Kuku Tibial Distal: Satu Terobosan dalam Rawatan Patah Tibial Distal

Fraktur tibial distal adalah perkara biasa, dan rawatan tradisional mempunyai had

Fraktur tibial distal adalah jenis patah kaki bawah yang biasa. Rawatan tradisional seperti plat pengunci dan kuku intramedulla antegrade masing-masing mempunyai kelemahannya. Mengunci plat boleh menyebabkan jangkitan selepas pembedahan atau nekrosis tisu lembut, memanjangkan pemulihan; walaupun kuku antegrade invasif minima, ia boleh merosakkan sendi lutut, menyebabkan kesakitan, dan membawa risiko penetapan atau kepincangan yang tidak mencukupi, menghalang pemulihan.

Penyelesaian baharu: Kuku Tibial Distal (DTN)

Pilihan rawatan baru—Distal Tibial Nail (DTN)—menawarkan perspektif baharu untuk menguruskan patah tibial distal dengan reka bentuk retrograde yang unik.

Kedudukan pesakit dan penyediaan pengurangan

Pesakit diletakkan dalam kedudukan terlentang. Keretakan yang tersesat hendaklah boleh dikurangkan secara manual; jika perlu, gunakan forcep pengurangan untuk membantu sebelum memasukkan DTN. Sekiranya terdapat patah fibula yang disertakan, penjajaran fibula yang betul boleh membantu pengurangan tibial. Patah aci fibula boleh distabilkan dengan kuku intramedulla. Untuk patah tulang di sekitar buku lali, pengurangan anatomi dan penetapan fibula harus mendahului pengurangan tibial untuk mengelakkan malalignment. Dalam patah terbuka dengan penetapan luaran sedia ada, paku boleh dimasukkan sambil mengekalkan fixator untuk mencapai pengurangan.

Senggatan membujur 2–3 cm dibuat di hujung malleolus medial untuk mendedahkan ligamen deltoid dangkal. Pin panduan dimasukkan pada atau sedikit medial ke hujung malleolus (Rajah 2a), 4–5 mm dari permukaan artikular. Pandangan sisi menunjukkan sisipan melalui alur intercondylar (Rajah 2b), mengelakkan kerosakan pada otot tibialis posterior. Pisahkan ligamen deltoid dangkal, kemudian gunakan reamer untuk membesarkan saluran medula sehingga ke kawasan metaphyseal (Rajah 2c). Keluarkan tulang cancellous berhampiran korteks medial proksimal untuk memasukkan kuku (Gamb. 2d). Masukkan paku percubaan untuk mengesahkan saiz DTN (Gamb. 2e). Elakkan memalu atau berpusing berlebihan untuk mengelakkan patah malleolar medial iatrogenik. Laraskan kedalaman kuku untuk memastikan skru distal tidak memasuki sendi buku lali atau tapak patah. Penetapan dicapai dengan skru saling mengunci secara proksimal dan distal.

Mobiliti sendi pergelangan kaki serta-merta dan sentuhan kaki ke lantai dibenarkan selepas operasi.
Galas tanpa berat selama 4–6 minggu
Maju kepada menanggung berat penuh antara minggu 8–12, sambil memantau pembentukan kalus dan kesakitan

Aktiviti sendi buku lali bermula sejurus selepas pembedahan

Elakkan menanggung berat selama 4-6 minggu

Peralihan beransur-ansur kepada menanggung berat penuh pada 8-12 minggu

Susulan 10 pesakit

Satu kajian mengikuti 10 pesakit (Jadual 1). Menjelang 3 bulan selepas operasi, 7 kes telah sembuh; semua pesakit mencapai kesembuhan dalam tempoh 6 bulan. Satu kes setiap ubah bentuk varus dan recurvatum berlaku. Tiada kehilangan pengurangan, jangkitan, komplikasi berkaitan implan, atau kecederaan iatrogenik diperhatikan (Jadual 2).

