그거 아시나요? 소아 슬개대퇴관절 불안정성의 위험인자 및 치료

슬개대퇴부 불안정성(PFI)에는 가벼운 불쾌감부터 명백한 슬개골 탈구(LPD)에 이르는 일련의 질병이 포함됩니다. LPD는 어린이 100,000명당 50명으로 상대적으로 흔합니다. 첫 번째 탈구는 대개 15~19세 사이에 발생합니다. LPD는 몸을 쇠약하게 만드는 질환으로 보존적 치료나 물리치료 후 탈구율이 70%에 달한다. 내측 슬개대퇴 인대 재건술은 가장 널리 사용되는 수술 치료법이다. 그러나 환자의 16%에서는 재탈구 등의 합병증이 발생합니다. 또한, 환자의 4분의 1은 수술로 치료되지 않는 반대쪽 무릎 관절에 대한 후속 수술이 필요합니다. LPD 후 진행성 연골 손상 및 골관절염의 장기적인 위험은 초기 탈구 후의 위험보다 6배 더 높으며, 이로 인해 많은 젊은 환자가 30~40대에 골관절염 위험에 직면하게 됩니다. PFI에 대한 포괄적인 이해 부족은 정상적인 슬개대퇴 관절의 일관성을 회복하는 데 주요 장애물 중 하나입니다.

위험 요인

PFI의 위험 요인은 해부학적 이상과 정렬 이상이라는 두 가지 범주로 나눌 수 있습니다. 대퇴 활차 이형성증은 가장 중요한 해부학적 이상이며, 정렬 이상에는 슬개골 상승, 슬개골 회전 및 아탈구가 포함됩니다. 슬개대퇴 변형은 내측 안정기의 손상, Q각의 증가, 대퇴골의 전방전위, 슬개건 삽입의 외측화로 인한 생체역학적 변화로 인해 발생합니다. PFI의 위험 요소는 그림 1에 요약되어 있습니다.

• 대퇴 활차 이형성증

• 가로 풀리의 경사각

• 풀리의 면 비대칭

• 풀리 깊이

• 비정상적인 정렬

• 높은 슬개골

• 경골에서 활차구까지의 거리(tt-tg)가 증가했습니다.

• q 각도 증가

• 대퇴전위전위

  
  

영상검사의 특성

PFI의 MRI 소견은 질병의 중증도와 만성 특성에 따라 다릅니다. 경증 PFI 사례는 호파 지방 패드의 상부 및 측면 부종(슬개대퇴 지방 충격이라고도 함)을 특징으로 하는 슬개골 운동이상증을 특징으로 할 수 있습니다. 슬개대퇴 지방 영향은 대퇴골 과 이형성증, 슬개골 높이, TT-TG 거리 증가, 측면 슬개골 경사 및 아탈구를 포함하여 PFI의 다른 위험 요소와 밀접하게 관련되어 있습니다. 장기간 지속되는 슬개골 운동이상증은 연골 손상 및 외측 슬개대퇴 관절의 조기 변성을 초래합니다.

급성 슬개골 탈구(APLD)는 PFI의 가장 심각한 형태입니다. X선 일반 필름은 관절 삼출, 간헐적인 지방 관절병증의 지질 수준, 내측 슬개골 골연골 골절, 슬개골의 측면 기울기/아탈구(그림 8A), 외측 대퇴골 연골의 충격 손상으로 인한 깊은 측면 고랑 징후를 포함할 수 있는 급성 부상의 발견을 보여줍니다. 급성 LPD의 특정 MRI 증상에는 내측 안정 장치 손상(96%에서 나타남), 외측 슬개골 경사 또는 아탈구, 골연골 손상 및 관절 삼출이 포함됩니다(그림 2B, C). 대부분의 경우, 슬개골은 첫 번째 탈구 후 자발적으로 재설정됩니다.

