किं भवन्तः तत् जानन्ति ? बालकेषु पटेलोफेमोरल-सन्धि-अस्थिरतायाः जोखिम-कारकाः उपचारः च

PatellofEmoral अस्थिरता (PFI) रोगानाम् एकां श्रृङ्खलां समावेशयति, यत्र सौम्य-अल्काईतः आरभ्य पटेला (LPD) इत्यस्य स्पष्ट-विक्षेपः यावत् भवति । LPD तुल्यकालिकरूपेण सामान्यम् अस्ति, यत्र प्रत्येकं एकलक्षं बालकेषु ५० प्रकरणाः सन्ति । प्रथमं विक्षेपः प्रायः १५ तः १९ वर्षाणां मध्ये भवति । LPD एकः दुर्बलीकरणीयः रोगः अस्ति, तथा च रूढिवादी उपचारस्य अथवा शारीरिकचिकित्सायाः अनन्तरं विक्षेपस्य दरः ७०% इत्येव अधिका भवति । मध्यवर्ती पटेलोफेमोरल स्लिगामेण्ट् इत्यस्य पुनर्निर्माणं सर्वाधिकं शल्यक्रियायाः उपचारः अस्ति । परन्तु यावन्तः १६% रोगिणः जटिलताः सन्ति, पुनः विक्षेपः अपि अस्ति । तदतिरिक्तं, चतुर्थांशं रोगिणां अन्यजानुसन्धिस्थे अनुवर्तनशल्यक्रियायाः आवश्यकता भवति यस्य शल्यक्रियायाः चिकित्सा न क्रियते । LPD के बाद प्रगतिशील उपास्थि की चोट के दीर्घकालिक जोखिम और ओए के बाद 6 गुणा अधिक होती है जो आरम्भिक विवर्तन के बाद 6 गुणा अधिक है, जिससे अनेक युवा रोगियों को 30 एवं 40 के दशक में OA जोखिम का सामना करता है।.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . PFI इत्यस्य व्यापकसमझस्य अभावः सामान्यपटेलोफेमोरलसन्धिस्य स्थिरतां पुनः स्थापयितुं मुख्यबाधासु अन्यतमः अस्ति ।

जोखिम कारक .

PFI के जोखिम कारक दो श्रेणी में विभाजित किया जा सकता है: एनाटोमिकल असामान्यता एवं संरेखण असामान्यता। ऊरु ट्रोक्लीयर डिस्प्लासिया सर्वाधिकं महत्त्वपूर्णं शरीररचनाात्मकं असामान्यता अस्ति, तथा च संरेखण-असामान्यतायाः पटेलर-उच्चता, पटेलर-रोलः, उपविलासीकरणं च अन्तर्भवति पैटेलोफेमोरल विकृतिता मध्यवर्ती स्टेबिलाइजर के चोट के कारण जैवयान्त्रिक परिवर्तन, क्यू कोण की वृद्धि, फीमर का अंतरासन एवं पटेलर टेण्डन सम्मिलन का पार्श्वकरण एवं पार्श्वीकरण के कारण जैव-यान्त्रिक परिवर्तन के कारण होता है। चित्र 1 में PFI के जोखिम कारक सारांशित किया जाता है।

• मूत्र ट्रोक्लेया डिस्प्लासिया 2019।

• transpres pulle के प्रवृत्ति का कोण .

• चरखर का पक्ष असमर्थता .

• चरकी गहराई 1 .

• असामान्य संरेखण 1 .

• उच्च पटेला .

• टिबियातः Trochlear Groove (TT-TG) यावत् दूरं वर्धितम्

• Q कोण वृद्धि 1 .

• ऊरुवीं antever, 10 .

  
  

इमेजिंग परीक्षा के विशेषताएँ 1 .

PFI इत्यस्य MRI निष्कर्षाः रोगस्य तीव्रता, दीर्घकालीनस्वभावेन च भिन्नाः भवन्ति । सौम्य PFI प्रकरणस्य लक्षणं पटेलर डिस्किनेसिया द्वारा भवितुं शक्यते, यस्य लक्षणं हॉफ फैट पैड (पटेलोफेमोरल फैट इम्पैक्ट इति अपि ज्ञायते) इत्यस्य उपरितनपक्षीयपार्श्वयोः शोफः भवति Patellofemoral वसा प्रभाव PFI के अन्य जोखिम कारकों के साथ निकट से सम्बन्धित है, जिसमें ऊरु कंडील डिस्प्लासिया, पैटेलर ऊंचाई, ऊंचा दूरी, पार्श्विक पटेलर झुकाव एवं उपलयन सहित दीर्घकालीन पटेलर डिस्किन्सिया का कारण उपास्थि की चोट तथा पार्श्विक पैटेलोफेमोरल संयुक्त के शीघ्र क्षय होता है।

