știi asta? Factori de risc și tratamentul instabilității articulației femurale rotuliene la copii

Instabilitatea patelofemurală (PFI) include o serie de boli, variind de la starea de rău ușoară până la dislocarea evidentă a rotulei (LPD). LPD este relativ frecventă, cu 50 de cazuri la fiecare 100.000 de copii. Prima luxație apare de obicei între 15 și 19 ani. LPD este o boală debilitantă, iar rata luxațiilor după tratament conservator sau kinetoterapie este de până la 70%. Reconstrucția ligamentului femur patelo medial este cel mai utilizat tratament chirurgical. Cu toate acestea, până la 16% dintre pacienți au complicații, inclusiv re-luxare. În plus, un sfert dintre pacienți au nevoie de o intervenție chirurgicală de urmărire la cealaltă articulație a genunchiului, care nu este tratată chirurgical. Riscul pe termen lung de leziune progresivă a cartilajului și OA după LPD este de 6 ori mai mare decât cel după luxația inițială, ceea ce face ca mulți pacienți tineri să se confrunte cu risc de OA la 30 și 40 de ani. Lipsa înțelegerii complete a PFI este unul dintre principalele obstacole în restabilirea consistenței articulației femurale patelo normale.

FACTOR DE RISC

Factorii de risc ai PFI pot fi împărțiți în două categorii: anomalie anatomică și anomalie de aliniere. Displazia trohleară femurală este cea mai importantă anomalie anatomică, iar anomalia de aliniere include ridicarea patelarului, rostogolirea rotuliană și subluxația. Deformarea femurului patelar este cauzată de modificări biomecanice cauzate de leziunea stabilizatorului medial, creșterea unghiului Q, anteversiunea femurului și lateralizarea inserției tendonului rotulian. Factorii de risc ai PFI sunt rezumați în Figura 1.

• displazie trohlee femurală

• unghiul de înclinare al scripetelui transversal

• asimetria fațetă a scripetelui

• adâncimea scripetelui

• aliniere anormală

• rotula înaltă

• distanța de la tibie la șanțul trohlear (tt-tg) a crescut

• crește unghiul q

• anteversie femurală

  
  

CARACTERISTICI ALE EXAMENULUI IMAGISTICO

Constatările IRM ale PFI variază în funcție de severitatea și natura cronică a bolii. Cazurile ușoare de PFI pot fi caracterizate prin diskinezie rotuliană, care se caracterizează prin edem al părților superioare și laterale ale stratului adipos Hoffa (cunoscut și sub numele de impact cu grăsimea patellofemurală). Impactul asupra grăsimii femurale rotuliene este strâns legat de alți factori de risc ai PFI, inclusiv displazia condilului femural, înălțimea patelarului, distanța crescută TT-TG, înclinarea laterală a patelarului și subluxația. Dischinezia rotuliană de lungă durată duce la leziuni ale cartilajului și degenerarea precoce a articulației femurale patelare laterale.

Luxația acută a rotulei (APLD) este cea mai gravă formă de PFI. Filmul simplu cu raze X arată descoperirea leziunilor acute, care pot include revărsare articulară, nivel ocazional de lipide al artropatiei grase, fractură a rotulei mediale osteocondrale, înclinarea laterală/subluxația rotulei (Figura 8A) și semnul de șanț lateral profund cauzat de leziunea prin impact a cartilajului femural lateral. Manifestările specifice RMN ale LPD acute includ leziunea stabilizatorului medial (observată la 96%), înclinarea sau subluxația patelară laterală, leziunea osteocondrală și efuziunea articulară (Figura 2B, C). În cele mai multe cazuri, rotula este resetată spontan după prima luxație.

Până la 70% dintre pacienți vor prezenta luxații recurente și pot apărea luxații recurente cronice. În acest caz, RMN-ul poate evidenția ruptura cronică a stabilizatorului medial, deformarea patelarului medial, osificarea rotulei mediale, impactul de grăsime patelar-femurală, leziunea cartilajului și degenerarea articulației patellofemurale laterale (Figura 3).

