Unghia tibial distal: o descoperire în tratamentul fracturilor tibiale distale

Fracturile tibiale distale sunt frecvente, iar tratamentele tradiționale au limitări

Fracturile tibiale distale sunt un tip comun de fractură a membrelor inferioare. Tratamentele tradiționale precum plăcile de blocare și unghiile intramedulare antegrade au fiecare dezavantajele lor. Plăcile de blocare pot provoca infecții postoperatorii sau necroza țesuturilor moi, prelungind recuperarea; deși unghiile antegrade sunt minim invazive, ele pot afecta articulația genunchiului, pot provoca durere și pot prezenta riscuri de fixare inadecvată sau de aliniere necorespunzătoare, împiedicând recuperarea.

Soluție nouă: Cuia tibial distal (DTN)

O nouă opțiune de tratament – ​​Cuia Tibială Distală (DTN) – oferă o nouă perspectivă pentru gestionarea fracturilor tibiale distale cu designul său retrograd unic.

Poziționarea pacientului și pregătirea reducerii

Pacientul este plasat în decubit dorsal. Fracturile deplasate trebuie să fie reductibile manual; dacă este necesar, utilizați pense de reducere pentru a ajuta înainte de a introduce DTN. Dacă există o fractură fibulară însoțitoare, alinierea corectă a fibularului poate ajuta la reducerea tibiei. Fracturile diafiselor fibulare pot fi stabilizate cu unghii intramedulare. Pentru fracturile din jurul gleznei, reducerea anatomică și fixarea fibulei ar trebui să precedă reducerea tibială pentru a evita alinierea defectuoasă. În fracturile deschise cu fixare externă existentă, unghia poate fi introdusă menținând fixatorul pentru a obține reducerea.

Se face o incizie longitudinală de 2-3 cm la vârful maleolei mediale pentru a expune ligamentul deltoid superficial. Un știft de ghidare este introdus la sau ușor medial față de vârful maleolei (Fig. 2a), la 4–5 mm de suprafața articulară. Vederea laterală arată inserția prin șanțul intercondilian (Fig. 2b), evitând afectarea mușchiului tibial posterior. Separați ligamentul deltoid superficial, apoi folosiți o aleză pentru a mări canalul medular până în regiunea metafizare (Fig. 2c). Îndepărtați osul spongios din apropierea cortexului medial proximal pentru a introduce unghia (Fig. 2d). Introduceți un cui de probă pentru a confirma dimensiunea DTN (Fig. 2e). Evitați lovirea sau răsucirea excesivă pentru a preveni fractura maleolară medială iatrogenă. Reglați adâncimea cuiului pentru a vă asigura că șuruburile distale nu intră în articulația gleznei sau în locul fracturii. Fixarea se realizează cu șuruburi de blocare proximal și distal.

Mobilitatea imediată a articulației gleznei și contactul piciorului cu podeaua sunt permise postoperator.
Susținerea fără greutăți timp de 4-6 săptămâni.
Progresul către suportarea completă a greutății între săptămânile 8-12, în timp ce se monitorizează formarea calusului și durerea.

Activitatea articulației gleznei începe imediat după operație

Evitați suportarea greutății timp de 4-6 săptămâni

Trecerea treptată la greutatea totală la 8-12 săptămâni

Urmărirea a 10 pacienți

Un studiu a urmărit 10 pacienți (Tabelul 1). La 3 luni postoperatorie, 7 cazuri s-au vindecat; toți pacienții s-au vindecat în decurs de 6 luni. A apărut câte un caz de deformări în varus și recurvatum. Nu au fost observate pierderi de reducere, infecție, complicații legate de implant sau leziuni iatrogene (Tabelul 2).

Pacient de sex masculin de 69 de ani

Indicații pentru DTN

Acest studiu a inclus fracturi AO 43-A și C1; S-a luat în considerare și C2. DTN-urile sunt disponibile în lungimi de 7 mm și 8 mm, care determină plasarea șuruburilor de interblocare proximale. Fracturile situate la 2–9 cm deasupra suprafeței articulare sunt candidații ideali pentru fixarea DTN. Indicațiile pot fi extinse potențial la fracturile AO 42.

Stabilitate biomecanica

Unghiile retrograde au o rigiditate axială și rotațională superioară în comparație cu plăcile de blocare mediale și unghiile antegrade. Greenfield și colab. a efectuat teste biomecanice care arată că utilizarea a două șuruburi distale în DTN a atins 60-70% din rigiditatea la compresiune și 90% din rigiditatea la torsiune, comparativ cu trei șuruburi. DTN a minimizat mișcarea fragmentului de fractură sub sarcină. În 3 cazuri care nu s-au vindecat în 3 luni, factorii au inclus afectarea țesuturilor moi, expansiunea medulară, localizarea fracturii și osteoporoza. Deoarece DTN vin în doar trei dimensiuni și fixarea distală este limitată la trei șuruburi, acestea pot oferi o stabilitate insuficientă în canalele largi sau osul osteoporotic. Suportul timpuriu al greutății trebuie abordat cu prudență în astfel de cazuri.

Avantajele DTN

În comparație cu plăcile de blocare, unghiile intramedulare provoacă mai puține leziuni ale țesuturilor moi, în special potrivite pentru pacienții vârstnici și cei cu leziuni severe ale țesuturilor moi din cauza traumatismelor de înaltă energie. În acest studiu, DTN-urile au fost introduse prin doar șase incizii mici, fără complicații ale țesuturilor moi. Procedura nu necesită flexia genunchiului, reducând riscul pierderii de reducere și făcând-o potrivită pentru pacienții cu mișcare limitată a genunchiului (de exemplu, artrita genunchiului sau post-ATK).

Riscuri și precauții chirurgicale

Riscurile includ leziuni ale mușchiului tibial posterior și fractură maleolară medială. Fracturile maleolare mediale pot fi tratate cu cabluri de bandă de tensiune, placare sau fixare externă.
Trebuie avut grijă pentru a evita pătrunderea șurubului în crestătura fibulară. Dispozitivul de poziționare poate provoca rotația posterioară a DTN din cauza greutății sale; reglați cel de-al doilea șurub pentru a îndrepta către peroné (Fig. 4c).

Comparație clinică

Ratele de lipsă de consolidare și de malaliniere pentru unghiile antegrade sunt de 0–25%, respectiv 8,3–50%; pentru plăci de blocare, 0–17% și 0–17%. În acest studiu, toate cazurile au realizat unire, iar doar 20% au avut deformare >5°, comparabilă cu metodele tradiționale. Rate de infecție: infecția superficială este de 0–8,3% pentru unghiile antegrade și 0–23% pentru plăcile de blocare; infecția profundă este de 0–23% și, respectiv, 0–8,3%. Acest studiu nu a raportat complicații ale țesuturilor moi, depășind ambele alternative. Scoruri funcționale:

În rezumat, DTN oferă avantaje față de plăcile de blocare și unghiile intramedulare antegrade și reprezintă o soluție eficientă pentru tratarea fracturilor tibiale distale.

DTN prezintă invazive minimă, stabilitate ridicată și recuperare rapidă

Este o alternativă valoroasă la tratamentele tradiționale și merită promovată