Patella (APLD) का तीव्र विक्षेप PFI का सबसे गंभीर रूप है। एक्स-रे-साधारण-चलच्चित्रे तीव्र-आघातानां आविष्कारः दृश्यते, यस्मिन् संयुक्त-प्रसारः, नैमित्तिक-लिपिड-स्तरः, मेद-लॉडिप-स्तरः, मध्यवर्ती-पटेला-अस्ति-कोन्ड्रल्, पटेला-पार्श्विक-लघुता/उपकरणम् (चित्र-८ ए), तथा च गहन-पार्श्व-सल्फास-चिह्नं पार्श्विक-कण्डिल-कण्डिल-आङ्गणस्य चोटस्य कारणेन गहन-पार्श्व-सल्फर-चिह्नम् अस्ति तीव्र LPD के विशिष्ट MRI प्रकटीकरण में मध्यवर्ती स्टेबिलाइजर चोट (96% में सीन), पार्श्व पटेलर झुकाव या उपविलास, अस्थिकोण्डरल चोट एवं संयुक्त प्रवाह (चित्र 2B, सी) शामिल हैं। अधिकांशतया प्रथमविक्षेपस्य अनन्तरं पटेला स्वतःस्फूर्तरूपेण पुनः सेट् भवति ।

70% पर्यन्तं रोगिणां पुनरावृत्तिविक्षेपः भविष्यति, दीर्घकालीनः पुनरावृत्तिविक्षेपः च भवितुम् अर्हति । इस मामले में, MRI मध्यवर्ती स्टेबिलाइजर, मध्यवर्ती पटेलर विकृति, मध्यवर्ती पटेला, ओस्सिफिकेशन, पैटेलर-फैरियल फैट इम्पैक्ट, उपास्थि चोट एवं पार्श्विक पटेलोफेमुरल संयुक्त (चित्र 3)।

उपचाराः २.

1. अ-सर्जिकल उपचारः १.

• अधिकांशः तीव्रः पटेलर-विक्षेपः क्षणिकः भवति, सः स्वतःस्फूर्तरूपेण पुनः सेट् भविष्यति । कदाचित्, रोगिणः, परिवारस्य सदस्याः, मित्राणि, प्रशिक्षकाः वा प्रशिक्षकाः वा स्थले एव पटेला मैन्युअल् रूपेण पुनः सेट् करिष्यन्ति। यदि रोगी पटेलर-विक्षेपस्य कारणेन आपत्कालीन-विभागं गच्छति तर्हि तस्मै चेतन-शिश्चित् दीयते । क्रमशः पादौ प्रसारयित्वा पटेलायाः बन्दं न्यूनीकरणं भवति । एकदा रीसेट् कृत्वा चिकित्सकीयदृष्ट्या अन्येषां चोटानां कृते जानुसन्धिः पश्यन्तु ।

• पटेला-प्रथम-विक्षेपस्य मानक-उपचारः गैर-शल्य-उपचारः अस्ति, तथा च स्प्लिण्ट्-अथवा जानु-सन्धि-नियतयोः अल्पकालीनः (२-४ सप्ताहाः) निश्चयः तीव्र-आक्रमणस्य अनन्तरं वेदनां प्रारम्भिक-ऊतक-चिकित्सां च नियन्त्रयितुं शक्नोति अस्मिन् काले बैसाखीं भारं वहितुं अनुमन्यते । तदनन्तरं पटेला-स्थिरीकरण-कोष्ठकानां उपयोगः क्रियाकलापानाम् कृते भवति, तथा च गति, बलं, अङ्ग-नियन्त्रणं च पुनः स्थापयितुं शारीरिक-चिकित्सा क्रियते ।

• रोगिणः प्रायः प्रथमाक्रमणस्य प्रायः ३ मासानां अनन्तरं व्यायामं पुनः आरभन्ते । तदतिरिक्तं स्टेण्ट् धारणं वैकल्पिकम् अस्ति ।

2. सर्जिकल उपचारः 100000000000।

• ३०% अधिकेषु रोगिषु प्रथमं पटेलर-विक्षेपः जानु-सन्धि-प्रसारस्य बृहत्-मात्रायां सम्बद्धः अस्ति । अस्मिन् सन्दर्भे MRI कर्तुं आवश्यकम् अस्ति यत् अस्थिकोण्डरलभङ्गाः सन्ति वा इति परिचयः करणीयः । एतेषां भङ्गानाम् सर्वाधिकं सामान्यं स्थानं मध्यवर्ती पटेला अथवा पार्श्विकं ऊरुकण्डलं भवति, तथा च शल्यक्रियायाः उपचारः सामान्यतया अन्तर्-कलाकारभङ्गस्य उपस्थितौ अनुशंसितः भवति

