Bunu biliyor musun? Çocuklarda patellofemoral eklem instabilitesinin risk faktörleri ve tedavisi

Patellofemoral instabilite (PFI), hafif kırgınlıktan patellanın belirgin dislokasyonuna (LPD) kadar değişen bir dizi hastalığı içerir. LPD her 100.000 çocukta 50 vaka ile nispeten yaygındır. İlk çıkık genellikle 15-19 yaşları arasında ortaya çıkar. LPD zayıflatıcı bir hastalıktır ve konservatif tedavi veya fizik tedavi sonrasında çıkık oranı %70 kadar yüksektir. Medial patellofemoral ligamanın rekonstrüksiyonu en yaygın kullanılan cerrahi tedavi yöntemidir. Ancak hastaların %16 kadarında yeniden çıkık da dahil olmak üzere komplikasyonlar görülür. Ayrıca hastaların dörtte birinde cerrahi olarak tedavi edilmeyen diğer diz ekleminde de takip ameliyatı yapılması gerekmektedir. LPD sonrası uzun vadede ilerleyici kıkırdak hasarı ve OA riski, ilk çıkık sonrasındaki riskten 6 kat daha yüksektir, bu da birçok genç hastanın 30'lu ve 40'lı yaşlarında OA riskiyle karşı karşıya kalmasına neden olur. PFI'nın kapsamlı bir şekilde anlaşılmaması, normal patellofemoral eklemin tutarlılığının yeniden sağlanmasındaki ana engellerden biridir.

RİSK FAKTÖRÜ

PFI risk faktörleri iki kategoriye ayrılabilir: anatomik anormallik ve hizalama anormalliği. Femoral troklear displazi en önemli anatomik anormalliktir ve dizilim anormalliği patellar elevasyonu, patellar yuvarlanmayı ve subluksasyonu içerir. Patellofemoral deformite, medial stabilizatörün yaralanması, Q açısının artması, femurun anteversiyonu ve patellar tendon yapışma yerinin lateralizasyonunun neden olduğu biyomekanik değişikliklerden kaynaklanır. PFI'nin risk faktörleri Şekil 1'de özetlenmiştir.

• femoral troklea displazisi

• enine makaranın eğim açısı

• kasnağın faset asimetrisi

• kasnak derinliği

• anormal hizalama

• yüksek diz kapağı

• Tibia ile troklear oluk arasındaki mesafe (tt-tg) arttı

• q açısını arttır

• femoral anteversiyon

  
  

GÖRÜNTÜLEME MUAYENESİNİN ÖZELLİKLERİ

PFI'nin MRG bulguları hastalığın ciddiyetine ve kronik doğasına göre değişir. Hafif PFI vakaları, Hoffa yağ yastığının üst ve yan taraflarında ödem (aynı zamanda patellofemoral yağ etkisi olarak da bilinir) ile karakterize edilen patellar diskinezi ile karakterize edilebilir. Patellofemoral yağ etkisi, femoral kondil displazisi, patellar yükseklik, artan TT-TG mesafesi, lateral patellar eğim ve subluksasyon dahil PFI'nin diğer risk faktörleriyle yakından ilişkilidir. Uzun süreli patellar diskinezi, kıkırdak hasarına ve lateral patellofemoral eklemin erken dejenerasyonuna yol açar.

Patellanın akut çıkığı (APLD), PFI'nin en ciddi şeklidir. Röntgen düz filmi, eklem efüzyonu, ara sıra lipid seviyesi yağlı artropati, medial patella osteokondral kırığı, patellanın lateral eğimi/subluksasyonu (Şekil 8A) ve lateral femoral kondiler kıkırdak darbe yaralanmasının neden olduğu derin lateral sulkus işaretini içerebilecek akut yaralanmaların keşfini gösterir. Akut LPD'nin spesifik MRI belirtileri arasında medial stabilizatör yaralanması (%96'da görülür), lateral patellar eğim veya subluksasyon, osteokondral yaralanma ve eklem efüzyonu bulunur (Şekil 2B, C). Çoğu durumda patella ilk çıkıktan sonra kendiliğinden eski haline döner.

Hastaların %70'e kadarı tekrarlayan çıkık yaşayacaktır ve kronik tekrarlayan çıkık meydana gelebilir. Bu durumda MR'da medial stabilizatörün kronik yırtığı, medial patellar deformite, medial patellanın ossifikasyonu, patellar-femoral yağ darbesi, kıkırdak hasarı ve lateral patellofemoral eklem dejenerasyonu görülebilir (Resim 3).

