Ви це знаєте? Фактори ризику та лікування нестабільності пателлофеморального суглоба у дітей

Пателлофеморальна нестабільність (PFI) включає низку захворювань, починаючи від легкого нездужання до явного вивиху надколінка (LPD). LPD є відносно поширеним, з 50 випадками на кожні 100 000 дітей. Перший вивих зазвичай відбувається у віці від 15 до 19 років. ЛПД є виснажливим захворюванням, і частота вивихів після консервативного лікування або фізіотерапії досягає 70%. Реконструкція медіальної пателлофеморальної зв'язки є найбільш широко використовуваним хірургічним методом. Проте аж у 16% пацієнтів виникають ускладнення, зокрема повторний вивих. Крім того, чверть пацієнтів потребує подальшої операції на іншому колінному суглобі, який не лікується хірургічним шляхом. Довгостроковий ризик прогресуючого пошкодження хряща та ОА після ЛПД у 6 разів вищий, ніж після початкового вивиху, що робить багатьох молодих пацієнтів ризиком ОА у віці 30-40 років. Відсутність всебічного розуміння PFI є однією з головних перешкод для відновлення консистенції нормального пателлофеморального суглоба.

ФАКТОР РИЗИКУ

Фактори ризику PFI можна розділити на дві категорії: анатомічна аномалія та аномалія вирівнювання. Трохлеарна дисплазія стегнової кістки є найважливішою анатомічною аномалією, а аномалія вирівнювання включає підняття надколінка, згорток надколінка та підвивих. Пателлофеморальна деформація спричинена біомеханічними змінами, спричиненими пошкодженням медіального стабілізатора, збільшенням кута Q, антеверсією стегнової кістки та латералізацією вставлення сухожилля надколінка. Фактори ризику PFI узагальнено на малюнку 1.

• дисплазія стегнового блоку

• кут нахилу поперечного шківа

• асиметрія фаски шківа

• глибина шківа

• ненормальне вирівнювання

• висока колінна чашечка

• відстань від гомілки до трохлеарної борозни (tt-tg) збільшилася

• збільшити кут q

• стегнової антеверсії

  
  

ХАРАКТЕРИСТИКА ВІДОБРАЖАЛЬНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ

Результати МРТ PFI змінюються залежно від тяжкості та хронічного характеру захворювання. Легкі випадки PFI можуть характеризуватися дискінезією надколінка, яка характеризується набряком верхньої та бічної сторін жирової подушечки Гоффа (також відомий як пателлофеморальний жировий вплив). Вплив пателлофеморального жиру тісно пов’язаний з іншими факторами ризику PFI, включаючи дисплазію виростків стегнової кістки, висоту надколінка, збільшення відстані TT-TG, бічний нахил надколінка та підвивих. Тривала дискінезія надколінка призводить до пошкодження хряща та ранньої дегенерації латерального пателлофеморального суглоба.

Гострий вивих колінної чашечки (ВПЗП) є найбільш серйозною формою ПФН. Рентгенівська звичайна плівка показує виявлення гострих ушкоджень, які можуть включати випіт у суглобі, випадковий рівень ліпідів жирової артропатії, перелом медіальної остеохондральної чашечки, латеральний нахил/підвивих колінної чашечки (Малюнок 8A) і ознаки глибокої латеральної борозни, спричинені пошкодженням латерального виросткового хряща стегнової кістки. Специфічні МРТ-прояви гострого ЛПД включають ушкодження медіального стабілізатора (виявлене у 96%), латеральний нахил надколінка або підвивих, остеохондральне ушкодження та випіт у суглобах (рис. 2B, C). У більшості випадків колінна чашечка мимовільно вправляється після першого вивиху.

До 70% пацієнтів відчувають повторний вивих, і може виникнути хронічний повторний вивих. У цьому випадку МРТ може показати хронічний розрив медіального стабілізатора, медіальну деформацію надколінка, осифікацію медіальної надколінка, вплив жирової тканини надколінка та стегна, пошкодження хряща та дегенерацію латерального пателлофеморального суглоба (рис. 3).

