それを知っていますか？小児の膝蓋大腿関節不安定性の危険因子と治療

膝蓋大腿不安定性 (PFI) には、軽度の倦怠感から明らかな膝蓋骨脱臼 (LPD) までの一連の疾患が含まれます。 LPD は比較的一般的であり、子供 100,000 人あたり 50 人の患者が発生します。最初の脱臼は通常 15 歳から 19 歳の間に起こります。 LPD は衰弱性の疾患であり、保存的治療または理学療法後の脱臼率は 70% にも及びます。内側膝蓋大腿靱帯の再建は、最も広く使用されている外科治療です。しかし、16% もの患者が再脱臼などの合併症を抱えています。さらに、患者の 4 分の 1 は、外科的治療を受けていないもう一方の膝関節に追加手術が必要です。 LPD後の進行性軟骨損傷およびOAの長期リスクは、最初の脱臼後のリスクよりも6倍高く、多くの若い患者が30代および40代でOAのリスクに直面することになります。 PFI に対する包括的な理解の欠如は、正常な膝蓋大腿関節の一貫性を回復するための主な障害の 1 つです。

リスク要因

PFI の危険因子は、解剖学的異常とアライメント異常の 2 つのカテゴリに分類できます。大腿骨滑車形成不全は最も重要な解剖学的異常であり、アライメント異常には膝蓋骨挙上、膝蓋骨回転、亜脱臼が含まれます。膝蓋大腿変形は、内側スタビライザーの損傷、Q 角の増加、大腿骨の前傾、および膝蓋骨腱挿入部の側方化によって引き起こされる生体力学的変化によって引き起こされます。 PFI のリスク要因を図 1 にまとめます。

• 大腿滑車異形成

• 横プーリーの傾斜角度

• プーリーの面非対称

• プーリーの深さ

• アライメント異常

• 高い膝蓋骨

• 脛骨から滑車溝までの距離（tt-tg）が増加しました

• q角度を大きくする

• 大腿骨前傾

  
  

画像検査の特徴

PFI の MRI 所見は、病気の重症度や慢性的な性質によって異なります。軽度の PFI 症例は、膝蓋骨ジスキネジアを特徴とする場合があります。膝蓋骨ジスキネジアは、ホッファ脂肪体の上側および横側の浮腫 (膝蓋大腿脂肪衝撃とも呼ばれます) を特徴とします。膝蓋大腿脂肪の影響は、大腿顆形成不全、膝蓋骨の高さ、TT-TG 距離の増加、膝蓋骨の外側傾斜、亜脱臼などの PFI の他の危険因子と密接に関連しています。長期にわたる膝蓋骨ジスキネジアは、軟骨損傷や外側膝蓋大腿関節の早期変性を引き起こします。

急性膝蓋骨脱臼 (APLD) は、PFI の最も重篤な形態です。 X線単純フィルムは、関節滲出液、脂肪性関節症の時折の脂質レベル、内側膝蓋骨骨軟骨の骨折、膝蓋骨の外側傾斜/亜脱臼（図8A）、および外側大腿顆軟骨の埋伏損傷によって引き起こされる深い外側溝の徴候を含む可能性のある急性損傷の発見を示しています。急性 LPD の特定の MRI 症状には、内側スタビライザー損傷 (96% に見られる)、外側膝蓋骨傾斜または亜脱臼、骨軟骨損傷および関節滲出液が含まれます (図 2B、C)。ほとんどの場合、膝蓋骨は最初の脱臼の後、自然に元に戻ります。

最大 70% の患者が反復性脱臼を経験し、慢性反復性脱臼が発生する可能性があります。この場合、MRI では、内側スタビライザーの慢性断裂、内側膝蓋骨変形、内側膝蓋骨の骨化、膝蓋骨と大腿骨の脂肪の衝突、軟骨損傷、および外側膝蓋大腿関節の変性が示される可能性があります (図 3)。

治療

1. 非外科的治療:

• 急性膝蓋骨脱臼のほとんどは一過性であり、自然に元に戻ります。場合によっては、患者、家族、友人、コーチ、トレーナーがその場で手動で膝蓋骨をリセットすることがあります。患者が膝蓋骨脱臼のために救急外来に運ばれた場合、意識下鎮静が施されます。膝蓋骨の閉鎖整復は、脚を徐々に伸ばすことによって達成されます。リセットしたら、膝関節に他の損傷がないか臨床的にチェックします。

• 最初の膝蓋骨脱臼の標準治療は非外科的治療であり、副子または膝関節固定具による短期間（2 ～ 4 週間）の固定により、急性発作後の痛みと初期の組織治癒を制御できます。この期間中は、松葉杖で体重に耐えることができます。その後、膝蓋骨安定化ブラケットを使用して活動を行い、動き、筋力、四肢のコントロールを回復するために理学療法が行われます。

• 患者は通常、最初の発作から約 3 か月後に運動を再開します。また、ステントの装着は任意です。

2. 外科的治療:

• 患者の 30% 以上で、最初の膝蓋骨脱臼は大量の膝関節滲出液に関連しています。この場合、骨軟骨骨折があるかどうかを確認するためにMRIを実行する必要があります。これらの骨折の最も一般的な場所は内側膝蓋骨または外側大腿顆であり、関節内骨折がある場合には通常、外科的治療が推奨されます。