TEDAVİLER

1. Ameliyatsız tedavi:

• Akut patella çıkıklarının çoğu geçicidir ve kendiliğinden düzelecektir. Bazen hastalar, aile üyeleri, arkadaşlar, koçlar veya eğitmenler patellayı yerinde manuel olarak sıfırlayabilir. Eğer hasta patellar çıkık nedeniyle acil servise başvurmuşsa bilinçli sedasyon verilecektir. Bacakların kademeli olarak gerilmesiyle patellanın kapalı redüksiyonu sağlanır. Sıfırlandıktan sonra diz ekleminde başka yaralanmalar olup olmadığını klinik olarak kontrol edin.

• Patellanın ilk çıkığının standart tedavisi ameliyatsız tedavidir ve atel veya diz eklemi fiksatöründe kısa süreli (2-4 hafta) sabitleme, akut atak sonrası ağrıyı ve ilk doku iyileşmesini kontrol edebilir. Bu dönemde koltuk değneklerinin ağırlığı taşımasına izin verilir. Daha sonra aktiviteler için patella stabilizasyon braketleri kullanılır ve hareket, kuvvet ve uzuv kontrolünü yeniden sağlamak için fizik tedavi uygulanır.

• Hastalar genellikle ilk ataktan yaklaşık 3 ay sonra egzersize devam ederler. Ayrıca stent takılması isteğe bağlıdır.

2. Cerrahi tedavi:

• Hastaların %30'undan fazlasında ilk patella çıkığı büyük miktarda diz eklemi efüzyonuna bağlıdır. Bu durumda osteokondral kırık olup olmadığını tespit etmek için MR çekilmesi gerekir. Bu kırıkların en sık görüldüğü yer medial patella veya lateral femoral kondil olup, eklem içi kırıkların varlığında genellikle cerrahi tedavi önerilmektedir.

• Operasyon sırasında kırık parçalarının büyüklüğüne ve kıkırdak kalitesine göre osteokondral kırık parçaları çıkarılır veya sabitlenir. Osteokondral kırığın boyutu ≥ 15 mm olduğunda eksizyon yerine kırığın fiksasyonu düşünülür. Bu sabitleme metal vidalar, biyolojik olarak emilebilen pimler veya dikişler kullanılarak açık yöntemle gerçekleştirilir.

• Kırıkların tedavisinde patellanın eş zamanlı cerrahi stabilizasyonu eğilimi medial onarım veya MPFL rekonstrüksiyonu ile sağlanır. Kırık tespiti için metal vidalar kullanılıyorsa ileride başka cerrahi işlemlerle bunların çıkarılması gerekebilir.

• Patellar stabilizasyonun en iyi yöntemi hakkında iki düşünce ekolü vardır. İlk yöntem izole MPFL rekonstrüksiyonunu gerçekleştirmektir. MPFL, patellanın lateral subluksasyonunun ana kısıtlama faktörüdür, dolayısıyla yeniden yapılanması patella için gerekli stabiliteyi sağlayacaktır. MPFL rekonstrüksiyonu genellikle kuadriseps tendon otogrefti, hamstring tendon otogrefti veya allogreft ile gerçekleştirilir. İzole MPFL rekonstrüksiyonunun patellar stabiliteyi yeniden sağlamadaki başarı oranı %95'in üzerindedir ve bunun greft seçimi ile hiçbir ilgisi yoktur. MPFL rekonstrüksiyonunun en sık görülen komplikasyonları diz eklemi sertliği, patella kırığı ve tekrarlayan patellar instabilitedir.

• İkinci yöntem patellar instabilite ve MPFL rekonstrüksiyonunun risk faktörlerini çözer. Bu yöntemde patella instabilitesinin troklear displazi, artmış patellar yükseklik ve TT-TG mesafesini içeren anatomik risk faktörleri röntgen filmi ve BT/MRG ile belirlenir. Belirlendikten sonra risk faktörlerinin bir kısmı veya tamamı ameliyatla düzeltilecektir.

• Troklear displazi, troklear oluğun derinleştirildiği trokleoplasti ile çözülür (Şekil 12A). Troklear plasti Amerika Birleşik Devletleri'nde pek popüler değildir çünkü eklem kıkırdağının istilasını içerir ve teorik olarak gelecekte iskemik nekroz veya artrit riski vardır.

• Patella yüksekliği veya patella yüksekliğindeki artış distal tibial tüberkül ile çözülür. TT-TG mesafesini arttırmak için medial veya anteromedial tibial tüberkül ameliyatı yapılır (Şekil 12B). Tibial tüberküloz osteotomisinin komplikasyonları arasında kaynamama, donanım ağrısı, tüberküloz redüksiyon kaybı ve kırık yer alır.