환자의 최대 70%가 재발성 탈구를 경험하며, 만성 재발성 탈구가 발생할 수도 있습니다. 이 경우 MRI에서는 내측 안정 장치의 만성 파열, 내측 슬개골 기형, 내측 슬개골 골화, 슬개골-대퇴부 지방 충격, 연골 손상 및 외측 슬개대퇴 관절의 변성을 나타낼 수 있습니다(그림 3).

치료

1. 비수술적 치료:

• 대부분의 급성 슬개골 탈구는 일시적이며 자연스럽게 회복됩니다. 때로는 환자, 가족, 친구, 코치 또는 트레이너가 그 자리에서 수동으로 슬개골을 재설정하는 경우도 있습니다. 환자가 슬개골 탈구로 인해 응급실에 가면 의식 진정제를 투여하게 됩니다. 슬개골의 폐쇄형 정복은 다리를 점진적으로 늘려줌으로써 달성됩니다. 재설정한 후에는 무릎 관절에 다른 부상이 있는지 임상적으로 확인하십시오.

• 슬개골 최초 탈구의 표준 치료는 비수술적 치료이며, 급성 발작 후 부목이나 무릎 관절 고정 장치를 이용한 단기(2~4주) 고정으로 통증을 조절하고 초기 조직 치유가 가능합니다. 이 기간 동안 목발은 무게를 지탱할 수 있습니다. 그 후 슬개골 안정 브래킷을 사용하여 활동을 하고, 운동 능력, 근력, 사지 조절 능력을 회복하기 위한 물리 치료를 시행합니다.

• 환자는 대개 첫 번째 발병 후 약 3개월 후에 운동을 재개합니다. 게다가 스텐트 착용은 선택 사항입니다.

2. 수술적 치료:

• 환자의 30% 이상에서 첫 번째 슬개골 탈구는 다량의 무릎 관절 삼출과 관련이 있습니다. 이런 경우 골연골 골절 여부를 확인하기 위해 MRI를 시행하는 것이 필요하다. 이러한 골절의 가장 흔한 위치는 내측 슬개골 또는 외측 대퇴골과이며, 관절 내 골절이 있는 경우 일반적으로 수술적 치료가 권장됩니다.

• 수술 시 골절편의 크기와 연골의 질에 따라 골연골 골절편을 제거하거나 고정하게 됩니다. 골연골 골절의 크기가 15 mm 이상인 경우 절제 대신 골절 고정을 고려합니다. 이 고정은 금속 나사, 생체흡수성 핀 또는 봉합사를 사용하는 개방형 방법으로 수행됩니다.

• 골절 치료에서 슬개골의 동시 수술적 안정화 추세는 내측 복구 또는 MPFL 재건을 통해 달성됩니다. 골절 고정을 위해 금속 나사를 사용하는 경우 향후 다른 수술을 통해 제거해야 할 수도 있습니다.

• 슬개골 안정화의 최선의 방법에 대해서는 두 가지 학파가 있습니다. 첫 번째 방법은 격리된 MPFL 재구성을 수행하는 것입니다. MPFL은 슬개골의 측면 아탈구의 주요 제약 요인이므로 재건을 통해 슬개골에 필요한 안정성을 제공할 수 있습니다. MPFL 재건은 일반적으로 대퇴사두근 자가이식, 햄스트링 건 자가이식 또는 동종이식에 의해 수행됩니다. 슬개골의 안정성을 회복하기 위한 단독 MPFL 재건술의 성공률은 95% 이상이며 이는 이식편의 선택과 관련이 없습니다. MPFL 재건의 가장 흔한 합병증은 무릎 관절 경직, 슬개골 골절 및 재발성 슬개골 불안정성입니다.

• 두 번째 방법은 슬개골 불안정성 및 MPFL 재건의 위험 요인을 해결합니다. 이 방법에서는 활차 이형성증, 슬개골 높이 증가, TT-TG 거리 등을 포함하여 슬개골 불안정성의 해부학적 위험 요소를 X-ray 필름과 CT/MRI를 통해 결정합니다. 일단 결정되면 일부 또는 모든 위험 요인이 수술로 교정됩니다.

