Ungla tibial distal: un avenç en el tractament de les fractures tibials distals

Les fractures de tibia distal són freqüents i els tractaments tradicionals tenen limitacions

Les fractures de tibia distal són un tipus comú de fractura de les extremitats inferiors. Els tractaments tradicionals com les plaques de bloqueig i les ungles intramedul·lars antegrades tenen cadascun els seus inconvenients. Les plaques de bloqueig poden provocar infeccions postoperatòries o necrosi dels teixits tous, allargant la recuperació; tot i que les ungles antegrades són mínimament invasives, poden danyar l'articulació del genoll, causar dolor i comportar riscos d'una fixació inadequada o una mala alineació, que dificulten la recuperació.

Nova solució: ungla tibial distal (DTN)

Una nova opció de tractament, Distal Tibial Nail (DTN), ofereix una nova perspectiva per gestionar les fractures distals de la tibial amb el seu disseny retrògrad únic.

Posicionament del pacient i preparació de la reducció

El pacient es col·loca en posició supina. Les fractures desplaçades s'han de reduir manualment; si cal, utilitzeu pinces reductores per ajudar abans d'inserir el DTN. Si hi ha una fractura del peroné acompanyant, l'alineació adequada del peroné pot ajudar a la reducció tibial. Les fractures de l'eix del peroné es poden estabilitzar amb claus intramedul·lars. Per a les fractures al voltant del turmell, la reducció anatòmica i la fixació del peroné han de precedir la reducció tibial per evitar una mala alineació. En fractures obertes amb fixació externa existent, el clau es pot inserir mantenint el fixador per aconseguir la reducció.

Es fa una incisió longitudinal de 2-3 cm a la punta del mal·lèol medial per exposar el lligament deltoide superficial. S'insereix un passador guia a la punta del mal·lèol o lleugerament medial (Fig. 2a), a 4-5 mm de la superfície articular. La vista lateral mostra la inserció a través del solc intercondilar (Fig. 2b), evitant danys al múscul tibial posterior. Separeu el lligament deltoide superficial i, a continuació, utilitzeu un escariador per engrandir el canal medul·lar fins a la regió metafisaria (Fig. 2c). Retireu l'os esponjoso prop de l'escorça medial proximal per inserir l'ungla (Fig. 2d). Inseriu un clau de prova per confirmar la mida DTN (Fig. 2e). Eviteu el martell o la torsió excessiva per evitar la fractura malleolar medial iatrogènica. Ajusteu la profunditat de les ungles per assegurar-vos que els cargols distals no entrin a l'articulació del turmell o al lloc de la fractura. La fixació s'aconsegueix amb cargols d'enclavament proximal i distal.

La mobilitat immediata de l'articulació del turmell i el contacte entre els peus i el sòl es permet després de l'operació.
Aportació sense pes durant 4-6 setmanes.
Progrés fins a suportar el pes total entre les setmanes 8-12, mentre es controla la formació de calls i el dolor.

L'activitat de l'articulació del turmell comença immediatament després de la cirurgia

Eviteu suportar pes durant 4-6 setmanes

Transició gradual a suport de pes complet a les 8-12 setmanes

Seguiment de 10 pacients

Un estudi va seguir 10 pacients (taula 1). Als 3 mesos després de l'operació, 7 casos s'havien curat; tots els pacients van aconseguir la curació en 6 mesos. Es va produir un cas cadascun de deformitats en var i recurvatum. No es va observar cap pèrdua de reducció, infecció, complicacions relacionades amb implants o lesions iatrogèniques (taula 2).

Pacient masculí de 69 anys

Indicacions per a DTN

Aquest estudi va incloure fractures AO 43-A i C1; També es va considerar C2. Els DTN estan disponibles en longituds de 7 mm i 8 mm, que determinen la col·locació dels cargols d'enclavament proximal. Les fractures situades entre 2 i 9 cm per sobre de la superfície articular són candidates ideals per a la fixació de DTN. Les indicacions es poden ampliar potencialment a les fractures AO 42.

Estabilitat Biomecànica

Les ungles retrògrades tenen una rigidesa axial i rotacional superior en comparació amb les plaques de bloqueig medials i les ungles antegrades. Greenfield et al. va realitzar proves biomecàniques que van demostrar que l'ús de dos cargols distals a la DTN va aconseguir entre el 60 i el 70% de la rigidesa a la compressió i el 90% de la rigidesa torsional en comparació amb tres cargols. DTN va minimitzar el moviment del fragment de fractura sota càrrega. En 3 casos que no es van curar en 3 mesos, els factors van incloure dany dels teixits tous, expansió medul·lar, localització de la fractura i osteoporosi. Com que els DTN només tenen tres mides i la fixació distal es limita a tres cargols, poden proporcionar una estabilitat insuficient en canals amples o os osteoporòtics. En aquests casos, s'ha d'abordar amb precaució el suport de pes primerenc.

Avantatges de DTN

En comparació amb les plaques de bloqueig, les ungles intramedul·lars causen menys danys als teixits tous, especialment adequats per a pacients grans i aquells amb lesions greus de teixits tous per traumatismes d'alta energia. En aquest estudi, els DTN es van inserir només a través de sis petites incisions, sense complicacions dels teixits tous. El procediment no requereix flexió del genoll, reduint el risc de pèrdua de reducció i fent-lo adequat per a pacients amb moviment limitat del genoll (per exemple, artritis del genoll o post-TKA).

Riscos i precaucions quirúrgiques

Els riscos inclouen lesions al múscul tibial posterior i fractura malleolar medial. Les fractures malleolars medials es poden tractar amb cablejat de bandes de tensió, revestiment o fixació externa.
S'ha de tenir cura d'evitar la penetració del cargol a l'osca del peroné. El dispositiu de posicionament pot provocar la rotació posterior del DTN a causa del seu pes; ajusteu el segon cargol perquè apunti cap al peroné (Fig. 4c).

Comparació clínica

Les taxes de no unió i malalineació de les ungles antegrades són del 0 al 25% i del 8,3 al 50%, respectivament; per a plaques de bloqueig, 0-17% i 0-17%. En aquest estudi, tots els casos van aconseguir la unió, i només el 20% presentava una deformitat >5°, comparable als mètodes tradicionals. Taxes d'infecció: la infecció superficial és del 0 al 8,3% per a les ungles antegrades i del 0 al 23% per a les plaques de bloqueig; la infecció profunda és del 0-23% i del 0-8,3%, respectivament. Aquest estudi no va informar de complicacions dels teixits tous, superant ambdues alternatives. Puntuació funcional:

En resum, DTN ofereix avantatges sobre les plaques de bloqueig i els claus intramedul·lars antegrades i representa una solució eficaç per tractar les fractures de tibia distal.

DTN presenta una invasivitat mínima, una alta estabilitat i una ràpida recuperació

És una alternativa valuosa als tractaments tradicionals i que val la pena promocionar