क्या आप यह जानते हैं? बच्चों में पेटेलोफेमोरल संयुक्त अस्थिरता के जोखिम कारक और उपचार

पटेलोफेमोरल अस्थिरता (पीएफआई) में बीमारियों की एक श्रृंखला शामिल है, जिसमें हल्की अस्वस्थता से लेकर पटेला (एलपीडी) की स्पष्ट अव्यवस्था तक शामिल है। एलपीडी अपेक्षाकृत सामान्य है, प्रत्येक 100,000 बच्चों में 50 मामले होते हैं। पहली अव्यवस्था आमतौर पर 15 से 19 साल की उम्र के बीच होती है। एलपीडी एक दुर्बल करने वाली बीमारी है, और रूढ़िवादी उपचार या भौतिक चिकित्सा के बाद अव्यवस्था की दर 70% तक है। मेडियल पेटेलोफेमोरल लिगामेंट का पुनर्निर्माण सबसे व्यापक रूप से इस्तेमाल किया जाने वाला सर्जिकल उपचार है। हालाँकि, कम से कम 16% रोगियों में जटिलताएँ होती हैं, जिनमें पुन: विस्थापन भी शामिल है। इसके अलावा, एक चौथाई रोगियों को दूसरे घुटने के जोड़ पर अनुवर्ती सर्जरी की आवश्यकता होती है जिसका इलाज शल्य चिकित्सा द्वारा नहीं किया जाता है। एलपीडी के बाद प्रगतिशील उपास्थि चोट और ओए का दीर्घकालिक जोखिम प्रारंभिक अव्यवस्था के बाद की तुलना में 6 गुना अधिक है, जिससे कई युवा रोगियों को 30 और 40 के दशक में ओए जोखिम का सामना करना पड़ता है। पीएफआई की व्यापक समझ का अभाव सामान्य पेटेलोफेमोरल जोड़ की स्थिरता को बहाल करने में मुख्य बाधाओं में से एक है।

जोखिम कारक

पीएफआई के जोखिम कारकों को दो श्रेणियों में विभाजित किया जा सकता है: शारीरिक असामान्यता और संरेखण असामान्यता। ऊरु ट्रोक्लियर डिसप्लेसिया सबसे महत्वपूर्ण शारीरिक असामान्यता है, और संरेखण असामान्यता में पेटेलर ऊंचाई, पेटेलर रोल और सब्लक्सेशन शामिल हैं। पटेलोफ़ेमोरल विकृति मेडियल स्टेबलाइज़र की चोट, क्यू कोण में वृद्धि, फीमर के पूर्वकाल और पेटेलर टेंडन सम्मिलन के पार्श्वीकरण के कारण होने वाले बायोमैकेनिकल परिवर्तनों के कारण होती है। पीएफआई के जोखिम कारकों को चित्र 1 में संक्षेपित किया गया है।

• ऊरु ट्रोक्लीअ डिसप्लेसिया

• अनुप्रस्थ चरखी के झुकाव का कोण

• चरखी की पहलू विषमता

• चरखी की गहराई

• असामान्य संरेखण

• उच्च पटेला

• टिबिया से ट्रोक्लियर ग्रूव (टीटी-टीजी) की दूरी बढ़ गई

• q कोण बढ़ाएँ

• ऊरु पूर्ववर्ती

  
  

इमेजिंग परीक्षा की विशेषताएं

पीएफआई के एमआरआई निष्कर्ष रोग की गंभीरता और पुरानी प्रकृति के अनुसार भिन्न होते हैं। हल्के पीएफआई मामलों की विशेषता पेटेलर डिस्केनेसिया हो सकती है, जो हॉफ़ा फैट पैड के ऊपरी और पार्श्व पक्षों की सूजन (जिसे पेटेलोफेमोरल फैट प्रभाव के रूप में भी जाना जाता है) की विशेषता है। पटेलोफेमोरल वसा का प्रभाव पीएफआई के अन्य जोखिम कारकों से निकटता से संबंधित है, जिसमें ऊरु कॉनडाइल डिसप्लेसिया, पेटेलर ऊंचाई, बढ़ी हुई टीटी-टीजी दूरी, पार्श्व पटेलर झुकाव और सब्लक्सेशन शामिल हैं। लंबे समय तक रहने वाले पेटेलर डिस्केनेसिया से उपास्थि की चोट और पार्श्व पेटेल्लोफेमोरल जोड़ का शीघ्र पतन हो जाता है।

