знаеш ли това Рискови фактори и лечение на нестабилност на пателофеморалната става при деца

Пателофеморалната нестабилност (PFI) включва серия от заболявания, вариращи от леко неразположение до очевидно изместване на патела (LPD). LPD е сравнително често срещано, с 50 случая на всеки 100 000 деца. Първото изкълчване обикновено се случва между 15 и 19 години. LPD е инвалидизиращо заболяване и честотата на изместване след консервативно лечение или физиотерапия достига до 70%. Реконструкцията на медиалния пателофеморален лигамент е най-широко използваното хирургично лечение. Въпреки това, цели 16% от пациентите имат усложнения, включително повторно изкълчване. В допълнение, една четвърт от пациентите се нуждаят от последваща операция на другата колянна става, която не се лекува хирургично. Дългосрочният риск от прогресивно увреждане на хрущяла и ОА след LPD е 6 пъти по-висок от този след първоначална дислокация, което прави много млади пациенти изправени пред риск от ОА на 30-те и 40-те години. Липсата на цялостно разбиране на PFI е една от основните пречки за възстановяване на консистенцията на нормалната пателофеморална става.

РИСКОВ ФАКТОР

Рисковите фактори за PFI могат да бъдат разделени на две категории: анатомична аномалия и аномалия на подравняването. Трохлеарната дисплазия на бедрената кост е най-важната анатомична аномалия, а аномалиите в подреждането включват елевация на пателата, пателарна ролка и сублуксация. Пателофеморалната деформация се причинява от биомеханични промени, причинени от нараняване на медиалния стабилизатор, увеличаване на Q ъгъла, антеверсия на бедрената кост и латерализация на инсерцията на пателарното сухожилие. Рисковите фактори на PFI са обобщени на фигура 1.

• дисплазия на бедрената трохлея

• ъгъл на наклон на напречната шайба

• фасетна асиметрия на макарата

• дълбочина на макарата

• необичайно подравняване

• висока патела

• разстоянието от тибията до трохлеарния жлеб (tt-tg) се увеличи

• увеличаване на q ъгъла

• бедрена антеверсия

  
  

ХАРАКТЕРИСТИКА НА ОБРАЗНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ

Резултатите от ЯМР на PFI варират в зависимост от тежестта и хроничния характер на заболяването. Леките случаи на PFI могат да се характеризират с пателарна дискинезия, която се характеризира с оток на горната и страничната страна на мастната подложка на Hoffa (известен също като удар на пателофеморалната мастна тъкан). Въздействието на пателофеморалната мастна тъкан е тясно свързано с други рискови фактори за PFI, включително дисплазия на феморалния кондил, височина на пателата, увеличено разстояние TT-TG, страничен наклон на пателата и сублуксация. Дългогодишната пателарна дискинезия води до увреждане на хрущяла и ранна дегенерация на страничната пателофеморална става.

Острата дислокация на патела (APLD) е най-сериозната форма на PFI. Рентгеновият обикновен филм показва откриването на остри наранявания, които могат да включват ставен излив, случайно ниво на липиди на мастна артропатия, фрактура на медиалната остеохондрална патела, страничен наклон/сублуксация на патела (Фигура 8А) и признак на дълбок латерален сулкус, причинен от ударно нараняване на латералния феморален кондиларен хрущял. Специфичните MRI прояви на остър LPD включват увреждане на медиалния стабилизатор (наблюдавано при 96%), страничен наклон на пателата или сублуксация, остеохондрално увреждане и ставен излив (Фигура 2B, C). В повечето случаи пателата се връща спонтанно след първото изкълчване.

До 70% от пациентите ще получат рецидивираща дислокация и може да възникне хронична рецидивираща дислокация. В този случай ЯМР може да покаже хронично разкъсване на медиалния стабилизатор, деформация на медиалната патела, осификация на медиалната патела, въздействие на пателарно-феморалната мазнина, увреждане на хрущяла и дегенерация на латералната пателофеморална става (Фигура 3).

