vies to? Rizikové faktory a liečba nestability patelofemorálneho kĺbu u detí

Patelofemorálna nestabilita (PFI) zahŕňa sériu chorôb, od miernej malátnosti až po zjavnú dislokáciu pately (LPD). LPD je pomerne častá, s 50 prípadmi na každých 100 000 detí. Prvá dislokácia sa zvyčajne vyskytuje vo veku 15 až 19 rokov. LPD je vysiľujúce ochorenie a miera dislokácie po konzervatívnej liečbe alebo fyzioterapii je až 70 %. Rekonštrukcia mediálneho patelofemorálneho ligamenta je najpoužívanejšou chirurgickou liečbou. Až 16 % pacientov má však komplikácie vrátane opätovnej dislokácie. Okrem toho štvrtina pacientov potrebuje následnú operáciu na druhom kolennom kĺbe, ktorý nie je chirurgicky liečený. Dlhodobé riziko progresívneho poškodenia chrupavky a OA po LPD je 6-krát vyššie ako riziko po počiatočnej dislokácii, v dôsledku čoho mnohí mladí pacienti čelia riziku OA vo veku 30 až 40 rokov. Nedostatok komplexného pochopenia PFI je jednou z hlavných prekážok obnovy konzistencie normálneho patelofemorálneho kĺbu.

RIZIKOVÝ FAKTOR

Rizikové faktory PFI možno rozdeliť do dvoch kategórií: anatomická abnormalita a abnormalita zarovnania. Trochleárna dysplázia femuru je najdôležitejšou anatomickou abnormalitou a abnormalita zarovnania zahŕňa eleváciu pately, rolovanie pately a subluxáciu. Patelofemorálna deformita je spôsobená biomechanickými zmenami spôsobenými poranením mediálneho stabilizátora, zväčšením uhla Q, anteverziou femuru a lateralizáciou úponu šľachy pately. Rizikové faktory PFI sú zhrnuté na obrázku 1.

• dysplázia stehennej trochley

• uhol sklonu priečnej kladky

• fazetová asymetria kladky

• hĺbka kladky

• abnormálne zarovnanie

• vysoká patela

• vzdialenosť od holennej kosti k trochleárnej drážke (tt-tg) sa zväčšila

• zväčšiť uhol q

• stehenná anteverzia

  
  

CHARAKTERISTIKA ZOBRAZOVACIEHO VYŠETRENIA

MRI nálezy PFI sa líšia v závislosti od závažnosti a chronickej povahy ochorenia. Mierne prípady PFI môžu byť charakterizované patelárnou dyskinézou, ktorá je charakterizovaná edémom hornej a laterálnej strany tukového vankúša Hoffa (známy aj ako patelofemorálny tuk). Vplyv patelofemorálneho tuku úzko súvisí s inými rizikovými faktormi PFI, vrátane dysplázie kondylu femuru, výšky pately, zväčšenej vzdialenosti TT-TG, laterálneho náklonu pately a subluxácie. Dlhodobá patelárna dyskinéza vedie k poškodeniu chrupavky a skorej degenerácii laterálneho patelofemorálneho kĺbu.

Akútna dislokácia pately (APLD) je najzávažnejšou formou PFI. Röntgenový obyčajný film ukazuje objavenie akútnych poranení, ktoré môžu zahŕňať kĺbový výpotok, príležitostnú hladinu lipidov tukovej artropatie, zlomeninu mediálnej osteochondrálnej pately, laterálny sklon/subluxáciu pately (obrázok 8A) a znak hlbokého laterálneho sulcusu spôsobený nárazovým poranením laterálnej kondylárnej chrupavky femuru. Špecifické MRI prejavy akútnej LPD zahŕňajú poškodenie mediálneho stabilizátora (pozorované u 96 %), laterálny patelárny sklon alebo subluxáciu, osteochondrálne poškodenie a kĺbový výpotok (obrázok 2B, C). Vo väčšine prípadov sa patela spontánne resetuje po prvej dislokácii.

Až u 70 % pacientov dôjde k opakovanej dislokácii a môže dôjsť k chronickej recidivujúcej dislokácii. V tomto prípade môže MRI ukázať chronické natrhnutie mediálneho stabilizátora, deformáciu mediálnej pately, osifikáciu mediálnej pately, tukové postihnutie patelo-femuru, poškodenie chrupavky a degeneráciu laterálneho patelofemorálneho kĺbu (obrázok 3).

