Você sabe disso? Fatores de risco e tratamento da instabilidade da articulação femoropatelar em crianças

A instabilidade femoropatelar (IFP) inclui uma série de doenças, que vão desde mal-estar leve até luxação óbvia da patela (LPD). A LPD é relativamente comum, com 50 casos em cada 100.000 crianças. A primeira luxação geralmente ocorre entre 15 e 19 anos. LPD é uma doença debilitante e a taxa de luxação após tratamento conservador ou fisioterapia chega a 70%. A reconstrução do ligamento femoropatelar medial é o tratamento cirúrgico mais utilizado. No entanto, até 16% dos pacientes apresentam complicações, incluindo reluxação. Além disso, um quarto dos pacientes necessita de cirurgia de acompanhamento na outra articulação do joelho que não é tratada cirurgicamente. O risco a longo prazo de lesão progressiva da cartilagem e OA após LPD é 6 vezes maior do que após a luxação inicial, o que faz com que muitos pacientes jovens enfrentem o risco de OA na faixa dos 30 e 40 anos. A falta de compreensão abrangente do IFP é um dos principais obstáculos para restaurar a consistência da articulação femoropatelar normal.

FATOR DE RISCO

Os fatores de risco de PFI podem ser divididos em duas categorias: anormalidade anatômica e anormalidade de alinhamento. A displasia troclear femoral é a anormalidade anatômica mais importante, e a anormalidade de alinhamento inclui elevação patelar, rolamento patelar e subluxação. A deformidade femoropatelar é causada por alterações biomecânicas causadas por lesão do estabilizador medial, aumento do ângulo Q, anteversão do fêmur e lateralização da inserção do tendão patelar. Os fatores de risco da IFP estão resumidos na Figura 1.

• displasia da tróclea femoral

• ângulo de inclinação da polia transversal

• assimetria facetária da polia

• profundidade da polia

• alinhamento anormal

• patela alta

• a distância da tíbia ao sulco troclear (tt-tg) aumentou

• aumentar o ângulo q

• anteversão femoral

  
  

CARACTERÍSTICAS DO EXAME DE IMAGEM

Os achados de ressonância magnética do PFI variam de acordo com a gravidade e a natureza crônica da doença. Os casos leves de PFI podem ser caracterizados por discinesia patelar, que é caracterizada por edema das faces superior e lateral do coxim adiposo de Hoffa (também conhecido como impacto da gordura femoropatelar). O impacto da gordura femoropatelar está intimamente relacionado a outros fatores de risco de IFP, incluindo displasia do côndilo femoral, altura patelar, aumento da distância TT-TG, inclinação lateral da patela e subluxação. A discinesia patelar de longa duração leva à lesão da cartilagem e à degeneração precoce da articulação femoropatelar lateral.

A luxação aguda da patela (APLD) é a forma mais grave de IFP. A radiografia simples mostra a descoberta de lesões agudas, que podem incluir derrame articular, nível lipídico ocasional de artropatia gordurosa, fratura osteocondral medial da patela, inclinação/subluxação lateral da patela (Figura 8A) e sinal do sulco lateral profundo causado por lesão por impactação da cartilagem condilar femoral lateral. As manifestações específicas de ressonância magnética da LPD aguda incluem lesão do estabilizador medial (observada em 96%), inclinação ou subluxação patelar lateral, lesão osteocondral e derrame articular (Figura 2B, C). Na maioria dos casos, a patela se recoloca espontaneamente após a primeira luxação.

Até 70% dos pacientes apresentarão luxação recorrente e pode ocorrer luxação recorrente crônica. Neste caso, a ressonância magnética pode mostrar ruptura crônica do estabilizador medial, deformidade patelar medial, ossificação da patela medial, impacto da gordura patelo-femoral, lesão da cartilagem e degeneração da articulação femoropatelar lateral (Figura 3).

TRATAMENTOS

1. Tratamento não cirúrgico:

• A maioria das luxações patelares agudas são transitórias e serão redefinidas espontaneamente. Às vezes, pacientes, familiares, amigos, treinadores ou treinadores reiniciam manualmente a patela no local. Se o paciente for ao pronto-socorro por causa de luxação patelar, ele receberá sedação consciente. A redução fechada da patela é obtida alongando gradualmente as pernas. Depois de redefinido, verifique clinicamente a articulação do joelho em busca de outras lesões.

• O tratamento padrão para a primeira luxação da patela é o tratamento não cirúrgico, e a fixação de curto prazo (2-4 semanas) em tala ou fixador da articulação do joelho pode controlar a dor e a cicatrização inicial do tecido após ataque agudo. Durante este período, muletas podem suportar o peso. Em seguida, são utilizados braquetes estabilizadores da patela para as atividades e realizada fisioterapia para restaurar o movimento, a força e o controle dos membros.

• Os pacientes geralmente retomam os exercícios cerca de 3 meses após o primeiro ataque. Além disso, o uso de stent é opcional.

2. Tratamento cirúrgico:

• Em mais de 30% dos pacientes, a primeira luxação patelar está relacionada a uma grande quantidade de derrame articular do joelho. Neste caso, é necessária a realização de ressonância magnética para identificar se há fraturas osteocondrais. A localização mais comum dessas fraturas é a patela medial ou o côndilo femoral lateral, e o tratamento cirúrgico é geralmente recomendado na presença de fraturas intra-articulares.