ЛЕЧЕНИЯ

1. Нехирургично лечение:

• Повечето остри дислокации на пателата са преходни и ще бъдат спонтанно възстановени. Понякога пациенти, членове на семейството, приятели, треньори или треньори ръчно нулират пателата на място. Ако пациентът отиде в спешното отделение поради дислокация на пателата, ще му бъде дадена съзнателна седация. Затвореното намаляване на пателата се постига чрез постепенно разтягане на краката. След нулиране клинично проверете колянната става за други наранявания.

• Стандартното лечение за първото изкълчване на патела е нехирургично лечение, а краткосрочната (2-4 седмици) фиксация в шина или фиксатор на колянната става може да контролира болката и първоначалното заздравяване на тъканите след остър пристъп. През този период е позволено патериците да носят тежестта. След това за дейности се използват скоби за стабилизиране на пателата и се извършва физиотерапия за възстановяване на движението, силата и контрола на крайниците.

• Обикновено пациентите възобновяват упражненията около 3 месеца след първия пристъп. Освен това носенето на стент не е задължително.

2. Хирургично лечение:

• При повече от 30% от пациентите първото изкълчване на пателата е свързано с голямо количество излив в колянната става. В този случай е необходимо да се направи ЯМР, за да се установи дали има остеохондрални фрактури. Най-честата локализация на тези фрактури е медиалната патела или латералния бедрен кондил и обикновено се препоръчва хирургично лечение при наличие на вътреставни фрактури.

• По време на операцията части от остеохондрална фрактура се отстраняват или фиксират в зависимост от размера на фрактурните части и качеството на хрущяла. Когато размерът на остеохондралната фрактура е ≥ 15 mm, се обмисля фиксиране на фрактурата вместо ексцизия. Тази фиксация се извършва по отворен метод с помощта на метални винтове, биорезорбируеми щифтове или конци.

• При лечението на фрактури, тенденцията за едновременна хирургична стабилизация на пателата се постига чрез медиално възстановяване или MPFL реконструкция. Ако се използват метални винтове за фиксиране на фрактурата, може да се наложи те да бъдат отстранени чрез други хирургични процедури в бъдеще.

• Има две школи на мисълта за най-добрия метод за стабилизиране на пателата. Първият метод е да се извърши изолирана MPFL реконструкция. MPFL е основният ограничаващ фактор за страничната сублуксация на пателата, така че нейната реконструкция ще осигури необходимата стабилност на пателата. Реконструкцията на MPFL обикновено се извършва чрез автоприсадка на сухожилие на квадрицепс, автоприсадка на сухожилие на подколенно сухожилие или алографт. Степента на успех на изолирана MPFL реконструкция за възстановяване на стабилността на пателата е над 95%, което няма нищо общо с избора на присадка. Най-честите усложнения на реконструкцията на MPFL са скованост на колянната става, фрактура на пателата и рецидивираща нестабилност на пателата.

• Вторият метод решава рисковите фактори за нестабилност на пателата и реконструкция на MPFL. При този метод анатомичните рискови фактори за нестабилност на пателата се определят върху рентгенов филм и CT/MRI, включително трохлеарна дисплазия, увеличена височина на пателата и разстояние TT-TG. След като бъдат определени, някои или всички рискови фактори ще бъдат коригирани чрез операция.

• Трохлеарната дисплазия се решава чрез трохлеопластика, при която трохлеарният жлеб се задълбочава (Фигура 12А). Трохлеарната пластика не е много популярна в Съединените щати, защото включва инвазия на ставния хрущял и теоретично съществува риск от бъдеща исхемична некроза или артрит.

• Височината на пателата или увеличаването на височината на пателата се решава от дисталния тибиален туберкул. За да се увеличи разстоянието TT-TG, се извършва медиална или антеромедиална тибиална туберкулоза (Фигура 12B). Усложненията на остеотомията на туберозата на пищяла включват несрастване, болка в хардуера, загуба на редукция на туберозата и фрактура.