TRATAMENTE

1. Tratament nechirurgical:

• Majoritatea luxațiilor patelare acute sunt tranzitorii și vor fi resetate spontan. Uneori, pacienții, membrii familiei, prietenii, antrenorii sau formatorii vor reseta manual rotula pe loc. Dacă pacientul merge la urgență din cauza luxației patelare, i se va administra sedare conștientă. Reducerea închisă a rotulei se realizează prin întinderea treptată a picioarelor. Odată resetat, verificați clinic articulația genunchiului pentru alte leziuni.

• Tratamentul standard pentru prima luxație a rotulei este tratamentul nechirurgical, iar fixarea pe termen scurt (2-4 săptămâni) în atela sau fixatorul articulației genunchiului poate controla durerea și vindecarea inițială a țesuturilor după un atac acut. În această perioadă, cârjele au voie să suporte greutatea. După aceea, pentru activități se folosesc suporturi de stabilizare a rotulei și se efectuează kinetoterapie pentru a restabili mișcarea, forța și controlul membrelor.

• Pacienții reiau de obicei exercițiile fizice la aproximativ 3 luni după primul atac. În plus, purtarea unui stent este opțională.

2. Tratament chirurgical:

• La peste 30% dintre pacienți, prima luxație rotuliană este legată de o cantitate mare de efuziune articulară a genunchiului. În acest caz, este necesar să se efectueze RMN pentru a identifica dacă există fracturi osteocondrale. Localizarea cea mai frecventă a acestor fracturi este rotula medială sau condilul femural lateral, iar tratamentul chirurgical este de obicei recomandat în prezența fracturilor intraarticulare.

• În timpul operației, bucățile de fractură osteocondrală sunt îndepărtate sau fixate în funcție de dimensiunea pieselor de fractură și de calitatea cartilajului. Când dimensiunea fracturii osteocondrale este ≥ 15 mm, se ia în considerare fixarea fracturii în loc de excizie. Această fixare se realizează printr-o metodă deschisă folosind șuruburi metalice, știfturi bioabsorbabile sau suturi.

• În tratamentul fracturilor, tendința de stabilizare chirurgicală simultană a rotulei se realizează prin repararea medială sau reconstrucția MPFL. Dacă se folosesc șuruburi metalice pentru fixarea fracturilor, acestea pot fi îndepărtate prin alte proceduri chirurgicale în viitor.

• Există două școli de gândire despre cea mai bună metodă de stabilizare patelar. Prima metodă este de a efectua reconstrucția MPFL izolată. MPFL este principalul factor de constrângere al subluxației laterale a rotulei, astfel încât reconstrucția acesteia va oferi stabilitatea necesară pentru rotulă. Reconstrucția MPFL este de obicei efectuată prin autogrefă de tendon cvadriceps, autogrefă de tendon ischio-jambier sau alogrefă. Rata de succes a reconstrucției izolate MPFL pentru restabilirea stabilității patelare este de peste 95%, ceea ce nu are nimic de-a face cu alegerea grefei. Cele mai frecvente complicații ale reconstrucției MPFL sunt rigiditatea articulației genunchiului, fractura patelară și instabilitatea rotuliană recurentă.

• A doua metodă rezolvă factorii de risc ai instabilității patelare și reconstrucției MPFL. În această metodă, factorii anatomici de risc ai instabilității patelare sunt determinați pe filmul cu raze X și CT/RMN, inclusiv displazia trohleară, creșterea înălțimii rotuliene și distanța TT-TG. Odată determinați, unii sau toți factorii de risc vor fi corectați prin intervenție chirurgicală.

• Displazia trohleară se rezolvă prin trohleoplastie, în care șanțul trohlear este adâncit (Figura 12A). Plastia trohleară nu este foarte populară în Statele Unite deoarece implică invazia cartilajului articular, iar teoretic există riscul de necroză ischemică sau artrită viitoare.

• Înălțimea rotulei sau creșterea înălțimii rotulei se rezolvă prin tuberculul tibial distal. Pentru a mări distanța TT-TG, se efectuează tuberculul tibial medial sau anteromedial (Figura 12B). Complicațiile osteotomiei tuberozității tibiale includ confundarea, durerea hardware, pierderea reducerii tuberozității și fractura.

