇠약 한 질병이며 보수적 인 치료 또는 물리 치료 후의 탈구율은 70%정도입니다. 내측 슬개골 여성 인대의 재구성은 가장 널리 사용되는 외과 치료입니다. 그러나 환자의 16%가 재분배를 포함한 합병증이 있습니다. 또한, 4 분의 1의 환자는 외과 적으로 치료되지 않는 다른 무릎 관절에서 후속 수술이 필요합니다. LPD 후 점진적인 연골 손상과 OA의 장기 위험은 초기 탈구 후보다 6 배 높아서 많은 젊은 환자들이 30 대와 40 대에 OA 위험에 직면하게합니다. PFI에 대한 포괄적 인 이해의 부족은 정상적인 슬개골 대퇴 관절의 일관성을 회복시키는 주요 장애물 중 하나입니다.

위험 요인

PFI의 위험 요인은 해부학적 이상과 정렬 이상의 두 가지 범주로 나눌 수 있습니다. 대퇴골 트로 치어 이형성증은 가장 중요한 해부학 적 이상이며, 정렬 이상에는 슬개골 상승, 슬개골 롤 및 아 탈구가 포함됩니다. 슬개골 대퇴골 변형은 내측 안정제의 손상, Q 각도 증가, 대퇴골의 전환 및 슬개골 힘줄 삽입의 측면화로 인한 생체 역학적 변화에 의해 야기된다. PFI의 위험 요소는 그림 1에 요약되어 있습니다.

• 대퇴골 트로 클레아 이형성증

• 가로 풀리의 경사 각도

• 풀리의 패싯 비대칭

• 풀리 깊이

• 비정상 정렬

• 높은 슬개골

• 경골에서 트로 치어 그루브 (TT-TG)까지의 거리는 증가했습니다

• Q 각도를 증가시킵니다

• 대퇴골 전환

  
  

이미징 검사의 특성

PFI의 MRI 발견은 질병의 중증도와 만성 특성에 따라 다릅니다. 가벼운 PFI 사례는 슬개골 이상 변색증에 의해 특징 지어 질 수 있으며, 이는 호파 지방 패드의 상부 및 측면의 부종 (슬개골 대퇴당 지방 충격이라고도 함)의 부종을 특징으로한다. 슬개골 대퇴골 지방 영향은 대퇴 경도 이형성증, 슬개골 높이, TT-TG 거리 증가, 측면 슬개골 기울기 및 아 탈구를 포함하여 PFI의 다른 위험 요소와 밀접한 관련이 있습니다. 오래 지속되는 슬개골 변형 운동은 연골 손상과 측면 슬개골 대퇴골 관절의 조기 변성을 초래합니다.

슬개골 (APLD)의 급성 탈구는 가장 심각한 형태의 PFI입니다. X- 선 일반 필름은 급성 손상의 발견을 보여줍니다. 이는 관절 삼출, 가끔 지질 수준의 지방 관절 병증, 내측 슬개골 골 연골 골절, 슬개골의 측면 기울기/아 탈구 (도 8A) 및 측면 대퇴골 과일 장애의 충격 부상으로 인한 깊은 측면 설 징스 징후를 포함 할 수 있습니다. 급성 LPD의 특정 MRI 증상에는 내측 안정제 손상 (96%에서 볼 수 있음), 측면 슬개골 기울기 또는 아 탈구, 골 연골 손상 및 관절 삼출이 포함됩니다 (그림 2B, C). 대부분의 경우, 슬개골은 첫 번째 탈구 후 자발적으로 재설정됩니다.

환자의 최대 70%가 재발 성 탈구를 경험하고 만성 재발 탈구가 발생할 수 있습니다. 이 경우, MRI는 내측 안정제의 만성 파열, 내측 슬개골 변형, 내측 슬개골의 골화, 슬개골-여성 지방 충격, 연골 손상 및 측면 슬개골 대퇴골 관절의 변성을 보일 수있다 (도 3).

