เล็บส่วนปลาย: ความก้าวหน้าในการรักษากระดูกหน้าแข้งส่วนปลายหัก

การแตกหักของกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายเป็นเรื่องปกติ และการรักษาแบบดั้งเดิมก็มีข้อจำกัด

การแตกหักของกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายเป็นรูปแบบทั่วไปของการแตกหักของแขนขาส่วนล่าง การรักษาแบบดั้งเดิม เช่น แผ่นล็อคและเล็บไขสันหลังอักเสบ ต่างก็มีข้อเสียต่างกันไป แผ่นล็อคอาจทำให้เกิดการติดเชื้อหลังการผ่าตัดหรือเนื้อร้ายของเนื้อเยื่ออ่อนทำให้การฟื้นตัวยาวนานขึ้น แม้ว่าเล็บ antegrade จะมีการบุกรุกน้อยที่สุด แต่ก็อาจทำให้ข้อเข่าเสียหาย ทำให้เกิดอาการปวด และเสี่ยงต่อการยึดติดหรือการวางแนวที่ไม่เหมาะสม ซึ่งเป็นอุปสรรคต่อการฟื้นตัว

แนวทางแก้ไขใหม่: เล็บหน้าแข้งส่วนปลาย (DTN)

ทางเลือกใหม่ในการรักษา - Distal Tibial Nail (DTN) - นำเสนอมุมมองใหม่ในการจัดการกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายหักด้วยการออกแบบถอยหลังเข้าคลองอันเป็นเอกลักษณ์

การจัดตำแหน่งผู้ป่วยและการเตรียมการลดขนาด

ผู้ป่วยวางอยู่ในท่าหงาย การแตกหักแบบแทนที่ควรลดขนาดด้วยตนเอง หากจำเป็น ให้ใช้คีมลดขนาดเพื่อช่วยก่อนใส่ DTN หากมีการแตกหักของกระดูกร่วมด้วย การจัดตำแหน่งกระดูกน่องที่เหมาะสมสามารถช่วยลดกระดูกหน้าแข้งได้ การแตกหักของเพลาข้อกระดูกอาจรักษาให้คงที่ได้ด้วยเล็บในไขกระดูก สำหรับการแตกหักรอบข้อเท้า การลดขนาดทางกายวิภาคและการยึดกระดูกน่องควรมาก่อนการลดขนาดกระดูกหน้าแข้งเพื่อหลีกเลี่ยงการผิดแนว ในกระดูกหักแบบเปิดที่มีการยึดตรึงภายนอกอยู่ สามารถใส่ตะปูในขณะที่ยังคงยึดอุปกรณ์ยึดไว้เพื่อให้เกิดการลดลง

กรีดตามยาว 2-3 ซม. ที่ปลายของ Malleolus ที่อยู่ตรงกลาง เผยให้เห็นเอ็นเดลทอยด์ผิวเผิน หมุดนำถูกสอดไว้ที่หรืออยู่ตรงกลางเล็กน้อยจนถึงปลายของมัลเลโอลัส (รูปที่ 2a) ห่างจากพื้นผิวข้อต่อ 4–5 มม. มุมมองด้านข้างแสดงการแทรกผ่านร่องระหว่างคอนดีลาร์ (รูปที่ 2b) เพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อกล้ามเนื้อหน้าแข้งส่วนหลัง แยกเอ็นเดลทอยด์ผิวเผิน จากนั้นใช้รีมเมอร์เพื่อขยายคลองไขกระดูกจนถึงบริเวณเมตาฟิซีล (รูปที่ 2c) ถอดกระดูกที่เป็นรูพรุนใกล้กับเปลือกนอกส่วนใกล้เคียงออกเพื่อสอดเล็บ (รูปที่ 2ง) ใส่ตะปูทดลองเพื่อยืนยันขนาด DTN (รูปที่ 2e) หลีกเลี่ยงการตอกหรือบิดมากเกินไปเพื่อป้องกันการแตกหักของ Malleolar ด้านในที่เกิดจากสาเหตุจากสาเหตุทางการแพทย์ ปรับความลึกของตะปูเพื่อให้แน่ใจว่าสกรูส่วนปลายไม่เข้าไปในข้อต่อข้อเท้าหรือบริเวณที่แตกหัก การยึดทำได้โดยใช้สกรูที่เชื่อมต่อกันทั้งบริเวณใกล้และไกล

อนุญาตให้เคลื่อนไหวข้อต่อข้อเท้าได้ทันทีและการสัมผัสเท้าถึงพื้นได้หลังการผ่าตัด
แบกน้ำหนักแบบไม่ต้องใช้น้ำหนักเป็นเวลา 4-6 สัปดาห์
ความคืบหน้าในการแบกน้ำหนักเต็มที่ระหว่างสัปดาห์ที่ 8-12 ในขณะที่ติดตามการก่อตัวของแคลลัสและความเจ็บปวด

กิจกรรมข้อต่อข้อเท้าเริ่มทันทีหลังการผ่าตัด

หลีกเลี่ยงการแบกน้ำหนักเป็นเวลา 4-6 สัปดาห์

ค่อยๆ เปลี่ยนเป็นการรับน้ำหนักเต็มที่ในสัปดาห์ที่ 8-12

ติดตามผู้ป่วย 10 ราย

การศึกษาติดตามผู้ป่วย 10 ราย (ตารางที่ 1) หลังผ่าตัด 3 เดือน มีผู้ป่วยหายแล้ว 7 ราย ผู้ป่วยทุกรายได้รับการรักษาภายใน 6 เดือน มีกรณีหนึ่งที่เกิดความผิดปกติของ varus และ recurvatum ไม่พบการสูญเสียการลดลง การติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่าย หรือการบาดเจ็บจากความผิดปกติของร่างกาย (ตารางที่ 2)