ЛІКУВАННЯ

1. Безопераційне лікування:

• Більшість гострих вивихів надколінка є минущими та спонтанно встановлюються. Іноді пацієнти, члени родини, друзі, тренери або інструктори вручну скидають колінну чашечку на місці. Якщо пацієнт звернеться до відділення невідкладної допомоги через вивих надколінка, йому буде призначена седація при свідомості. Закрите скорочення колінної чашечки досягається поступовим розгинанням ніг. Після скидання клінічно перевірте колінний суглоб на наявність інших травм.

• Стандартним лікуванням першого вивиху колінної чашечки є нехірургічне лікування, а короткочасна (2-4 тижні) фіксація в шині або фіксаторі колінного суглоба дозволяє контролювати біль і початкове загоєння тканин після гострого нападу. У цей період дозволяється використовувати милиці для перенесення ваги. Після цього для занять використовуються скоби, що стабілізують колінну чашечку, і виконується фізіотерапія для відновлення руху, сили та контролю кінцівок.

• Пацієнти зазвичай відновлюють фізичні вправи приблизно через 3 місяці після першого нападу. Крім того, носіння стента необов'язкове.

2. Хірургічне лікування:

• Більш ніж у 30% пацієнтів перший вивих надколінка пов’язаний з великою кількістю випоту в колінному суглобі. У цьому випадку необхідно провести МРТ, щоб виявити наявність кістково-хрящових переломів. Найбільш поширеною локалізацією цих переломів є медіальна ділянка колінної чашечки або латеральний виросток стегнової кістки, і хірургічне лікування зазвичай рекомендується при наявності внутрішньосуглобових переломів.

• Під час операції уламки кістково-хрящового перелому видаляють або фіксують відповідно до розміру уламків і якості хряща. Якщо розмір кістково-хрящового перелому становить ≥ 15 мм, розглядається фіксація перелому замість висічення. Ця фіксація проводиться відкритим методом за допомогою металевих гвинтів, біорозсмоктуючих штифтів або швів.

• При лікуванні переломів тенденція одночасної хірургічної стабілізації колінної чашечки досягається шляхом медіальної пластики або реконструкції MPFL. Якщо для фіксації перелому використовуються металеві гвинти, можливо, у майбутньому їх доведеться видалити за допомогою інших хірургічних процедур.

• Існує дві школи думки щодо найкращого методу стабілізації надколінка. Перший спосіб полягає у виконанні ізольованої реконструкції MPFL. MPFL є основним стримуючим фактором латерального підвивиху надколінка, тому його реконструкція забезпечить необхідну стабільність надколінка. Реконструкція MPFL зазвичай виконується аутотрансплантатом сухожилля чотириголового м’яза, аутотрансплантатом сухожилля підколінного сухожилля або алотрансплантатом. Рівень успіху ізольованої реконструкції MPFL для відновлення стабільності надколінка становить понад 95%, що не має нічого спільного з вибором трансплантата. Найбільш поширеними ускладненнями реконструкції MPFL є тугоподвижность колінного суглоба, перелом надколінка та рецидивуюча нестабільність надколінка.

• Другий метод вирішує фактори ризику нестабільності надколінка та реконструкції MPFL. У цьому методі анатомічні фактори ризику нестабільності надколінка визначаються на рентгенівській плівці та КТ/МРТ, включаючи трохлеарну дисплазію, збільшення висоти надколінка та відстань TT-TG. Після визначення деякі або всі фактори ризику будуть скориговані хірургічним шляхом.

• Трохлеарну дисплазію вирішують за допомогою трохлеопластики, при якій трохлеарну борозенку поглиблюють (рис. 12A). Трохлеарна пластика не дуже популярна в Сполучених Штатах, оскільки вона передбачає вторгнення в суглобовий хрящ, і теоретично існує ризик майбутнього ішемічного некрозу або артриту.

• Висота колінної чашечки або збільшення висоти колінної чашечки вирішується дистальним горбком великогомілкової кістки. Щоб збільшити відстань ТТ-ТГ, виконується медіальний або передньо-медіальний бугор великогомілкової кістки (рис. 12Б). Ускладнення остеотомії горбистості великогомілкової кістки включають незрощення, апаратний біль, втрату репозиції горбистості та перелом.