• Lateral retina gerginliği için patella eğiminin arttığını gösteren lateral retina gevşetme işlemi yapılır. Lateral gevşetmenin komplikasyonları arasında kalıcı şişlik ve patellanın iatrojenik medial instabilitesi yer alır.

• Kemikleri olgunlaşmamış hastalarda epifiz nedeniyle bazı operasyonlar kontrendikedir veya modifiye edilmiştir.

• MFPL'nin femoral bağlanma noktası distal femur epifizinin hemen altında bulunur. Bu nedenle, olgunlaşmamış kemikleri olan hastaların MPFL rekonstrüksiyonu, femoral tünelin güvenli bir şekilde delinmesini sağlamak için sıkı floroskopi rehberliği altında gerçekleştirilmelidir.

• Distal femur yaralanması, cerrahi düzeltme gerektirebilen veya gerektirmeyen deformiteye yol açabilir. Benzer şekilde proksimal tibial çıkıntının yaralanması özellikle diz medialinde deformiteye neden olabilir. Bu nedenle açık proksimal tibial çıkıntısı olan hastalarda tibial tüberozite osteotomisi yasaktır.

• Aksine patellar tendon tamamen veya kısmen mediale yer değiştirebilir. Patellar tendonun dış yarısının mediale transfer edildiği bu operasyona Roux-Goldthwait operasyonu denir (Resim 12C).

• Ameliyata girecek tüm hastalar, koroner uzuvların ve dönen uzuvların düzenindeki patellar instabilite açısından değerlendirilmelidir. Artmış genu valgus, aşırı femoral anteversiyon ve artmış dış tibial torsiyon patellar instabilite için risk faktörleridir.

• Olgunlaşmamış kemikleri olan hastalarda genu valgusla uğraşırken büyümenin yönlendirilmesi dikkate alınmalıdır. Epifiz vidaları veya gergi bandı plakaları, kademeli düzeltme için femur epifizinin distal ucunun medial tarafına kadar uzanabilir. Olgun kemikleri olan hastalarda koroner veya rotasyonel deformiteyi düzeltmek için osteotomi gereklidir. Genu valgusun düzeltme göstergesi >10 derece, rotasyonel çıkığın düzeltme göstergesi ise 20 derecenin üzerindedir.

• Çocuklar (<10 yaş), sabit veya alışılmış patellar dislokasyonu da içeren karmaşık patellar instabilite modelleri ile karşılaşacaktır. Down sendromu, tırnak-patellar sendromu, Kabuki sendromu ve Rubinstein Taybi sendromu gibi birçok sendrom patellar instabiliteden oluşur.

• MPFL'nin izole rekonstrüksiyonunun bu karmaşık modelleri çözmek için yeterli olmadığının farkına varmak önemlidir, çünkü birincil patoloji lateralde yer alır ve bazen kuadriseps femoris mekanizması kısalır, bu da bu sorunları çözmek için geniş lateral gevşetme ve kuadriseps femoris plasti gerektirir.

• Kuadriseps femoris plastisinde kuadriseps femoris mekanizması yeniden yönlendirilir ve/veya uzar. İhmal veya geç tedavi durumunda bu karmaşık ve kararsız kalıplarla yaşamın ilerleyen dönemlerinde karşılaşılabilir.

Ortopedik İmplantlar ve Ortopedik Aletler Nasıl Satın Alınır？

İçin CZMEDITECH , ortopedik cerrahi implantlar ve ilgili aletlerden oluşan çok eksiksiz bir ürün yelpazesine sahibiz; omurga implantları, intramedüller çiviler, travma plakası, kilitleme plakası, kranyal-maksillofasiyal, protez, elektrikli aletler, harici fiksatörler, artroskopi, veteriner bakımı ve destekleyici alet setleri.

Ayrıca, daha fazla doktor ve hastanın cerrahi ihtiyaçlarını karşılamak ve şirketimizi tüm küresel ortopedik implant ve alet endüstrisinde daha rekabetçi hale getirmek için sürekli olarak yeni ürünler geliştirmeye ve ürün gruplarını genişletmeye kararlıyız.

Dünya çapında ihracat yapıyoruz, böylece bize ulaşın veya hızlı yanıt için +86-18112515727 numaralı telefondan WhatsApp üzerinden mesaj gönderin. Ücretsiz fiyat teklifi için Song@orthopedic-china.com e-posta 18112515727

Daha fazla bilgi edinmek istiyorsanız tıklayın CZMEDITECH . Daha fazla ayrıntı bulmak için