• संचालन के दौरान, अस्थिकोंड्रल फ्रैक्चर टुकड़े को भंग टुकड़े के आकार के अनुसार निष्कासित या निश्चयित किया जाता है तथा निश्चयित किया जाता है। यदा अस्थिकोण्डरलभङ्गस्य आकारः ≥ 15 मि.मी. इदं निश्चयः धातु-पेच-उपयोगेन, जैव-अब्जॉर्बेबल-पिन-अथवा-सिवनेन वा एकेन मुक्त-विधिना क्रियते ।

• भङ्गस्य चिकित्सायां पटेला-सर्जरी-स्थिरीकरणस्य प्रवृत्तिः मध्यस्थ-मरम्मतेन अथवा एमपीएफएल-पुनर्निर्माणेन प्राप्ता भवति यदि धातु-पेचकानां उपयोगः भङ्ग-निश्चयार्थं भवति तर्हि भविष्ये अन्यैः शल्य-प्रक्रियाभिः तेषां निष्कासनं कर्तव्यं भवेत् ।

• पटेलर-स्थिरीकरणस्य उत्तम-विधि-विषये विचार-विद्यालयौ द्वौ स्तः । प्रथमा पद्धतिः पृथक् पृथक् MPFL पुनर्निर्माणं कर्तुं भवति । MPFL पटेला इत्यस्य पार्श्विक-उपलसीकरणस्य मुख्यं बाधकं कारकम् अस्ति, अतः तस्य पुनर्निर्माणं पटेला-कृते आवश्यकं स्थिरतां प्रदास्यति । MPFL पुनर्निर्माणं सामान्यतः क्वाड्रिकेप् टेण्डन् ऑटोग्राफ्ट, हैम्स्ट्रिंग टेण्डॉन् ऑटोग्राफ्ट या एलोग्राफ्ट द्वारा Quadriceps टेण्डॉन ऑटोग्राफ्ट द्वारा किया जाता है। पटेलर स्थिरतां पुनः स्थापयितुं पृथक्कृतस्य MPFL पुनर्निर्माणस्य सफलतायाः दरः 95% अधिकः अस्ति, यस्य ग्राफ्टस्य चयनेन सह किमपि सम्बन्धः नास्ति MPFL पुनर्निर्माणस्य सर्वाधिकं सामान्यजटिलताः जानुसन्धिकठोरता, पटेलर-भङ्गः, पुनरावृत्ति-पटेलर-स्थिरता च सन्ति ।

• द्वितीय विधि पटेलर अस्थिरता, तथा MPFL पुनर्निर्माण के जोखिम कारकों का समाधान करता है। अस्मिन् पद्धत्या पटेलर-अस्थिरतायाः एनाटोमिकल-जोखिम-कारकाः एक्स-रे-चलच्चित्रस्य तथा सीटी/एमआरआइ-इत्यत्र निर्धारिताः भवन्ति, यत्र ट्रोक्लीयर-डिस्प्लासिया, पेटेलर-उच्चता, टीटी-टीजी-दूरता च वर्धिता अस्ति एकदा निर्धारितं कृत्वा, केचन वा सर्वे वा जोखिमकारकाः शल्यक्रियाद्वारा सम्यक् कृताः भविष्यन्ति।

• ट्रोक्लीयर डिस्प्लासिया ट्रोक्लेप्लास्टी द्वारा समाधान किया जाता है, जिसमें ट्रोक्लीयर खांच में गहराई होती है (चित्र 12A)। ट्रोक्लीयर प्लास्टी संयुक्तराज्ये अत्यन्तं लोकप्रियं न भवति यतोहि अस्मिन् आर्टिकुलर-उपास्थि-आक्रमणं भवति, सैद्धान्तिकरूपेण च भविष्यस्य इस्केमिक-अक्रोसिस् अथवा गठिया-रोगस्य जोखिमः अस्ति

• पटेला ऊंचाई या पटेला ऊंचाई का ऊंचाई दूरी टिबियाल कण्डर द्वारा समाधान किया जाता है। TT-TG दूरी को बढ़ाने के लिए, Medial या Anteromedial टिबियाल टाइबरल किया जाता है (चित्र 12b). टिबियाल ट्यूमरस्य अस्थिटॉमी इत्यस्य जटिलतासु असंघः, हार्डवेयर-वेदना, कण्डूता-निवृत्तेः हानिः, भङ्गः च सन्ति ।

• पार्श्व-रेटिना-तनावस्य कृते पार्श्व-रेटिनाल्-विमोचनं क्रियते, यत् पटेला-टिल्ट्-वृद्धिं दर्शयति । पार्श्वप्रकाशनस्य जटिलतासु पटेला-नगरस्य निरन्तरं सूजनं, iatrogenic-मध्यस्थ-अस्थिरता च अन्तर्भवति ।