पटेला का तीव्र अव्यवस्था (एपीएलडी) पीएफआई का सबसे गंभीर रूप है। एक्स-रे सादा फिल्म तीव्र चोटों की खोज को दर्शाती है, जिसमें संयुक्त प्रवाह, फैटी आर्थ्रोपैथी का कभी-कभी लिपिड स्तर, औसत दर्जे का पटेला ओस्टियोकॉन्ड्रल का फ्रैक्चर, पटेला का पार्श्व झुकाव / सब्लक्सेशन (चित्रा 8 ए), और पार्श्व ऊरु कंडीलर उपास्थि की चोट के कारण होने वाले गहरे पार्श्व सल्कस संकेत शामिल हो सकते हैं। तीव्र एलपीडी की विशिष्ट एमआरआई अभिव्यक्तियों में औसत दर्जे की स्टेबलाइजर चोट (96% में देखी गई), पार्श्व पेटेलर झुकाव या सब्लक्सेशन, ओस्टियोचोन्ड्रल चोट और संयुक्त बहाव (चित्र 2बी, सी) शामिल हैं। ज्यादातर मामलों में, पटेला पहली अव्यवस्था के बाद स्वचालित रूप से रीसेट हो जाता है।

70% तक रोगियों को बार-बार अव्यवस्था का अनुभव होगा, और दीर्घकालिक आवर्ती अव्यवस्था हो सकती है। इस मामले में, एमआरआई औसत दर्जे का स्टेबलाइजर, औसत पेटेलर विकृति, औसत दर्जे का पटेला का अस्थिभंग, पेटेलर-ऊरु वसा प्रभाव, उपास्थि की चोट और पार्श्व पटेलोफेमोरल संयुक्त का अध: पतन दिखा सकता है (चित्रा 3)।

उपचार

1. गैर-सर्जिकल उपचार:

• अधिकांश तीव्र पटेलर अव्यवस्थाएं क्षणिक होती हैं और स्वचालित रूप से रीसेट हो जाएंगी। कभी-कभी, मरीज़, परिवार के सदस्य, दोस्त, कोच या प्रशिक्षक मौके पर ही पटेला को मैन्युअल रूप से रीसेट कर देंगे। यदि रोगी पटेलर अव्यवस्था के कारण आपातकालीन विभाग में जाता है, तो उसे सचेत बेहोशी दी जाएगी। पैरों को धीरे-धीरे खींचकर पटेला की बंद कमी हासिल की जाती है। एक बार रीसेट होने पर, अन्य चोटों के लिए घुटने के जोड़ की चिकित्सकीय जाँच करें।

• पटेला की पहली अव्यवस्था के लिए मानक उपचार गैर-सर्जिकल उपचार है, और स्प्लिंट या घुटने के जोड़ फिक्सेटर में अल्पकालिक (2-4 सप्ताह) निर्धारण तीव्र हमले के बाद दर्द और प्रारंभिक ऊतक उपचार को नियंत्रित कर सकता है। इस अवधि के दौरान, बैसाखियों को वजन सहन करने की अनुमति दी जाती है। उसके बाद, गतिविधियों के लिए पटेला स्थिरीकरण ब्रैकेट का उपयोग किया जाता है, और गति, शक्ति और अंग नियंत्रण को बहाल करने के लिए भौतिक चिकित्सा की जाती है।

• मरीज आमतौर पर पहले हमले के लगभग 3 महीने बाद व्यायाम शुरू करते हैं। इसके अलावा, स्टेंट पहनना वैकल्पिक है।

2. शल्य चिकित्सा उपचार:

• 30% से अधिक रोगियों में, पहली पटेलर अव्यवस्था घुटने के जोड़ के बहाव की एक बड़ी मात्रा से संबंधित है। इस मामले में, ऑस्टियोकॉन्ड्रल फ्रैक्चर हैं या नहीं इसकी पहचान करने के लिए एमआरआई करना आवश्यक है। इन फ्रैक्चर का सबसे आम स्थान औसत दर्जे का पटेला या पार्श्व ऊरु शंकु है, और इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर की उपस्थिति में आमतौर पर सर्जिकल उपचार की सिफारिश की जाती है।