치료

1. 비수술 치료 :

• 대부분의 급성 슬개골 탈구는 일시적이며 자발적으로 재설정됩니다. 때로는 환자, 가족, 친구, 코치 또는 트레이너가 자리에서 슬개골을 수동으로 재설정합니다. 슬개골 탈구로 인해 환자가 응급실에 가면 의식적인 진정제를 받게됩니다. 슬개골의 폐쇄 감소는 점차 다리를 스트레칭하여 달성됩니다. 재설정되면 다른 부상을 임상 적으로 무릎 관절을 점검하십시오.

• 슬개골의 첫 번째 탈구에 대한 표준 치료는 비수술 적 치료이며, 스플린트 또는 무릎 관절 고정기의 단기 (2-4 주) 고정은 급성 공격 후 통증 및 초기 조직 치유를 제어 할 수 있습니다. 이 기간 동안 목발은 무게를 견딜 수 있습니다. 그 후, 슬개골 안정화 괄호는 활동에 사용되며 물리 치료는 운동, 강도 및 사지 제어를 회복하기 위해 수행됩니다.

• 환자는 보통 첫 번째 공격 후 약 3 개월 후 운동을 재개합니다. 게다가 스텐트를 착용하는 것은 선택 사항입니다.

2. 외과 치료 :

• 환자의 30% 이상에서, 첫 번째 슬개골 탈구는 다량의 무릎 관절 삼출과 관련이 있습니다. 이 경우, 골다공증 골절이 있는지 확인하기 위해 MRI를 수행해야합니다. 이들 골절의 가장 흔한 위치는 중간 슬개골 또는 측면 대퇴 경도이며, 관절 내 골절의 존재 하에서는 일반적으로 외과 적 치료가 권장된다.

• 수술 중에 골절 조각의 크기와 연골의 품질에 따라 골절 골절 조각을 제거하거나 고정시킵니다. 골수 골절의 크기가 ≥ 15 mm 인 경우 절제 대신 골절 고정이 고려됩니다. 이 고정은 금속 나사, 생체 흡수성 핀 또는 봉합사를 사용하여 열린 방법에 의해 수행됩니다.

• 골절의 치료에서, 슬개골의 동시 외과 적 안정화 경향은 내측 복구 또는 MPFL 재구성에 의해 달성된다. 금속 나사를 골절 고정에 사용하는 경우 향후 다른 수술 절차로 제거해야 할 수도 있습니다.

• 슬개골 안정화의 최상의 방법에 대한 두 가지 생각의 학교가 있습니다. 첫 번째 방법은 분리 된 MPFL 재구성을 수행하는 것입니다. MPFL은 슬개골의 측면 아 탈구의 주요 제약 계수이므로 재구성은 슬개골에 필요한 안정성을 제공합니다. MPFL 재구성은 일반적으로 사두근 힘줄자가 이식, 햄스트링 힘줄자가 이식 또는 동종 이식편에 의해 수행된다. 슬개골 안정성을 회복시키기위한 분리 된 MPFL 재구성의 성공률은 95%이상이며 이식 선택과 관련이 없습니다. MPFL 재구성의 가장 일반적인 합병증은 무릎 관절 강성, 슬개골 골절 및 재발 성 슬개골 불안정성입니다.

• 두 번째 방법은 슬개골 불안정성 및 MPFL 재구성의 위험 요소를 해결합니다. 이 방법에서, 슬개골 불안정성의 해부학 적 위험 인자는 트로 치어 이형성증, 슬개골 높이 증가 및 TT-TG 거리를 포함한 X- 선 필름 및 CT/MRI에서 결정됩니다. 결정되면 일부 또는 모든 위험 요소는 수술에 의해 수정됩니다.

• Trochlear 이형성증은 Trochleoplasty에 의해 해결되며, 여기서 Trochlear 홈이 심화됩니다 (그림 12a). Trochlear Plasty는 미국에서는 관절 연골의 침입을 포함하기 때문에 미국에서는 그다지 인기가 없습니다. 이론적으로 미래의 허혈성 괴사 또는 관절염의 위험이 있습니다.