• Для натягу латеральної сітківки виконується латеральне вивільнення сітківки, що показує збільшення нахилу надколінка. Ускладнення латерального звільнення включають постійний набряк і ятрогенну медіальну нестабільність колінної чашечки.

• У пацієнтів із незрілими кістками деякі операції протипоказані або модифіковані через епіфіз.

• Точка прикріплення стегнової кістки MFPL розташована трохи нижче епіфіза дистального відділу стегнової кістки. Тому реконструкцію MPFL пацієнтів із незрілими кістками слід проводити під суворим контролем флюорографії, щоб забезпечити безпечне свердління стегнового тунелю.

• Пошкодження дистального відділу стегнової кістки може призвести до деформації, яка може вимагати або не потребувати хірургічної корекції. Подібним чином травма проксимального випинання великогомілкової кістки може призвести до деформації, особливо в медіальному відділі коліна. Тому остеотомія горбистості великогомілкової кістки заборонена пацієнтам з відкритою проксимальною протрузією великогомілкової кістки.

• Навпаки, сухожилля надколінка може бути повністю або частково зміщено медіально. Коли зовнішня половина сухожилля надколінка переноситься на медіальну сторону, ця операція називається операцією Ру-Голдвейта (рис. 12C).

• Усіх пацієнтів, яким проводять хірургічне втручання, необхідно перевірити на наявність нестабільності колінної чашечки в розташуванні коронарних кінцівок і обертових кінцівок. Факторами ризику нестабільності колінної чашечки є посилення вальгусного коліна, надмірна антеверсія стегнової кістки та збільшення зовнішнього скручування великогомілкової кістки.

• Для пацієнтів із незрілими кістками при вальгусному коліні слід враховувати напрям росту. Епіфізарні гвинти або пластини натяжної стрічки можуть охоплювати медіальну сторону дистального кінця епіфіза стегнової кістки для поступової корекції. Остеотомія необхідна для корекції коронарної або ротаційної деформації пацієнтів зі зрілими кістками. Показник корекції вальгусного роду становить > 10 градусів, а показник корекції ротаційного вивиху перевищує 20 градусів.

• Діти (<10 років) зіткнуться зі складними моделями нестабільності надколінка, які включають фіксований або звичний вивих надколінка. Кілька синдромів, таких як синдром Дауна, нігтьово-колінний синдром, синдром Кабукі та синдром Рубінштейна Тайбі, складаються з нестабільності надколінка.

• Важливо усвідомлювати, що ізольованої реконструкції MPFL недостатньо для вирішення цих складних патернів, оскільки первинна патологія розташована латерально, а іноді механізм чотириголового м’яза стегна вкорочений, що вимагає широкого латерального вивільнення та пластики чотириголового м’яза стегна для вирішення цих проблем.

• При пластикі чотириголового м’яза стегна механізм чотириголового м’яза стегна переорієнтовується та/або подовжується. У разі нехтування або пізнього лікування ці складні нестабільні моделі можуть виникнути пізніше в житті.

Як купити ортопедичні імплантати та ортопедичні інструменти?

для CZMEDITECH , ми маємо дуже повну лінійку продуктів для ортопедичних хірургічних імплантатів та відповідних інструментів, включаючи продукти імплантати хребта, інтрамедулярні цвяхи, травматична пластина, запірна пластина, черепно-щелепно-лицевий, протезування, електроінструменти, зовнішні фіксатори, артроскопія, ветеринарна допомога та набори допоміжних інструментів.

Крім того, ми прагнемо постійно розробляти нові продукти та розширювати лінійки продуктів, щоб задовольнити хірургічні потреби більшої кількості лікарів і пацієнтів, а також зробити нашу компанію більш конкурентоспроможною у всій світовій галузі ортопедичних імплантатів та інструментів.

Ми експортуємо по всьому світу, тому ви можете зв’яжіться з нами за адресою електронної пошти song@orthopedic-china.com, щоб отримати безкоштовну пропозицію, або надішліть повідомлення на WhatsApp для швидкої відповіді + 18112515727 .

Якщо ви хочете дізнатися більше інформації, натисніть CZMEDITECH , щоб дізнатися більше.