• ऑपरेशन के दौरान, फ्रैक्चर के टुकड़ों के आकार और उपास्थि की गुणवत्ता के अनुसार ऑस्टियोकॉन्ड्रल फ्रैक्चर के टुकड़ों को हटा दिया जाता है या ठीक कर दिया जाता है। जब ऑस्टियोकॉन्ड्रल फ्रैक्चर का आकार ≥ 15 मिमी होता है, तो छांटने के बजाय फ्रैक्चर फिक्सेशन पर विचार किया जाता है। यह निर्धारण धातु के स्क्रू, बायोएब्जॉर्बेबल पिन या टांके का उपयोग करके एक खुली विधि द्वारा किया जाता है।

• फ्रैक्चर के उपचार में, पटेला के एक साथ सर्जिकल स्थिरीकरण की प्रवृत्ति औसत दर्जे की मरम्मत या एमपीएफएल पुनर्निर्माण द्वारा प्राप्त की जाती है। यदि फ्रैक्चर फिक्सेशन के लिए धातु के स्क्रू का उपयोग किया जाता है, तो उन्हें भविष्य में अन्य सर्जिकल प्रक्रियाओं द्वारा हटाया जाना पड़ सकता है।

• पटेलर स्थिरीकरण की सर्वोत्तम विधि के बारे में दो विचारधाराएं हैं। पहली विधि पृथक एमपीएफएल पुनर्निर्माण करना है। एमपीएफएल पटेला के पार्श्व उदात्तीकरण का मुख्य बाधा कारक है, इसलिए इसका पुनर्निर्माण पटेला के लिए आवश्यक स्थिरता प्रदान करेगा। एमपीएफएल पुनर्निर्माण आमतौर पर क्वाड्रिसेप्स टेंडन ऑटोग्राफ़्ट, हैमस्ट्रिंग टेंडन ऑटोग्राफ़्ट या एलोग्राफ़्ट द्वारा किया जाता है। पटेलर स्थिरता को बहाल करने के लिए पृथक एमपीएफएल पुनर्निर्माण की सफलता दर 95% से अधिक है, जिसका ग्राफ्ट की पसंद से कोई लेना-देना नहीं है। एमपीएफएल पुनर्निर्माण की सबसे आम जटिलताएँ घुटने के जोड़ की कठोरता, पटेलर फ्रैक्चर और आवर्तक पटेलर अस्थिरता हैं।

• दूसरी विधि पेटेलर अस्थिरता और एमपीएफएल पुनर्निर्माण के जोखिम कारकों को हल करती है। इस विधि में, पेटेलर अस्थिरता के शारीरिक जोखिम कारकों को एक्स-रे फिल्म और सीटी/एमआरआई पर निर्धारित किया जाता है, जिसमें ट्रोक्लियर डिस्प्लेसिया, बढ़ी हुई पेटेलर ऊंचाई और टीटी-टीजी दूरी शामिल है। एक बार निर्धारित होने पर, कुछ या सभी जोखिम कारकों को सर्जरी द्वारा ठीक किया जाएगा।

• ट्रोक्लियर डिस्प्लेसिया को ट्रोक्लियोप्लास्टी द्वारा हल किया जाता है, जिसमें ट्रोक्लियर ग्रूव को गहरा किया जाता है (चित्र 12ए)। ट्रोक्लियर प्लास्टी संयुक्त राज्य अमेरिका में बहुत लोकप्रिय नहीं है क्योंकि इसमें आर्टिकुलर कार्टिलेज पर आक्रमण शामिल है, और सैद्धांतिक रूप से भविष्य में इस्केमिक नेक्रोसिस या गठिया का खतरा होता है।

• पटेला की ऊंचाई या पटेला की ऊंचाई में वृद्धि का समाधान डिस्टल टिबियल ट्यूबरकल द्वारा किया जाता है। टीटी-टीजी दूरी बढ़ाने के लिए, मीडियल या ऐंटेरोमेडियल टिबियल ट्यूबरकल का प्रदर्शन किया जाता है (चित्र 12बी)। टिबियल ट्यूबरोसिटी ओस्टियोटॉमी की जटिलताओं में नॉनयूनियन, हार्डवेयर दर्द, ट्यूबरोसिटी में कमी और फ्रैक्चर शामिल हैं।

• पार्श्व रेटिना के तनाव के लिए, पार्श्व रेटिना रिलीज किया जाता है, जो पटेला झुकाव में वृद्धि को दर्शाता है। पार्श्व रिलीज की जटिलताओं में पटेला की लगातार सूजन और आईट्रोजेनिक औसत दर्जे की अस्थिरता शामिल है।