• 手術では、骨折片の大きさや軟骨の質に応じて、骨軟骨の骨折片を除去または固定します。骨軟骨骨折の大きさが15mm以上の場合、切除ではなく骨折固定が考慮されます。この固定は、金属ネジ、生体吸収性ピン、または縫合糸を使用する観血的な方法で行われます。

• 骨折の治療では、内側修復または MPFL 再建によって膝蓋骨の外科的安定化を同時に行う傾向が見られます。骨折の固定に金属ネジを使用した場合、将来、他の外科手術でネジを取り外さなければならない可能性があります。

• 膝蓋骨を安定させる最良の方法については 2 つの考え方があります。最初の方法は、孤立した MPFL 再構成を実行することです。 MPFL は膝蓋骨の外側亜脱臼の主な制約要因であるため、MPFL の再構築により膝蓋骨に必要な安定性が得られます。 MPFL再建は通常、大腿四頭筋腱自家移植、ハムストリング腱自家移植、または同種移植によって行われます。膝蓋骨の安定性を回復するための単独 MPFL 再建の成功率は 95% 以上ですが、これは移植片の選択とは何の関係もありません。 MPFL 再建の最も一般的な合併症は、膝関節の硬直、膝蓋骨骨折、再発性膝蓋骨不安定性です。

• 2 番目の方法は、膝蓋骨の不安定性と MPFL 再建の危険因子を解決します。この方法では、滑車異形成、膝蓋骨高さの増加、TT-TG 距離など、膝蓋骨不安定性の解剖学的危険因子が X 線フィルムと CT/MRI で判定されます。決定されると、危険因子の一部またはすべてが手術によって修正されます。

• 滑車異形成は、滑車溝を深くする滑車形成術によって解決されます (図 12A)。滑車形成術は関節軟骨への侵襲を伴い、理論的には将来の虚血性壊死や関節炎のリスクがあるため、米国ではあまり人気がありません。

• 膝蓋骨の高さまたは膝蓋骨の高さの増加は、遠位脛骨結節によって解決されます。 TT-TG 距離を増加させるために、内側または前内側の脛骨結節が実行されます (図 12B)。脛骨結節骨切り術の合併症には、癒合不全、ハードウェアの痛み、結節縮小の喪失、および骨折が含まれます。

• 外側網膜の緊張に対しては、外側網膜解放が実行され、膝蓋骨傾斜の増加が示されます。側方リリースの合併症には、膝蓋骨の持続的な腫れと医原性内側不安定性が含まれます。

• 骨が未熟な患者では、骨端線のために一部の手術が禁忌または変更されます。

• MFPL の大腿骨付着点は、大腿骨遠位骨端の直下に位置します。したがって、未熟な骨を持つ患者の MPFL 再建は、大腿骨トンネルの安全な穴あけを確保するために、厳密な X 線透視検査の指導の下で実施する必要があります。

• 大腿骨遠位部の損傷は変形を引き起こす可能性があり、外科的矯正が必要な場合とそうでない場合があります。同様に、脛骨近位突出部の損傷は、特に膝内側に変形を引き起こす可能性があります。したがって、脛骨近位突出が開いている患者に対して脛骨結節の骨切り術は禁止されています。

• 逆に、膝蓋骨腱が完全または部分的に内側に変位する可能性があります。膝蓋骨腱の外側半分を内側に移す場合、この手術は Roux-Goldthwait 手術と呼ばれます (図 12C)。

• 手術を受けるすべての患者は、冠状肢および回転肢の配置における膝蓋骨の不安定性を評価する必要があります。外反母趾の増加、大腿骨の過剰な前傾、および外脛骨のねじれの増加は、膝蓋骨不安定性の危険因子です。

• 骨が未熟な患者の場合、外反膝関節に対処する際には成長の誘導を考慮する必要があります。骨端ネジまたはテンション バンド プレートは、段階的に矯正するために大腿骨骨端の遠位端の内側にまたがることができます。骨切り術は、成熟した骨を持つ患者の冠状動脈変形または回転変形を矯正するために必要です。外反膝関節の矯正適応度は10度以上、回旋脱臼の矯正適応度は20度を超えます。

• 小児（10 歳未満）は、固定または習慣性の膝蓋骨脱臼などの複雑なパターンの膝蓋骨不安定性に遭遇します。ダウン症候群、爪膝蓋骨症候群、カブキ症候群、ルビンシュタイン タイビ症候群などのいくつかの症候群は、膝蓋骨の不安定性から構成されます。

• MPFL の単独の再構成だけでは、これらの複雑なパターンを解決するには十分ではないことを認識することが重要です。原発病変は側方に位置し、大腿四頭筋の機構が短縮される場合があり、これらの問題を解決するには、広範囲の側方リリースと大腿四頭筋の形成術が必要となるからです。

• 大腿四頭筋形成術では、大腿四頭筋の機構が再配置され、および/または延長されます。無視されたり治療が遅れたりした場合、これらの複雑で不安定なパターンが後年に起こる可能性があります。

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