• 슬개골 높이 또는 슬개골 높이의 증가는 원위 경골 결핵에 의해 해결된다. TT-TG 거리를 증가시키기 위해, 내측 또는 전환 경골 결절이 수행된다 (도 12b). 경골 결절 절골술의 합병증에는 비 유니온, 하드웨어 통증, 결절 감소 및 골절이 포함됩니다.

• 측면 망막의 긴장을 위해, 측면 망막 방출이 수행되며, 이는 슬개골 틸트의 증가를 보여준다. 측면 방출의 합병증은 슬개골의 지속적인 붓기 및 의원성 내측 불안정성을 포함한다.

• 미성숙 한 뼈가있는 환자의 경우, 일부 수술은 epiphysis로 인해 금기 또는 수정됩니다.

• MFPL의 대퇴부 부착 점은 원위 대퇴골의 epiphysis 바로 아래에 위치합니다. 따라서, 미숙 한 뼈를 가진 환자의 MPFL 재구성은 대퇴 터널의 안전한 시추를 보장하기 위해 엄격한 형광 투시법 지침하에 수행되어야한다.

• 원위 대퇴부 부상은 변형으로 이어질 수 있으며, 이는 외과 적 교정이 필요하거나 필요하지 않을 수 있습니다. 마찬가지로, 근위 경골 돌출의 손상은 특히 중간 무릎에서 기형으로 이어질 수 있습니다. 따라서, 경골 결절의 골다공증은 열린 근위 경골 돌출 환자에게 금지된다.

• 반대로, 슬개골 힘줄은 완전히 또는 부분적으로 중간에 변위 될 수 있습니다. 슬개골 힘줄의 외부 절반이 내측 측면으로 전달되면이 작업을 Roux-Goldthwait 작동이라고합니다 (그림 12c).

• 수술을받는 모든 환자는 관상 동맥 사지 및 회전 사지의 배열에서 슬개의 불안정성에 대해 평가해야합니다. GERU VALGUS 증가, 과도한 대퇴골 전환 및 외부 경골 비틀림 증가는 슬개골 불안정성의 위험 요소입니다.

• 미숙 한 뼈가있는 환자의 경우 Genu Valgus를 다룰 때 안내 성장을 고려해야합니다. epiphyseal 나사 또는 장력 밴드 플레이트는 점진적인 교정을 위해 대퇴골 epiphysis의 원위 끝의 내측 측면에 걸쳐있을 수 있습니다. 관상 동맥 또는 회전 기형을 위해 성숙한 뼈를 가진 환자를 교정하려면 골다공증이 필요합니다. Genu Valgus의 보정 표시는> 10도이며 회전 탈구의 보정 표시는 20도를 초과합니다.

• 어린이 (<10 세)는 고정 또는 습관적인 슬개골 탈구를 포함하여 복잡한 슬개골 불안정성 패턴을 만날 것입니다. 다운 증후군, 네일 패텔 라 증후군, 가부키 증후군 및 Rubinstein Taybi 증후군과 같은 여러 증후군은 슬개골 불안정성으로 구성됩니다.

• 1 차 병리가 측면으로 위치하기 때문에 MPFL의 분리 된 재구성이 이러한 복잡한 패턴을 해결하기에 충분하지 않다는 것을 인식하는 것이 중요하며, 때로는 사두근 대퇴골의 메커니즘이 단축되기 때문에 이러한 문제를 해결하기 위해 넓은 측면 방출 및 대퇴골 대퇴골이 필요합니다.

• 사두근 대퇴골에서, 대퇴골 대퇴골 메커니즘은 방향이 향상되고/또는 연장된다. 방치 또는 늦은 치료의 경우, 이러한 복잡한 불안정한 패턴은 나중에 인생에서 발생할 수 있습니다.

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