• अपरिपक्व हड्डियों वाले रोगियों में, एपिफ़िसिस के कारण कुछ ऑपरेशनों को प्रतिबंधित या संशोधित किया जाता है।

• एमएफपीएल का ऊरु लगाव बिंदु डिस्टल फीमर के एपिफेसिस के ठीक नीचे स्थित होता है। इसलिए, ऊरु सुरंग की सुरक्षित ड्रिलिंग सुनिश्चित करने के लिए अपरिपक्व हड्डियों वाले रोगियों का एमपीएफएल पुनर्निर्माण सख्त फ्लोरोस्कोपी मार्गदर्शन के तहत किया जाना चाहिए।

• डिस्टल फीमर की चोट से विकृति हो सकती है, जिसमें सर्जिकल सुधार की आवश्यकता हो भी सकती है और नहीं भी। इसी तरह, समीपस्थ टिबियल फलाव की चोट से विकृति हो सकती है, खासकर औसत दर्जे के घुटने में। इसलिए, खुले समीपस्थ टिबियल फलाव वाले रोगियों के लिए टिबियल ट्यूबरोसिटी का ऑस्टियोटॉमी निषिद्ध है।

• इसके विपरीत, पटेलर कण्डरा पूरी तरह या आंशिक रूप से मध्य में विस्थापित हो सकता है। जब पेटेलर टेंडन के बाहरी आधे हिस्से को मध्य भाग में स्थानांतरित किया जाता है, तो इस ऑपरेशन को रॉक्स-गोल्डथवेट ऑपरेशन (चित्र 12C) कहा जाता है।

• सर्जरी से गुजरने वाले सभी रोगियों का कोरोनरी अंगों और घूमने वाले अंगों की व्यवस्था में पेटेलर अस्थिरता के लिए मूल्यांकन किया जाना चाहिए। बढ़ी हुई जेनु वल्गस, अत्यधिक ऊरु पूर्ववर्तीता और बढ़ी हुई बाहरी टिबियल मरोड़ पेटेलर अस्थिरता के लिए जोखिम कारक हैं।

• अपरिपक्व हड्डियों वाले रोगियों के लिए, जेनु वाल्गस से निपटने के दौरान विकास को निर्देशित करने पर विचार किया जाना चाहिए। एपिफिसियल स्क्रू या टेंशन बैंड प्लेटें धीरे-धीरे सुधार के लिए ऊरु एपिफेसिस के डिस्टल सिरे के मध्य भाग को फैला सकती हैं। कोरोनरी या घूर्णी विकृति के लिए परिपक्व हड्डियों वाले रोगियों को ठीक करने के लिए ओस्टियोटॉमी की आवश्यकता होती है। जेनु वाल्गस का सुधार संकेत > 10 डिग्री है, और घूर्णी अव्यवस्था का सुधार संकेत 20 डिग्री से अधिक है।

• बच्चे (<10 वर्ष) पेटेलर अस्थिरता के जटिल पैटर्न का सामना करेंगे, जिसमें निश्चित या आदतन पेटेलर अव्यवस्था शामिल है। डाउन सिंड्रोम, नेल-पेटेलर सिंड्रोम, काबुकी सिंड्रोम और रुबिनस्टीन टायबी सिंड्रोम जैसे कई सिंड्रोम पेटेलर अस्थिरता से बने होते हैं।

• यह समझना महत्वपूर्ण है कि एमपीएफएल का पृथक पुनर्निर्माण इन जटिल पैटर्न को हल करने के लिए पर्याप्त नहीं है, क्योंकि प्राथमिक विकृति पार्श्व में स्थित है, और कभी-कभी क्वाड्रिसेप्स फेमोरिस का तंत्र छोटा हो जाता है, जिसके लिए इन समस्याओं को हल करने के लिए व्यापक पार्श्व रिलीज और क्वाड्रिसेप्स फेमोरिस प्लास्टिक की आवश्यकता होती है।

• क्वाड्रिसेप्स फेमोरिस प्लास्टी में, क्वाड्रिसेप्स फेमोरिस तंत्र को पुन: उन्मुख और/या लम्बा किया जाता है। उपेक्षा या देर से उपचार के मामले में, जीवन में बाद में इन जटिल अस्थिर पैटर्न का सामना करना पड़ सकता है।

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