Você sabe disso? Fatores de risco e tratamento da instabilidade articular de patelofemoral em crianças

A instabilidade Patellofemoral (PFI) inclui uma série de doenças, variando de mal -estar leve a luxação óbvia da patela (LPD). O LPD é relativamente comum, com 50 casos em cada 100.000 crianças. O primeiro deslocamento geralmente ocorre entre 15 e 19 anos. O LPD é uma doença debilitante, e a taxa de luxação após tratamento conservador ou fisioterapia é tão alta quanto 70%. A reconstrução do ligamento patelofemoral medial é o tratamento cirúrgico mais amplamente utilizado. No entanto, até 16% dos pacientes têm complicações, incluindo re-conflocação. Além disso, um quarto dos pacientes precisa de cirurgia de acompanhamento na outra articulação do joelho, que não é tratada cirurgicamente. O risco a longo prazo de lesão progressiva da cartilagem e OA após o LPD é 6 vezes maior que a do deslocamento inicial, o que faz com que muitos pacientes jovens enfrentem o risco de OA na casa dos 30 e 40 anos. A falta de entendimento abrangente do PFI é um dos principais obstáculos para restaurar a consistência da articulação femorial normal.

Fator de risco

Os fatores de risco do PFI podem ser divididos em duas categorias: anormalidade anatômica e anormalidade de alinhamento. A displasia troclear femoral é a anormalidade anatômica mais importante, e a anormalidade do alinhamento inclui elevação patelar, rolo patelar e subluxação. A deformidade do patelofemoral é causada por alterações biomecânicas causadas pela lesão do estabilizador medial, aumento do ângulo de Q, anteversão do fêmur e lateralização da inserção do tendão patelar. Os fatores de risco da PFI estão resumidos na Figura 1.

• Displasia de Trochlea femoral

• ângulo de inclinação da polia transversal

• assimetria de faceta da polia

• profundidade da polia

• Alinhamento anormal

• Patela alta

• A distância da tíbia ao sulco troclear (TT-TG) aumentou

• Aumente o ângulo q

• Anteversão femoral

  
  

Características do exame de imagem

Os achados da ressonância magnética do PFI variam com a gravidade e a natureza crônica da doença. Os casos leves de PFI podem ser caracterizados pela discinesia patelar, caracterizada pelo edema dos lados superior e lateral da almofada gordura de Hoffa (também conhecida como impacto na gordura femoral). O impacto da gordura femoral está intimamente relacionado a outros fatores de risco da PFI, incluindo displasia femoral do côndilo, altura patelar, aumento da distância TT-TG, inclinação lateral patelar e subluxação. A discinesia patelar de longa data leva a lesões na cartilagem e à degeneração precoce da articulação lateral do patelofemoral.

A luxação aguda da patela (APLD) é a forma mais grave de PFI. O filme simples de raios-X mostra a descoberta de lesões agudas, que podem incluir derrame articular, nível lipídico ocasional de artropatia gordurosa, fratura da patela medial osteocondral, inclinação lateral/subluxação de patella (Figura 8a) e um sinal lateral profundo causado por imposição de impressão lateral femoral (Figura 8A) e um profundo sinal de sulco causado por imposição de lesão de fêmuros laterais femorais. As manifestações específicas de ressonância magnética do LPD agudo incluem lesão do estabilizador medial (observado em 96%), inclinação lateral patelar ou subluxação, lesão osteocondral e derrame articular (Figura 2B, C). Na maioria dos casos, a patela é redefinida espontaneamente após a primeira luxação.

Até 70% dos pacientes sofrerão deslocamento recorrente e um deslocamento recorrente crônico pode ocorrer. Nesse caso, a ressonância magnética pode mostrar ruptura crônica do estabilizador medial, deformidade patelar medial, ossificação da patela medial, impacto na gordura femoral patelar, lesão por cartilagem e degeneração da articulação lateral do patelofemoral (Figura 3).

Tratamentos

1. Tratamento não cirúrgico:

• A maioria das luxações patelares agudas é transitória e será redefinida espontaneamente. Às vezes, pacientes, familiares, amigos, treinadores ou treinadores redefinem manualmente a patela no local. Se o paciente for ao departamento de emergência por causa da luxação patelar, ele receberá sedação consciente. A redução fechada da patela é alcançada esticando gradualmente as pernas. Depois de redefinir, verifique clinicamente a articulação do joelho para outras lesões.

• O tratamento padrão para o primeiro deslocamento da patela é o tratamento não cirúrgico e a fixação de curto prazo (2-4 semanas) no fixador de talnta ou joelho pode controlar a dor e a cicatrização inicial do tecido após ataque agudo. Durante esse período, as muletas podem suportar o peso. Depois disso, os suportes estabilizadores de patela são usados ​​para atividades, e a fisioterapia é realizada para restaurar o movimento, a força e o controle dos membros.

• Os pacientes geralmente retomam o exercício cerca de 3 meses após o primeiro ataque. Além disso, usar um stent é opcional.

2. Tratamento cirúrgico:

• Em mais de 30% dos pacientes, o primeiro deslocamento patelar está relacionado a uma grande quantidade de derrame articular do joelho. Nesse caso, é necessário executar a ressonância magnética para identificar se existem fraturas osteocondrais. A localização mais comum dessas fraturas é a patela medial ou o côndilo femoral lateral, e o tratamento cirúrgico é geralmente recomendado na presença de fraturas intra-articulares.