• Pentru tensiunea retinei laterale se efectuează eliberarea laterală a retinei, ceea ce arată creșterea înclinării rotulei. Complicațiile eliberării laterale includ umflarea persistentă și instabilitatea mediană iatrogenă a rotulei.

• La pacientii cu oase imature, unele operatii sunt contraindicate sau modificate din cauza epifizei.

• Punctul de atașament femural al MFPL este situat chiar sub epifiza femurului distal. Prin urmare, reconstrucția MPFL a pacienților cu oase imature trebuie efectuată sub îndrumări stricte de fluoroscopie pentru a asigura forarea în siguranță a tunelului femural.

• Leziunea femurală distală poate duce la deformare, care poate necesita sau nu o corecție chirurgicală. În mod similar, leziunea proeminenței tibiale proximale poate duce la deformare, în special la nivelul genunchiului medial. Prin urmare, osteotomia tuberozității tibiei este interzisă la pacienții cu proeminență tibială proximală deschisă.

• Dimpotrivă, tendonul rotulian poate fi deplasat total sau parțial medial. Când jumătatea exterioară a tendonului rotulian este transferată pe partea medială, această operație se numește operație Roux-Goldthwait (Figura 12C).

• Toți pacienții supuși unei intervenții chirurgicale trebuie evaluați pentru instabilitatea rotuliană în aranjarea membrelor coronare și a membrelor rotative. Genu valgus crescut, anteversie femurală excesivă și torsiune tibială externă crescută sunt factorii de risc pentru instabilitatea rotuliană.

• Pentru pacienții cu oase imature, trebuie luată în considerare creșterea de ghidare atunci când se confruntă cu genu valgus. Șuruburile epifizare sau plăcile de bandă de tensiune se pot întinde pe partea medială a capătului distal al epifizei femurale pentru o corecție graduală. Osteotomia este necesară pentru a corecta pacienții cu oase mature pentru deformarea coronariană sau rotațională. Indicația de corecție a genu valgus este > 10 grade, iar indicația de corecție a luxației rotaționale depășește 20 de grade.

• Copiii (< 10 ani) se vor confrunta cu modele complexe de instabilitate patelară, care includ luxații rotuliene fixe sau obișnuite. Mai multe sindroame precum sindromul Down, sindromul unghiilor-rotulian, sindromul Kabuki și sindromul Rubinstein Taybi sunt compuse din instabilitate patelară.

• Este important să ne dăm seama că reconstrucția izolată a MPFL nu este suficientă pentru a rezolva aceste modele complicate, deoarece patologia primară este localizată lateral, iar uneori mecanismul cvadricepsului femural este scurtat, ceea ce necesită eliberare laterală largă și plastie cvadriceps femural pentru a rezolva aceste probleme.

• În plastia cvadriceps femural, mecanismul cvadriceps femural este reorientat și/sau prelungit. În cazul neglijenței sau al tratamentului tardiv, aceste modele complicate instabile pot fi întâlnite mai târziu în viață.

Cum să cumpărați implanturi ortopedice și instrumente ortopedice?

Pentru CZMEDITECH , avem o linie de produse foarte completă de implanturi de chirurgie ortopedică și instrumente corespunzătoare, produsele incluzând implanturi ale coloanei vertebrale, unghiile intramedulare, placa de traumatism, placa de blocare, cranio-maxilo-facial, proteză, scule electrice, fixatori externi, artroscopie, îngrijiri veterinare și seturile de instrumente de sprijin ale acestora.

În plus, ne angajăm să dezvoltăm continuu noi produse și să extindem liniile de produse, astfel încât să răspundem nevoilor chirurgicale ale mai multor medici și pacienți și, de asemenea, să facem compania noastră mai competitivă în întreaga industrie globală a implanturilor și instrumentelor ortopedice.

Exportăm în toată lumea, așa că puteți contactați-ne la adresa de e-mail song@orthopedic-china.com pentru o ofertă gratuită sau trimiteți un mesaj pe WhatsApp pentru un răspuns rapid +86- 18112515727 .

Dacă doriți să aflați mai multe informații, faceți clic CZMEDITECH pentru a afla mai multe detalii.