Distální tibiální hřeb: Průlom v léčbě zlomenin distální tibie

Zlomeniny distální tibie jsou běžné a tradiční léčba má omezení

Zlomeniny distální tibie jsou běžným typem zlomenin dolní končetiny. Tradiční léčby, jako jsou zajišťovací dlahy a antegrádní intramedulární hřeby, mají každá své nevýhody. Uzamykací dlahy mohou způsobit pooperační infekce nebo nekrózu měkkých tkání, což prodlužuje zotavení; ačkoli jsou antegrádní nehty minimálně invazivní, mohou poškodit kolenní kloub, způsobit bolest a nést riziko nedostatečné fixace nebo špatného postavení, což brání zotavení.

Nové řešení: distální tibiální hřeb (DTN)

Nová možnost léčby – distální tibiální hřeb (DTN) – nabízí nový pohled na léčbu distálních zlomenin tibie díky svému jedinečnému retrográdnímu designu.

Polohování pacienta a příprava na redukci

Pacient je uložen v poloze na zádech. Přemístěné zlomeniny by měly být redukovatelné ručně; v případě potřeby použijte před zavedením DTN redukční kleště. Pokud existuje doprovodná fibulární zlomenina, správné fibulární vyrovnání může pomoci snížení tibie. Zlomeniny fibulární diafýzy lze stabilizovat intramedulárními hřeby. U zlomenin kolem kotníku by anatomická repozice a fixace fibuly měla předcházet tibiální repozici, aby se předešlo malalignímu stavu. U otevřených zlomenin se stávající zevní fixací lze hřeb zavést při zachování fixátoru, aby se dosáhlo repozice.

Na špičce mediálního kotníku se provede 2–3 cm dlouhý podélný řez, aby se obnažil povrchový deltový vaz. Na hrot malleolu nebo mírně mediálně od něj je zaveden vodicí kolík (obr. 2a), 4–5 mm od kloubní plochy. Boční pohled ukazuje zavedení přes interkondylární žlábek (obr. 2b), čímž se zabrání poškození zadního tibialisového svalu. Oddělte povrchový deltový vaz a poté pomocí výstružníku zvětšete dřeňový kanál až do oblasti metafýzy (obr. 2c). Pro zavedení hřebu odstraňte spongiózní kost v blízkosti proximálního mediálního kortexu (obr. 2d). Pro potvrzení velikosti DTN vložte zkušební hřeb (obr. 2e). Vyhněte se zatloukání nebo nadměrnému kroucení, abyste zabránili iatrogenní mediální malleolární zlomenině. Upravte hloubku hřebu tak, aby se distální šrouby nedostaly do hlezenního kloubu nebo do místa zlomeniny. Fixace se provádí proximálními a distálními šrouby.

Pooperačně je povolena okamžitá pohyblivost hlezenního kloubu a kontakt nohy s podlahou.
Nenosení po dobu 4–6 týdnů
Progrese k plnému nesení zátěže mezi 8.–12. týdnem při sledování tvorby kalusu a bolesti

Aktivita hlezenního kloubu začíná ihned po operaci

Vyhněte se zátěži po dobu 4–6 týdnů

Postupný přechod do plné nosnosti za 8–12 týdnů

Sledování 10 pacientů

Studie sledovala 10 pacientů (tabulka 1). Do 3 měsíců po operaci se 7 případů zhojilo; všichni pacienti dosáhli vyléčení do 6 měsíců. Vyskytl se jeden případ varózní a recurvatum deformity. Nebyla pozorována žádná ztráta repozice, infekce, komplikace související s implantátem nebo iatrogenní poranění (tabulka 2).

69letý mužský pacient

Indikace pro DTN

Tato studie zahrnovala zlomeniny AO 43-A a C1; Uvažovalo se také o C2. DTN jsou k dispozici v délkách 7 mm a 8 mm, které určují umístění proximálních zámkových šroubů. Zlomeniny lokalizované 2–9 cm nad kloubním povrchem jsou ideálními kandidáty pro fixaci DTN. Indikace mohou být potenciálně rozšířeny na zlomeniny AO 42.

Biomechanická stabilita

Retrográdní hřeby mají lepší axiální a rotační tuhost ve srovnání s mediálními zajišťovacími dlahami a antegrádními hřeby. Greenfield a kol. provedli biomechanické testování, které ukázalo, že při použití dvou distálních šroubů v DTN bylo dosaženo 60–70 % kompresní tuhosti a 90 % torzní tuhosti ve srovnání se třemi šrouby. DTN minimalizoval pohyb lomového fragmentu při zatížení. Ve 3 případech, které se nezhojily do 3 měsíců, faktory zahrnovaly poškození měkkých tkání, expanzi dřeně, lokalizaci zlomeniny a osteoporózu. Vzhledem k tomu, že DTN jsou pouze ve třech velikostech a distální fixace je omezena na tři šrouby, mohou poskytovat nedostatečnou stabilitu v širokých kanálcích nebo osteoporotické kosti. V takových případech je třeba přistupovat k časnému zvedání váhy opatrně.

Výhody DTN

Ve srovnání se zajišťovacími dlahami způsobují intramedulární hřeby menší poškození měkkých tkání, což je zvláště vhodné pro starší pacienty a osoby s těžkým poraněním měkkých tkání v důsledku vysokoenergetického traumatu. V této studii byly DTN vloženy pouze šesti malými řezy bez komplikací v měkkých tkáních. Zákrok nevyžaduje flexi kolene, čímž se snižuje riziko ztráty redukcí a je vhodný pro pacienty s omezenou pohyblivostí kolena (např. s artritidou kolena nebo po TKA).

Chirurgická rizika a bezpečnostní opatření

Rizika zahrnují poranění zadního svalu tibialis a mediální zlomeninu malleolar. Mediální malleolární zlomeniny mohou být léčeny kabeláží s napínacím páskem, plátováním nebo externí fixací.
Je třeba dbát na to, aby šroub nepronikl do fibulárního zářezu. Polohovací zařízení může způsobit zadní rotaci DTN kvůli své hmotnosti; nastavte druhý šroub tak, aby směřoval k fibule (obr. 4c).

Klinické srovnání

Míra nesjednocení a chybného zarovnání u antegrádních nehtů je 0–25 % a 8,3–50 %; pro blokovací desky 0–17 % a 0–17 %. V této studii všechny případy dosáhly sjednocení a pouze 20 % mělo deformitu >5°, srovnatelnou s tradičními metodami. Míra infekce: povrchová infekce je 0–8,3 % u antegrádních nehtů a 0–23 % u dlahy; hluboká infekce je 0–23 %, respektive 0–8,3 %. Tato studie neuvedla žádné komplikace měkkých tkání a překonala obě alternativy. Funkční skóre:

Stručně řečeno, DTN nabízí výhody oproti zajišťovacím dlahám a antegrádním intramedulárním hřebům a představuje účinné řešení pro léčbu zlomenin distální tibie.

DTN se vyznačuje minimální invazivitou, vysokou stabilitou a rychlou obnovou

Je to cenná alternativa k tradiční léčbě a stojí za to ji propagovat