• 활차 이형성증은 활차 홈이 깊어지는 활차 성형술로 해결됩니다(그림 12A). 활차 성형술은 관절 연골의 침범을 포함하고 이론적으로 향후 허혈성 괴사 또는 관절염의 위험이 있기 때문에 미국에서는 그다지 인기가 없습니다.

• 슬개골 높이 또는 슬개골 높이의 증가는 원위 경골 결절에 의해 해결됩니다. TT-TG 거리를 늘리기 위해 내측 또는 전내측 경골 결절이 수행됩니다(그림 12B). 경골 결절 절골술의 합병증으로는 불유합, 하드웨어 통증, 결절 감소 손실 및 골절이 있습니다.

• 외측망막긴장에 대해서는 외측망막이완술을 시행하는데 이는 슬개골 경사의 증가를 나타냅니다. 측면 방출의 합병증에는 슬개골의 지속적인 부종과 의원성 내측 불안정성이 포함됩니다.

• 뼈가 미성숙한 환자의 경우 골단으로 인해 일부 수술이 금기이거나 수정됩니다.

• MFPL의 대퇴골 부착점은 원위 대퇴골 골단 바로 아래에 위치합니다. 따라서 뼈가 미성숙한 환자의 MPFL 재건은 대퇴 터널의 안전한 드릴링을 보장하기 위해 엄격한 형광투시 지침에 따라 수행되어야 합니다.

• 원위 대퇴골 손상은 기형으로 이어질 수 있으며 수술 교정이 필요할 수도 있고 필요하지 않을 수도 있습니다. 마찬가지로, 근위 경골 돌출의 부상은 특히 내측 무릎의 변형을 초래할 수 있습니다. 따라서 경골 결절 절골술은 경골 근위부가 개방된 환자에게는 금지됩니다.

• 반대로, 슬개건은 내측으로 완전히 또는 부분적으로 변위될 수 있습니다. 슬개골 힘줄의 바깥쪽 절반이 내측으로 이동하는 경우 이 수술을 Roux-Goldthwait 수술이라고 합니다(그림 12C).

• 수술을 받는 모든 환자는 관상동맥 사지와 회전 사지 배열의 슬개골 불안정성을 평가해야 합니다. 슬개골의 증가, 대퇴골의 과도한 전방전위 및 외부 경골 염전의 증가는 슬개골 불안정성의 위험 요소입니다.

• 뼈가 미성숙한 환자의 경우 외반슬림을 치료할 때 성장 유도를 고려해야 합니다. 골단 나사 또는 인장 밴드 플레이트는 점진적인 교정을 위해 대퇴골 골단 원위 말단의 내측면에 걸쳐 있을 수 있습니다. 뼈가 성숙한 환자의 관상동맥 또는 회전 기형을 교정하려면 절골술이 필요합니다. 슬개골의 교정 지표는 10도 이상이며, 회전 탈구의 교정 지표는 20도를 초과합니다.

• 어린이(10세 미만)는 고정성 또는 습관성 슬개골 탈구를 포함하는 복잡한 패턴의 슬개골 불안정성을 경험하게 됩니다. 다운 증후군, 손톱-슬개골 증후군, 카부키 증후군, 루빈스타인 타이비 증후군과 같은 여러 증후군은 슬개골 불안정성으로 구성됩니다.

• MPFL의 분리된 재구성만으로는 이러한 복잡한 패턴을 해결하기에 충분하지 않다는 것을 인식하는 것이 중요합니다. 왜냐하면 일차 병리가 측면에 위치하고 때로는 대퇴사두근의 메커니즘이 단축되어 이러한 문제를 해결하려면 넓은 측면 방출과 대퇴사두근 성형술이 필요하기 때문입니다.

• 대퇴사두근 성형술에서는 대퇴사두근 메커니즘의 방향이 바뀌거나 연장됩니다. 방치하거나 늦게 치료하는 경우, 이러한 복잡하고 불안정한 패턴은 나중에 인생에서 접할 수 있습니다.

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