Дистальний цвях великогомілкової кістки: прорив у лікуванні переломів дистального відділу великогомілкової кістки

Дистальні переломи великогомілкової кістки є поширеними, і традиційне лікування має обмеження

Переломи дистального відділу великогомілкової кістки є поширеним типом переломів нижніх кінцівок. Традиційні методи лікування, такі як фіксуючі пластини та антеградні інтрамедулярні цвяхи, мають свої недоліки. Фіксуючі пластини можуть спричинити післяопераційні інфекції або некроз м’яких тканин, подовжуючи відновлення; хоча антеградні цвяхи є мінімально інвазивними, вони можуть пошкодити колінний суглоб, спричинити біль і нести ризики неадекватної фіксації або неправильного розташування, що перешкоджає одужанню.

Нове рішення: Дистальний цвях великогомілкової кістки (DTN)

Новий варіант лікування — дистальний цвях великогомілкової кістки (DTN) — пропонує новий погляд на лікування переломів дистального відділу великогомілкової кістки завдяки унікальному ретроградному дизайну.

Позиціонування пацієнта та підготовка до репозиції

Пацієнта укладають у положення лежачи. Переломи зі зміщенням слід вправляти вручну; якщо необхідно, скористайтеся редукційними щипцями, щоб допомогти перед введенням DTN. Якщо є супутній перелом малогомілкової кістки, правильне вирівнювання малогомілкової кістки може допомогти зменшити гомілкову кістку. Переломи діафіза малогомілкової кістки можна стабілізувати за допомогою інтрамедулярних цвяхів. Для переломів навколо щиколотки анатомічна репозиція та фіксація малогомілкової кістки повинні передувати репозиції великогомілкової кістки, щоб уникнути неправильного розташування. При відкритих переломах із наявною зовнішньою фіксацією цвях можна вставити, зберігаючи фіксатор, щоб досягти репозиції.

На кінчику медіальної кісточки роблять поздовжній розріз 2–3 см, щоб відкрити поверхневу дельтоподібну зв’язку. Направляючий штифт вставляють на кінчику кісточки або трохи медіальніше її (рис. 2а), на відстані 4–5 мм від поверхні суглоба. Збоку показано введення через міжвиросткову борозенку (рис. 2b), уникаючи пошкодження заднього великогомілкового м’яза. Відокремте поверхневу дельтовидну зв’язку, потім за допомогою розширювача розширте медулярний канал до метафізарної області (рис. 2c). Видаліть губчасту кістку поблизу проксимального медіального кортекса, щоб вставити цвях (рис. 2d). Вставте пробний цвях, щоб підтвердити розмір DTN (рис. 2e). Уникайте ударів молотком або надмірного скручування, щоб запобігти ятрогенному перелому медіальної кісточки. Відрегулюйте глибину цвяха, щоб дистальні гвинти не входили в гомілковостопний суглоб або місце перелому. Фіксація здійснюється проксимально і дистально за допомогою з’єднаних гвинтів.

Негайна рухливість гомілковостопного суглоба та контакт ступні з підлогою дозволені після операції.
Без навантаження протягом 4–6 тижнів.
Перехід до повної навантаження на 8–12 тиждень, спостерігаючи за утворенням мозолів і болем

Діяльність гомілковостопного суглоба починається відразу після операції

Уникайте фізичних навантажень протягом 4–6 тижнів

Поступовий перехід до повної навантаження на 8–12 тижні

Спостереження 10 пацієнтів

У дослідженні брали участь 10 пацієнтів (табл. 1). Через 3 місяці після операції 7 випадків вилікувалися; всі пацієнти досягли зцілення протягом 6 місяців. По одному випадку варусної та рекурватальної деформацій. Втрати репозиції, інфекції, ускладнень, пов’язаних з імплантатом, або ятрогенних пошкоджень не спостерігалося (табл. 2).

Хворий 69 років

Показання до ДТН

Це дослідження включало переломи AO 43-A та C1; С2 також розглядався. DTN доступні довжиною 7 мм і 8 мм, які визначають розміщення проксимальних блокуючих гвинтів. Переломи, розташовані на 2–9 см вище суглобової поверхні, є ідеальними кандидатами для фіксації ДТН. Показання потенційно можуть бути розширені на переломи AO 42.

Біомеханічна стабільність

Ретроградні цвяхи мають вищу осьову та обертальну жорсткість порівняно з медіальними фіксуючими пластинами та антеградними цвяхами. Грінфілд та ін. провели біомеханічне тестування, яке показало, що використання двох дистальних гвинтів у DTN досягає 60–70% жорсткості на стиск і 90% жорсткості на кручення порівняно з трьома гвинтами. DTN мінімізував переміщення фрагментів перелому під навантаженням. У 3 випадках, які не зажили протягом 3 місяців, фактори включали пошкодження м’яких тканин, розширення мозкового шару, розташування перелому та остеопороз. Оскільки DTN бувають лише трьох розмірів, а дистальна фіксація обмежена трьома гвинтами, вони можуть забезпечити недостатню стабільність у широких каналах або остеопорозній кістці. У таких випадках слід з обережністю підходити до раннього збільшення ваги.

Переваги ДТН

Порівняно з фіксуючими пластинами, інтрамедулярні цвяхи спричиняють менше пошкодження м’яких тканин, особливо придатні для пацієнтів похилого віку та тих, хто має важкі травми м’яких тканин внаслідок високоенергетичної травми. У цьому дослідженні DTN вставляли лише через шість невеликих розрізів без ускладнень у м’яких тканинах. Процедура не вимагає згинання колінного суглоба, що знижує ризик втрати репозиції та робить її придатною для пацієнтів з обмеженою рухливістю колінного суглоба (наприклад, артрит колінного суглоба або після ТКА).

Хірургічні ризики та запобіжні заходи

Ризики включають травму заднього великогомілкового м’яза та перелом медіальної кісточки. Медіальні переломи щиколотки можна лікувати за допомогою натяжної стрічки, накладки або зовнішньої фіксації.
Необхідно бути обережним, щоб уникнути проникнення гвинта в малогомілкову виїмку. Пристрій позиціонування може спричинити заднє обертання DTN через свою вагу; відрегулюйте другий гвинт так, щоб він вказував на малогомілкову кістку (рис. 4c).

Клінічне порівняння

Показники незрощення та незрощення для антеградних нігтів становлять 0–25% і 8,3–50% відповідно; для запірних пластин 0–17% і 0–17%. У цьому дослідженні в усіх випадках досягнуто зрощення, і лише 20% мали деформацію >5°, що можна порівняти з традиційними методами. Рівень інфікування: поверхнева інфекція становить 0–8,3% для антеградних нігтів і 0–23% для фіксуючих пластин; глибока інфекція становить 0–23% і 0–8,3% відповідно. У цьому дослідженні не виявлено ускладнень м’яких тканин, що перевершує обидві альтернативи. Функціональні оцінки:

Підводячи підсумок, DTN пропонує переваги перед блокуючими пластинами та антеградними інтрамедулярними цвяхами та є ефективним рішенням для лікування дистальних переломів великогомілкової кістки.

DTN відрізняється мінімальною інвазивністю, високою стабільністю та швидким відновленням

Це цінна альтернатива традиційним методам лікування, і її варто рекламувати