• Durante a operação, os pedaços de fratura osteocondral são removidos ou fixados de acordo com o tamanho dos pedaços de fratura e a qualidade da cartilagem. Quando o tamanho da fratura osteocondral é ≥ 15 mm, considera-se a fixação da fratura em vez da excisão. Essa fixação é realizada por método aberto com parafusos metálicos, pinos bioabsorvíveis ou suturas.

• No tratamento das fraturas, a tendência de estabilização cirúrgica simultânea da patela é alcançada pelo reparo medial ou reconstrução do LPFM. Se forem utilizados parafusos metálicos para fixação da fratura, eles poderão ter que ser removidos por outros procedimentos cirúrgicos no futuro.

• Existem duas escolas de pensamento sobre o melhor método de estabilização patelar. O primeiro método é realizar a reconstrução isolada do LPFM. O LPFM é o principal fator de restrição da subluxação lateral da patela, portanto sua reconstrução proporcionará a estabilidade necessária para a patela. A reconstrução do LPFM geralmente é realizada por autoenxerto de tendão quadríceps, autoenxerto de tendão isquiotibial ou aloenxerto. A taxa de sucesso da reconstrução isolada do LPFM para restaurar a estabilidade patelar é superior a 95%, o que nada tem a ver com a escolha do enxerto. As complicações mais comuns da reconstrução do LPFM são rigidez articular do joelho, fratura patelar e instabilidade patelar recorrente.

• O segundo método resolve os fatores de risco de instabilidade patelar e reconstrução do LPFM. Neste método, os fatores anatômicos de risco de instabilidade patelar são determinados em radiografias e tomografia computadorizada/ressonância magnética, incluindo displasia troclear, aumento da altura patelar e distância TT-TG. Uma vez determinados, alguns ou todos os fatores de risco serão corrigidos por cirurgia.

• A displasia troclear é resolvida por trocleoplastia, na qual o sulco troclear é aprofundado (Figura 12A). A plastia troclear não é muito popular nos Estados Unidos porque envolve a invasão da cartilagem articular e, teoricamente, existe o risco de futura necrose isquêmica ou artrite.

• A altura da patela ou aumento da altura da patela é resolvido pelo tubérculo tibial distal. Para aumentar a distância TT-TG é realizado o tubérculo tibial medial ou anteromedial (Figura 12B). As complicações da osteotomia da tuberosidade tibial incluem não união, dor no hardware, perda da redução da tuberosidade e fratura.

• Para a tensão da retina lateral, é realizada a liberação lateral da retina, que mostra o aumento da inclinação da patela. As complicações da liberação lateral incluem inchaço persistente e instabilidade medial iatrogênica da patela.

• Em pacientes com ossos imaturos, algumas operações são contraindicadas ou modificadas por causa da epífise.

• O ponto de fixação femoral do MFPL está localizado logo abaixo da epífise do fêmur distal. Portanto, a reconstrução do LPFM de pacientes com ossos imaturos deve ser realizada sob estrita orientação de fluoroscopia para garantir a perfuração segura do túnel femoral.

• A lesão distal do fêmur pode levar à deformidade, que pode ou não exigir correção cirúrgica. Da mesma forma, a lesão da protrusão tibial proximal pode levar à deformidade, principalmente na região medial do joelho. Portanto, a osteotomia da tuberosidade da tíbia é proibida em pacientes com protrusão proximal da tíbia aberta.

• Pelo contrário, o tendão patelar pode estar total ou parcialmente deslocado medialmente. Quando a metade externa do tendão patelar é transferida para o lado medial, esta operação é chamada de operação de Roux-Goldthwait (Figura 12C).

• Todos os pacientes submetidos à cirurgia devem ser avaliados quanto à instabilidade patelar na disposição dos membros coronários e dos membros rotatórios. Aumento do genu valgo, anteversão femoral excessiva e aumento da torção tibial externa são os fatores de risco para instabilidade patelar.

• Para pacientes com ossos imaturos, a orientação do crescimento deve ser considerada ao lidar com genu valgo. Parafusos epifisários ou placas de banda de tensão podem abranger o lado medial da extremidade distal da epífise femoral para correção gradual. A osteotomia é necessária para corrigir pacientes com ossos maduros para deformidade coronária ou rotacional. A indicação de correção do genu valgo é> 10 graus, e a indicação de correção do deslocamento rotacional excede 20 graus.

• Crianças (<10 anos) encontrarão padrões complexos de instabilidade patelar, que incluem luxação patelar fixa ou habitual. Diversas síndromes como síndrome de Down, síndrome unha-patelar, síndrome de Kabuki e síndrome de Rubinstein Taybi são compostas por instabilidade patelar.

• É importante perceber que a reconstrução isolada do LPFM não é suficiente para resolver esses padrões complicados, porque a patologia primária está localizada lateralmente e, às vezes, o mecanismo do quadríceps femoral é encurtado, o que requer ampla liberação lateral e plastia do quadríceps femoral para resolver esses problemas.

• Na plastia do quadríceps femoral, o mecanismo do quadríceps femoral é reorientado e/ou prolongado. No caso de negligência ou tratamento tardio, estes complicados padrões instáveis ​​podem ser encontrados mais tarde na vida.

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