• За напрежението на латералната ретина се извършва странично освобождаване на ретината, което показва увеличаването на наклона на пателата. Усложненията на страничното освобождаване включват персистиращо подуване и ятрогенна медиална нестабилност на пателата.

• При пациенти с незрели кости някои операции са противопоказани или модифицирани поради епифизата.

• Бедрената точка на закрепване на MFPL се намира точно под епифизата на дисталната бедрена кост. Следователно реконструкцията на MPFL на пациенти с незрели кости трябва да се извършва под стриктно ръководство на флуороскопия, за да се гарантира безопасното пробиване на феморалния тунел.

• Дисталното нараняване на бедрената кост може да доведе до деформация, която може или не може да изисква хирургична корекция. По същия начин нараняването на проксималната тибиална протрузия може да доведе до деформация, особено в медиалното коляно. Следователно, остеотомията на тубероза на пищяла е забранена при пациенти с отворена проксимална тибиална протрузия.

• Напротив, пателарното сухожилие може да бъде напълно или частично изместено медиално. Когато външната половина на сухожилието на пателата се прехвърли към медиалната страна, тази операция се нарича операция на Roux-Goldthwait (Фигура 12C).

• Всички пациенти, подложени на операция, трябва да бъдат оценени за пателарна нестабилност в подреждането на коронарните крайници и въртящите се крайници. Повишеният genu valgus, прекомерната бедрена антиверзия и увеличената външна тибиална торзия са рисковите фактори за нестабилност на пателата.

• При пациенти с незрели кости трябва да се има предвид насочването на растежа, когато се работи с genu valgus. Епифизните винтове или лентовите пластини за напрежение могат да обхващат медиалната страна на дисталния край на епифизата на бедрената кост за постепенна корекция. Остеотомията е необходима за корекция на пациенти със зрели кости за коронарна или ротационна деформация. Индикацията за корекция на genu valgus е > 10 градуса, а индикацията за корекция на ротационна дислокация надвишава 20 градуса.

• Децата (< 10 години) ще се сблъскат със сложни модели на нестабилност на пателата, които включват фиксирана или обичайна дислокация на пателата. Няколко синдрома, като синдром на Даун, синдром на нокътната патела, синдром на Кабуки и синдром на Рубинщайн Тайби, се състоят от нестабилност на пателата.

• Важно е да се разбере, че изолираната реконструкция на MPFL не е достатъчна за решаване на тези сложни модели, тъй като първичната патология е разположена латерално и понякога механизмът на квадрицепс феморис е съкратен, което изисква широко странично освобождаване и пластика на квадрицепс феморис за решаване на тези проблеми.

• При пластика на квадрицепс феморис механизмът на квадрицепс феморис се преориентира и/или удължава. В случай на пренебрегване или късно лечение, тези сложни нестабилни модели могат да се срещнат по-късно в живота.

Как да закупите ортопедични импланти и ортопедични инструменти？

За CZMEDITECH , ние разполагаме с много пълна продуктова линия от импланти за ортопедична хирургия и съответните инструменти, продуктите включително гръбначни импланти, интрамедуларни пирони, травма плоча, заключваща плоча, черепно-челюстно, протеза, електрически инструменти, външни фиксатори, артроскопия, ветеринарни грижи и комплекти поддържащи ги инструменти.

В допълнение, ние се ангажираме непрекъснато да разработваме нови продукти и да разширяваме продуктовите линии, така че да отговорим на хирургическите нужди на повече лекари и пациенти, както и да направим нашата компания по-конкурентоспособна в цялата световна индустрия за ортопедични импланти и инструменти.

Ние изнасяме по целия свят, така че можете свържете се с нас на имейл адрес song@orthopedic-china.com за безплатна оферта или изпратете съобщение на WhatsApp за бърз отговор +86- 18112515727 .

Ако искате да научите повече информация, щракнете CZMEDITECH, за да намерите повече подробности.