Distalni čavao tibije: Proboj u liječenju prijeloma distalne tibije

Distalni prijelomi tibije su česti, a tradicionalno liječenje ima ograničenja

Distalni prijelomi tibije čest su tip prijeloma donjih ekstremiteta. Svaki od tradicionalnih tretmana kao što su ploče za zaključavanje i antegradni intramedularni čavli imaju svoje nedostatke. Pločice za zaključavanje mogu uzrokovati postoperativne infekcije ili nekrozu mekog tkiva, produžujući oporavak; iako su antegradni čavli minimalno invazivni, mogu oštetiti zglob koljena, uzrokovati bol i nositi rizik neadekvatne fiksacije ili nepravilnog položaja, ometajući oporavak.

Novo rješenje: distalni tibijalni čavao (DTN)

Nova opcija liječenja—Distal Tibial Nail (DTN)—nudi novu perspektivu za liječenje prijeloma distalne tibije svojim jedinstvenim retrogradnim dizajnom.

Priprema položaja i redukcije pacijenta

Pacijent se postavlja u ležeći položaj. Prijelomi s pomakom trebaju se reducirati ručno; ako je potrebno, upotrijebite redukcijska pinceta kao pomoć prije umetanja DTN-a. Ako postoji popratni prijelom fibule, pravilno poravnanje fibule može pomoći u smanjenju tibije. Prijelomi fibularnog dijafiza mogu se stabilizirati intramedularnim čavlima. Za prijelome oko gležnja, anatomska redukcija i fiksacija fibule trebaju prethoditi redukciji tibije kako bi se izbjegla malaignacija. Kod otvorenih prijeloma s postojećom vanjskom fiksacijom, čavao se može umetnuti uz zadržavanje fiksatora kako bi se postigla redukcija.

Na vrhu medijalnog maleolusa napravi se uzdužna incizija od 2-3 cm kako bi se otkrio površinski deltoidni ligament. Zatik vodilica umetne se na ili blago medijalno od vrha malleolusa (slika 2a), 4-5 mm od zglobne površine. Lateralni prikaz pokazuje umetanje kroz interkondilarni žlijeb (Sl. 2b), izbjegavajući oštećenje stražnjeg tibijalnog mišića. Odvojite površinski deltoidni ligament, a zatim upotrijebite bušilicu za povećanje medularnog kanala do metafiznog područja (slika 2c). Uklonite spužvastu kost blizu proksimalnog medijalnog korteksa kako biste umetnuli čavao (slika 2d). Umetnite probni čavao kako biste potvrdili veličinu DTN (slika 2e). Izbjegavajte udaranje čekićem ili pretjerano uvijanje kako biste spriječili jatrogenu frakturu srednjeg malleola. Podesite dubinu čavla kako biste bili sigurni da distalni vijci ne ulaze u skočni zglob ili mjesto prijeloma. Fiksacija se postiže isprepletenim vijcima proksimalno i distalno.

Postoperativno je dopuštena neposredna pokretljivost skočnog zgloba i kontakt stopala s podom.
Nenošenje težine 4-6 tjedana
Napredak do potpunog nošenja težine između 8. i 12. tjedna, uz praćenje stvaranja kalusa i boli

Aktivnost skočnog zgloba počinje odmah nakon operacije

Izbjegavajte nošenje težine 4-6 tjedana

Postupni prijelaz na punu težinu nakon 8-12 tjedana

Praćenje 10 bolesnika

Studija je pratila 10 pacijenata (Tablica 1). Do 3 mjeseca nakon operacije, 7 slučajeva je izliječeno; svi pacijenti su postigli izlječenje unutar 6 mjeseci. Zabilježen je po jedan slučaj varusne i recurvatum deformacije. Nije primijećen gubitak redukcije, infekcija, komplikacije povezane s implantatom ili jatrogene ozljede (Tablica 2).

Bolesnik star 69 godina

Indikacije za DTN

Ova studija uključila je frakture AO 43-A i C1; C2 je također uzet u obzir. DTN-ovi su dostupni u duljinama od 7 mm i 8 mm, koji određuju položaj proksimalnih isprepletenih vijaka. Prijelomi koji se nalaze 2-9 cm iznad zglobne površine idealni su kandidati za DTN fiksaciju. Indikacije se potencijalno mogu proširiti na prijelome AO 42.

Biomehanička stabilnost

Retrogradni čavli imaju superiornu aksijalnu i rotacionu krutost u usporedbi s medijalnim zapornim pločama i antegradnim čavlima. Greenfield i sur. proveo je biomehaničko ispitivanje koje je pokazalo da je upotrebom dva distalna vijka u DTN postignuto 60-70% tlačne krutosti i 90% torzijske krutosti u usporedbi s tri vijka. DTN je minimizirao pomicanje frakture pod opterećenjem. U 3 slučaja koja nisu zacijelila unutar 3 mjeseca, čimbenici su uključivali oštećenje mekog tkiva, proširenje medule, mjesto prijeloma i osteoporozu. Budući da DTN-ovi dolaze u samo tri veličine i da je distalna fiksacija ograničena na tri vijka, oni mogu pružiti nedovoljnu stabilnost u širokim kanalima ili osteoporoznoj kosti. U takvim slučajevima treba oprezno pristupiti ranom dizanju težine.

Prednosti DTN

U usporedbi s pločama za zaključavanje, intramedularni čavli uzrokuju manje oštećenja mekog tkiva, osobito prikladni za starije pacijente i one s teškim ozljedama mekog tkiva uslijed visokoenergetske traume. U ovoj studiji, DTN su umetnuti kroz samo šest malih rezova, bez komplikacija na mekom tkivu. Postupak ne zahtijeva fleksiju koljena, čime se smanjuje rizik od gubitka redukcije i čini ga prikladnim za pacijente s ograničenom pokretljivošću koljena (npr. artritis koljena ili post-TKA).

Kirurški rizici i mjere opreza

Rizici uključuju ozljedu stražnjeg tibijalnog mišića i prijelom srednjeg malleola. Medijalni malleolarni prijelomi mogu se liječiti zateznom trakom, oblogom ili vanjskom fiksacijom.
Morate paziti da izbjegnete prodiranje vijka u fibularni zarez. Uređaj za pozicioniranje može uzrokovati posteriornu rotaciju DTN-a zbog svoje težine; podesite drugi vijak tako da bude usmjeren prema fibuli (slika 4c).

Klinička usporedba

Stope nesrastanja i nepravilnog poravnanja za antegradne nokte su 0–25% odnosno 8,3–50%; za zaporne ploče, 0–17% i 0–17%. U ovoj studiji, svi su slučajevi postigli srastanje, a samo 20% imalo je deformitet >5°, usporediv s tradicionalnim metodama. Stope infekcije: površinska infekcija je 0–8,3% za antegradne nokte i 0–23% za bravne ploče; duboka infekcija je 0-23%, odnosno 0-8,3%. Ova studija nije izvijestila o komplikacijama mekih tkiva, nadmašujući obje alternative. Funkcionalni rezultati:

Ukratko, DTN nudi prednosti u odnosu na pločice za zaključavanje i antegradne intramedularne čavle te predstavlja učinkovito rješenje za liječenje prijeloma distalne tibije.

DTN karakterizira minimalna invazivnost, visoka stabilnost i brz oporavak

To je vrijedna alternativa tradicionalnim tretmanima i vrijedna promicanja