• Durante a operação, as peças de fratura osteocondrais são removidas ou fixadas de acordo com o tamanho das peças de fratura e a qualidade da cartilagem. Quando o tamanho da fratura osteocondral é ≥ 15 mm, é considerada a fixação da fratura em vez da excisão. Essa fixação é realizada por um método aberto usando parafusos de metal, pinos ou suturas bioabsorvíveis.

• No tratamento das fraturas, a tendência de estabilização cirúrgica simultânea da patela é alcançada por reparo medial ou reconstrução da MPFL. Se os parafusos de metal forem usados ​​para fixação de fraturas, eles podem ser removidos por outros procedimentos cirúrgicos no futuro.

• Existem duas escolas de pensamento sobre o melhor método de estabilização patelar. O primeiro método é realizar a reconstrução isolada da MPFL. A MPFL é o principal fator de restrição de subluxação lateral da patela, portanto, sua reconstrução fornecerá a estabilidade necessária para a patela. A reconstrução da MPFL é geralmente realizada por autoenxerto do tendão do quadrícego, autoenxerto de tendão do tendão ou aloenxerto. A taxa de sucesso da reconstrução isolada da MPFL para restaurar a estabilidade patelar é superior a 95%, o que não tem nada a ver com a escolha do enxerto. As complicações mais comuns da reconstrução da MPFL são a rigidez da articulação do joelho, a fratura patelar e a instabilidade patelar recorrente.

• O segundo método resolve os fatores de risco da instabilidade patelar e a reconstrução da MPFL. Nesse método, os fatores de risco anatômicos da instabilidade patelar são determinados no filme de raios-X e na CT/ressonância magnética, incluindo displasia troclear, aumento da altura patelar e distância de TT-TG. Uma vez determinado, alguns ou todos os fatores de risco serão corrigidos pela cirurgia.

• A displasia troclear é resolvida por trocleoplastia, na qual o sulco troclear é aprofundado (Figura 12a). A plastia troclear não é muito popular nos Estados Unidos porque envolve a invasão da cartilagem articular e, teoricamente, há um risco de necrose ou artrite isquêmica futura.

• A altura da patela ou o aumento da altura da patela é resolvida pelo tubérculo tibial distal. Para aumentar a distância TT-TG, é realizada o tubérculo tibial medial ou anteromedial (Figura 12b). As complicações da osteotomia da tuberosidade tibial incluem não união, dor de hardware, perda de redução da tuberosidade e fratura.

• Para a tensão da retina lateral, a liberação lateral da retina é realizada, o que mostra o aumento da inclinação da patela. As complicações da liberação lateral incluem inchaço persistente e instabilidade medial iatrogênica da patela.

• Em pacientes com ossos imaturos, algumas operações são contra -indicadas ou modificadas devido à epífise.

• O ponto de fixação femoral do MFPL está localizado logo abaixo da epífise do fêmur distal. Portanto, a reconstrução da MPFL de pacientes com ossos imaturos deve ser conduzida sob orientação estrita de fluoroscopia para garantir a perfuração segura do túnel femoral.

• A lesão distal do fêmur pode levar à deformidade, o que pode ou não exigir correção cirúrgica. Da mesma forma, a lesão de protrusão tibial proximal pode levar à deformidade, especialmente no joelho medial. Portanto, a osteotomia da tuberosidade tibial é proibida para pacientes com protrusão tibial proximal aberta.

• Pelo contrário, o tendão patelar pode ser completamente ou parcialmente deslocado medialmente. Quando a metade externa do tendão patelar é transferida para o lado medial, esta operação é chamada de operação Roux-Goldthwait (Figura 12C).

• Todos os pacientes submetidos a cirurgia devem ser avaliados quanto à instabilidade patelar no arranjo de membros coronarianos e membros rotativos. O aumento do genu valgo, a anteversão femoral excessiva e o aumento da torção tibial externa são os fatores de risco para a instabilidade patelar.

• Para pacientes com ossos imaturos, o crescimento orientador deve ser considerado ao lidar com Genu Valgus. Parafusos epifisários ou placas de banda de tensão podem abranger o lado medial da extremidade distal da epífise femoral para correção gradual. A osteotomia é necessária para corrigir pacientes com ossos maduros para deformidade coronariana ou rotacional. A indicação de correção do genu valgo é> 10 graus, e a indicação de correção da luxação rotacional excede 20 graus.

• As crianças (<10 anos) encontrarão padrões complexos de instabilidade patelar, que incluem luxação patelar fixada ou habitual. Várias síndromes como a síndrome de Down, a síndrome da unha patelar, a síndrome de Kabuki e a síndrome de Rubinstein Taybi são compostas por instabilidade patelar.

• É importante perceber que a reconstrução isolada do MPFL não é suficiente para resolver esses padrões complicados, porque a patologia primária está localizada lateralmente e, às vezes, o mecanismo do quadrícego femoris é reduzido, o que requer liberação lateral ampla e o quadríceps femoris plasty para resolver esses problemas.

• No glastia quadríceps femoris, o mecanismo do femoris do quadríceps é reorientado e/ou prolongado. No caso de negligência ou tratamento tardio, esses padrões instáveis ​​complicados podem ser encontrados mais tarde na vida.

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