• अपरिपक्वस्थेषु रोगिषु, केचन क्रियाः एपिफिसिस-रोगस्य कारणेन विरुद्धाः अथवा परिवर्तिताः भवन्ति ।

• MFPL का ऊन आसक्ति बिन्दु दूरस्थ फीमर के एपिफिसिस के नीचे स्थित है। अतः, अपरिपक्व अस्थि वाले रोगियों के MPFL पुनर्निर्माण को सख्त फ्लोरोस्कोपी मार्गदर्शन के तहत करना चाहिए ताकि ऊरु सुरंग के सुरक्षित खनन सुनिश्चित करना चाहिए।

• दूरस्थं फीमर-क्षतिः विकृतिं जनयितुं शक्नोति, यस्याः शल्यक्रियायाः सुधारस्य आवश्यकता भवितुम् अर्हति वा न वा भवेत् । तथा च समीपस्थस्य टिबिया-उद्यमस्य चोटस्य कारणेन विकृतिः भवितुम् अर्हति, विशेषतः मध्यस्थ-जानु-मध्ये । अतः खुले समीपस्थ टिबायल प्रोट्रूशन के रोगियों के लिए टिबियाल कण्डरोसिटी के अस्थिटॉमी निषिद्ध किया जाता है।

• तद्विपरीतम्, पटेलर-कण्डरा-यंत्रं सम्पूर्णतया वा आंशिकरूपेण वा विस्थापितुं शक्यते । यदा पटेलर-टेण्डॉनस्य बाह्य-आर्धः मध्यवर्ती-पक्षे स्थानान्तरितः भवति तदा एतत् कार्यं roux-goldhatwait operation (चित्रम् 12C) इति उच्यते ।

• शल्यक्रियायाः सर्वेषां रोगिणां कोरोनरी-अङ्गस्य व्यवस्थायां तथा परिभ्रमण-अङ्गस्य व्यवस्थायां पटेलर-स्थिरतायाः कृते मूल्याङ्कनं करणीयम् । Genu Valgus, अत्यधिक ऊरु के क्रोध एवं बढ़ती टिबियाल टोर्शन पैटेलर अस्थिरता के लिए जोखिम कारक हैं।

• अपरिपक्व-अस्थि-रोगिणां कृते, गैनु-वाल्गुस्-रोगेण सह व्यवहारे मार्गदर्शक-वृद्धिः विचारणीया । एपिफिजल पेंच या तनाव बैंड प्लेट क्रमिक सुधार के लिए ऊरु एपिफिसिस के दूरस्थ अंत के मध्यवर्ती पक्ष व्याप्य हो सकते हैं। कोरोनरी अथवा परिभ्रमण विकृति के लिए परिपक्व अस्थि वाले रोगियों को सुधार करने के लिए अस्थि-टोमी की आवश्यक है। Genu Valgus का सुधार संकेत > 10 डिग्री है, और घूर्णन विक्षेप का सुधार संकेत 20 डिग्री से अधिक है।

• बालक (< 10 वर्षीय) पटेलर अस्थिरक्षमता के जटिल पैटर्न का सामना करेगा, जिसमें नियत या आदतीय पटेलर विक्षेप शामिल हो जाते हैं। डाउन सिण्ड्रोम, नेल-पैटेलर सिण्ड्रोम, काबुकी सिण्ड्रोम, रुबिनस्टीन टैबि सिण्ड्रोम जैसे कई सिंड्रोम्स पटेलर अस्थिरता से रचित हैं।

• एतत् अवगन्तुं महत्त्वपूर्णं यत् एमपीएफएल-पृथक् पुनर्निर्माणं एतेषां जटिल-प्रतिमानानाम् समाधानार्थं पर्याप्तं न भवति, यतः प्राथमिक-विकृतिः पार्श्वतः स्थिता अस्ति, तथा च कदाचित् Quadriceps-इत्यस्य तन्त्रं लघुकृतं भवति, यस्य कृते एताः समस्यानां समाधानार्थं विस्तृत-पार्श्व-मुक्तिः, Quadrices-प्लास्टी च आवश्यकी भवति

• चतुर्भुजेषु Femoris Plasty मध्ये चतुर्गुणाः Femoris तन्त्रं पुनः उन्मुखं भवति तथा/वा दीर्घं भवति । उपेक्षायाः वा विलम्बेन वा चिकित्सायाः सन्दर्भे एते जटिलाः अस्थिराः प्रतिमानाः जीवने पश्चात् सम्मुखीभवितुं शक्यन्ते ।

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