LIEČBY

1. Nechirurgická liečba:

• Väčšina akútnych patelárnych dislokácií je prechodná a bude spontánne resetovaná. Niekedy pacienti, rodinní príslušníci, priatelia, tréneri alebo tréneri manuálne resetujú patellu na mieste. Ak pacient ide na pohotovosť z dôvodu dislokácie pately, bude mu poskytnutá sedácia pri vedomí. Uzavretá redukcia patela sa dosiahne postupným naťahovaním nôh. Po resetovaní klinicky skontrolujte kolenný kĺb, či nemá iné zranenia.

• Štandardnou liečbou prvej luxácie pately je nechirurgická liečba a krátkodobá (2-4 týždne) fixácia v dlahe alebo fixátore kolenného kĺbu dokáže kontrolovať bolesť a počiatočné hojenie tkaniva po akútnom záchvate. Počas tohto obdobia môžu váhu niesť barle. Potom sa na aktivity používajú stabilizačné držiaky pately a vykonáva sa fyzikálna terapia na obnovenie pohybu, sily a kontroly končatín.

• Pacienti zvyčajne obnovia cvičenie asi 3 mesiace po prvom záchvate. Okrem toho je nosenie stentu voliteľné.

2. Chirurgická liečba:

• U viac ako 30 % pacientov súvisí prvá dislokácia patela s veľkým množstvom výpotku kolenného kĺbu. V tomto prípade je potrebné vykonať MRI, aby sa zistilo, či existujú osteochondrálne zlomeniny. Najčastejšou lokalizáciou týchto zlomenín je mediálna patela alebo laterálny kondyl stehennej kosti a pri intraartikulárnych zlomeninách sa zvyčajne odporúča chirurgická liečba.

• Počas operácie sa časti osteochondrálnej zlomeniny odoberajú alebo fixujú podľa veľkosti častí zlomeniny a kvality chrupavky. Ak je veľkosť osteochondrálnej zlomeniny ≥ 15 mm, zvažuje sa fixácia zlomeniny namiesto excízie. Táto fixácia sa vykonáva otvorenou metódou pomocou kovových skrutiek, bioabsorbovateľných špendlíkov alebo stehov.

• V liečbe zlomenín sa trend súčasnej chirurgickej stabilizácie pately dosahuje mediálnou reparáciou alebo rekonštrukciou MPFL. Ak sa na fixáciu zlomeniny používajú kovové skrutky, možno ich v budúcnosti bude potrebné odstrániť inými chirurgickými postupmi.

• Existujú dva názorové školy o najlepšej metóde stabilizácie pately. Prvou metódou je vykonanie izolovanej rekonštrukcie MPFL. MPFL je hlavným obmedzujúcim faktorom laterálnej subluxácie pately, takže jej rekonštrukcia poskytne patelu potrebnú stabilitu. Rekonštrukcia MPFL sa zvyčajne vykonáva autotransplantátom šľachy kvadricepsu, autotransplantátom šľachy šľachy alebo aloštepom. Úspešnosť izolovanej rekonštrukcie MPFL na obnovenie stability pately je viac ako 95 %, čo nemá nič spoločné s výberom štepu. Najčastejšími komplikáciami rekonštrukcie MPFL sú stuhnutosť kolenného kĺbu, zlomenina pately a recidivujúca nestabilita pately.

• Druhá metóda rieši rizikové faktory patelárnej nestability a rekonštrukciu MPFL. Pri tejto metóde sa na röntgenovom filme a CT/MRI stanovujú anatomické rizikové faktory patelárnej nestability, vrátane trochleárnej dysplázie, zvýšenej výšky pately a vzdialenosti TT-TG. Po určení sa niektoré alebo všetky rizikové faktory upravia operáciou.

• Trochleárna dysplázia sa rieši trochleoplastikou, pri ktorej sa prehĺbi trochleárna ryha (obrázok 12A). Trochleárna plastika nie je v Spojených štátoch veľmi populárna, pretože zahŕňa inváziu kĺbovej chrupavky a teoreticky existuje riziko budúcej ischemickej nekrózy alebo artritídy.

• Výška pately alebo zvýšenie výšky pately je riešené distálnym tibiálnym tuberkulom. Na zvýšenie vzdialenosti TT-TG sa vykonáva mediálny alebo anteromediálny tibiálny tuberkul (obrázok 12B). Komplikácie osteotómie tuberosity holennej kosti zahŕňajú nezhojenie, bolesť hardvéru, stratu redukcie tuberosity a zlomeninu.