Pesakit lelaki berumur 69 tahun

Petunjuk untuk DTN

Kajian ini termasuk patah tulang AO 43-A dan C1; C2 juga dipertimbangkan. DTN tersedia dalam panjang 7 mm dan 8 mm, yang menentukan penempatan skru saling mengunci proksimal. Patah yang terletak 2–9 cm di atas permukaan artikular adalah calon yang sesuai untuk penetapan DTN. Petunjuk berpotensi boleh dilanjutkan kepada patah tulang AO 42.

Kestabilan Biomekanikal

Paku retrogred mempunyai kekakuan paksi dan putaran yang unggul berbanding plat pengunci medial dan paku antegred. Greenfield et al. menjalankan ujian biomekanikal yang menunjukkan bahawa menggunakan dua skru distal dalam DTN mencapai 60–70% daripada kekukuhan mampatan dan 90% daripada kekukuhan kilasan berbanding dengan tiga skru. DTN meminimumkan pergerakan serpihan patah di bawah beban. Dalam 3 kes yang tidak sembuh dalam tempoh 3 bulan, faktor termasuk kerosakan tisu lembut, pengembangan medula, lokasi patah tulang dan osteoporosis. Memandangkan DTN hanya terdapat dalam tiga saiz dan penetapan distal dihadkan kepada tiga skru, ia mungkin memberikan kestabilan yang tidak mencukupi pada saluran lebar atau tulang osteoporotik. Menanggung berat awal harus didekati dengan berhati-hati dalam kes sedemikian.

Kelebihan DTN

Berbanding dengan plat pengunci, kuku intramedullari menyebabkan kerosakan tisu lembut yang lebih sedikit, terutamanya sesuai untuk pesakit tua dan mereka yang mengalami kecederaan tisu lembut yang teruk akibat trauma tenaga tinggi. Dalam kajian ini, DTN dimasukkan melalui hanya enam hirisan kecil, tanpa komplikasi tisu lembut. Prosedur ini tidak memerlukan fleksi lutut, mengurangkan risiko pengurangan kehilangan dan menjadikannya sesuai untuk pesakit yang mempunyai pergerakan lutut terhad (cth, arthritis lutut atau post-TKA).

Risiko Pembedahan dan Langkah Berjaga-jaga

Risiko termasuk kecederaan pada otot tibialis posterior dan patah malleolar medial. Fraktur malleolar medial boleh dirawat dengan pendawaian jalur ketegangan, penyaduran, atau penetapan luaran.
Penjagaan mesti diambil untuk mengelakkan penembusan skru ke dalam takuk fibular. Peranti penentu kedudukan boleh menyebabkan putaran posterior DTN kerana beratnya; laraskan skru kedua untuk menghala ke arah fibula (Rajah 4c).

Perbandingan Klinikal

Kadar nonunion dan malalignment untuk kuku antegrade ialah 0–25% dan 8.3–50%, masing-masing; untuk mengunci plat, 0–17% dan 0–17%. Dalam kajian ini, semua kes mencapai kesatuan, dan hanya 20% mempunyai kecacatan >5°, setanding dengan kaedah tradisional.Kadar jangkitan: jangkitan cetek ialah 0–8.3% untuk kuku antegrade dan 0–23% untuk mengunci plat; jangkitan dalam adalah 0-23% dan 0-8.3%, masing-masing. Kajian ini melaporkan tiada komplikasi tisu lembut, mengatasi kedua-dua alternatif. Skor fungsian:

Ringkasnya, DTN menawarkan kelebihan berbanding plat pengunci dan kuku intramedulla antegrade dan mewakili penyelesaian yang berkesan untuk merawat patah tulang tibia distal.

DTN menampilkan invasif minimum, kestabilan tinggi dan pemulihan yang cepat

Ia adalah alternatif yang berharga kepada rawatan tradisional dan patut dipromosikan