คนไข้ชาย อายุ 69 ปี

บ่งชี้สำหรับ DTN

การศึกษานี้รวมถึงการแตกหักของ AO 43-A และ C1; C2 ก็ได้รับการพิจารณาเช่นกัน DTN มีความยาว 7 มม. และ 8 มม. ซึ่งกำหนดตำแหน่งของสกรูประสานที่ใกล้เคียง รอยแตกที่อยู่เหนือพื้นผิวข้อ 2-9 ซม. เหมาะอย่างยิ่งสำหรับการตรึง DTN ข้อบ่งชี้อาจขยายไปถึงการแตกหักของ AO 42 ได้

ความเสถียรทางชีวกลศาสตร์

ตะปูถอยหลังมีความแข็งตามแนวแกนและการหมุนที่เหนือกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับแผ่นล็อคตรงกลางและตะปูแบบแอนทีเกรด กรีนฟิลด์ และคณะ ทำการทดสอบทางชีวกลศาสตร์แสดงให้เห็นว่าการใช้สกรูส่วนปลายสองตัวใน DTN ทำให้เกิดความแข็งของแรงอัดได้ 60–70% และความแข็งของแรงบิด 90% เมื่อเทียบกับสกรูสามตัว DTN ลดการเคลื่อนตัวของชิ้นส่วนแตกหักภายใต้ภาระ ใน 3 กรณีที่ไม่หายภายใน 3 เดือน ปัจจัยต่างๆ ได้แก่ ความเสียหายของเนื้อเยื่ออ่อน การขยายตัวของไขกระดูก ตำแหน่งที่แตกหัก และโรคกระดูกพรุน เนื่องจาก DTN มีเพียงสามขนาดเท่านั้น และการตรึงส่วนปลายนั้นจำกัดอยู่ที่สกรูสามตัว จึงอาจทำให้การทรงตัวในคลองกว้างหรือกระดูกพรุนไม่เพียงพอ ในกรณีนี้ควรใช้การแบกรับน้ำหนักตั้งแต่เนิ่นๆ ด้วยความระมัดระวัง

ข้อดีของดีทีเอ็น

เมื่อเปรียบเทียบกับแผ่นล็อค เล็บไขกระดูกจะสร้างความเสียหายให้กับเนื้อเยื่ออ่อนน้อยกว่า เหมาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยสูงอายุและผู้ที่มีอาการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนอย่างรุนแรงจากการบาดเจ็บจากพลังงานสูง ในการศึกษานี้ DTN ถูกสอดเข้าไปในแผลเล็กๆ เพียง 6 แผล โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนของเนื้อเยื่ออ่อน ขั้นตอนนี้ไม่จำเป็นต้องงอเข่า ลดความเสี่ยงในการลดการสูญเสีย และเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีการเคลื่อนไหวของข้อเข่าอย่างจำกัด (เช่น โรคข้อเข่าเสื่อม หรือหลัง TKA)

ความเสี่ยงและข้อควรระวังในการผ่าตัด

ความเสี่ยงรวมถึงการบาดเจ็บที่กล้ามเนื้อหน้าแข้งหลังและการแตกหักของกล้ามเนื้อตรงกลาง การแตกหักของกระดูก Malleolar ที่อยู่ตรงกลางอาจได้รับการรักษาด้วยการเดินสายไฟ การชุบ หรือการตรึงภายนอก
ต้องใช้ความระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้สกรูเจาะเข้าไปในรอยบากของเส้นใย อุปกรณ์กำหนดตำแหน่งอาจทำให้ DTN หมุนไปด้านหลังเนื่องจากน้ำหนักของมัน ปรับสกรูตัวที่สองให้ชี้ไปทางกระดูกน่อง (รูปที่ 4c)

การเปรียบเทียบทางคลินิก

อัตราการไม่เรียงตัวและการวางแนวที่ไม่ตรงสำหรับเล็บ antegrade คือ 0–25% และ 8.3–50% ตามลำดับ สำหรับแผ่นล็อค 0–17% และ 0–17% ในการศึกษานี้ ทุกกรณีบรรลุข้อตกลงร่วมกัน และมีเพียง 20% เท่านั้นที่มีความผิดปกติ >5° ซึ่งเทียบได้กับวิธีดั้งเดิม อัตราการติดเชื้อ: การติดเชื้อผิวเผินคือ 0–8.3% สำหรับเล็บ antegrade และ 0–23% สำหรับแผ่นล็อค; การติดเชื้อลึกคือ 0–23% และ 0–8.3% ตามลำดับ การศึกษานี้รายงานว่าไม่มีภาวะแทรกซ้อนของเนื้อเยื่ออ่อน ซึ่งมีประสิทธิภาพเหนือกว่าทั้งสองทางเลือก คะแนนการทำงาน:

โดยสรุป DTN มีข้อได้เปรียบเหนือแผ่นล็อคและเล็บในไขกระดูกด้านหน้า และเป็นวิธีการแก้ปัญหาที่มีประสิทธิภาพสำหรับการรักษากระดูกหน้าแข้งส่วนปลายหัก

DTN มีลักษณะการบุกรุกน้อยที่สุด ความเสถียรสูง และการฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว

มันเป็นทางเลือกที่มีคุณค่าแทนการรักษาแบบดั้งเดิมและคุ้มค่าที่จะส่งเสริม