• Pre napätie laterálnej sietnice sa vykoná laterálne uvoľnenie sietnice, čo ukazuje zvýšenie náklonu pately. Komplikácie laterálneho uvoľnenia zahŕňajú pretrvávajúci opuch a iatrogénnu mediálnu nestabilitu pately.

• U pacientov s nezrelými kosťami sú niektoré operácie kontraindikované alebo modifikované kvôli epifýze.

• Femorálny upevňovací bod MFPL sa nachádza tesne pod epifýzou distálneho femuru. Preto by sa rekonštrukcia MPFL u pacientov s nezrelými kosťami mala vykonávať pod prísnym fluoroskopickým vedením, aby sa zabezpečilo bezpečné vyvŕtanie femorálneho tunela.

• Poranenie distálneho femuru môže viesť k deformácii, ktorá môže alebo nemusí vyžadovať chirurgickú korekciu. Podobne poranenie proximálnej protrúzie tibie môže viesť k deformácii, najmä v mediálnom kolene. Preto je osteotómia tuberosity tibie zakázaná u pacientov s otvorenou proximálnou protrúziou tibie.

• Naopak, patelárna šľacha môže byť úplne alebo čiastočne posunutá mediálne. Keď sa vonkajšia polovica patelárnej šľachy prenesie na mediálnu stranu, táto operácia sa nazýva operácia Roux-Goldthwait (obrázok 12C).

• Všetci pacienti podstupujúci operáciu by mali byť vyšetrení na patelárnu nestabilitu v usporiadaní koronárnych končatín a rotujúcich končatín. Zvýšený genu valgus, nadmerná anteverzia femuru a zvýšená vonkajšia torzia tibie sú rizikovými faktormi pre nestabilitu pately.

• U pacientov s nezrelými kosťami by sa pri liečbe genu valgus mal zvážiť smerujúci rast. Epifyzárne skrutky alebo doštičky s napínacím pásom môžu preklenúť mediálnu stranu distálneho konca epifýzy femuru na postupnú korekciu. Osteotómia je potrebná na nápravu pacientov so zrelými kosťami na koronárnu alebo rotačnú deformáciu. Korekčná indikácia genu valgus je > 10 stupňov a korekčná indikácia rotačnej dislokácie presahuje 20 stupňov.

• Deti (< 10 rokov) sa stretnú so zložitými vzormi patelárnej nestability, ktoré zahŕňajú fixnú alebo zvyčajnú patelárnu dislokáciu. Niekoľko syndrómov, ako je Downov syndróm, nechtovo-patelárny syndróm, Kabukiho syndróm a Rubinstein Taybiho syndróm, sa skladá z patelárnej nestability.

• Je dôležité si uvedomiť, že izolovaná rekonštrukcia MPFL nestačí na vyriešenie týchto komplikovaných vzorov, pretože primárna patológia je lokalizovaná laterálne a niekedy je mechanizmus quadriceps femoris skrátený, čo si vyžaduje široké laterálne uvoľnenie a plastiku quadriceps femoris na vyriešenie týchto problémov.

• Pri plastike quadriceps femoris je mechanizmus quadriceps femoris preorientovaný a/alebo predĺžený. V prípade zanedbania alebo neskorej liečby sa s týmito komplikovanými nestabilnými vzormi možno stretnúť neskôr v živote.

Ako kúpiť ortopedické implantáty a ortopedické nástroje？

Pre CZMEDITECH , máme veľmi kompletný produktový rad implantátov pre ortopedickú chirurgiu a zodpovedajúcich nástrojov, vrátane produktov chrbticové implantáty, intramedulárne nechty, trauma platnička, uzamykacia doska, kraniálno-maxilofaciálne, protéza, elektrické náradie, vonkajšie fixátory, artroskopia, veterinárnej starostlivosti a ich podporných nástrojov.

Okrem toho sme sa zaviazali k neustálemu vývoju nových produktov a rozširovaniu produktových radov, aby sme vyhoveli chirurgickým potrebám väčšieho počtu lekárov a pacientov a tiež aby bola naša spoločnosť konkurencieschopnejšia v celom globálnom priemysle ortopedických implantátov a nástrojov.

Vyvážame do celého sveta, takže môžete kontaktujte nás na e-mailovej adrese song@orthopedic-china.com pre bezplatnú cenovú ponuku alebo pošlite správu na WhatsApp pre rýchlu odpoveď +86- 18112515727 .

Ak chcete vedieť viac informácií, kliknite CZMEDITECH , kde nájdete ďalšie podrobnosti.