Unha da tibial distal: un avance no tratamento das fracturas da tibia distal

As fracturas da tibia distal son comúns e os tratamentos tradicionais teñen limitacións

As fracturas da tibia distal son un tipo común de fractura do membro inferior. Os tratamentos tradicionais como as placas de bloqueo e as uñas intramedulares anterógradas teñen cada un os seus inconvenientes. As placas de bloqueo poden causar infeccións postoperatorias ou necrose dos tecidos brandos, prolongando a recuperación; aínda que as uñas anterógradas son minimamente invasivas, poden danar a articulación do xeonllo, causar dor e conllevar riscos de fixación inadecuada ou mal aliñamento, o que dificulta a recuperación.

Nova solución: cravo tibial distal (DTN)

Unha nova opción de tratamento - Distal Tibial Nail (DTN) - ofrece unha nova perspectiva para xestionar as fracturas distais da tibia co seu deseño retrógrado único.

Posicionamento do paciente e preparación da redución

O paciente colócase en posición supina. As fracturas desprazadas deben ser reducibles manualmente; se é necesario, use pinzas de redución para axudar antes de inserir o DTN. Se hai unha fractura fibular acompañante, o aliñamento adecuado do peroné pode axudar á redución tibial. As fracturas da diáfisis fibular pódense estabilizar con cravos intramedulares. Para fracturas ao redor do nocello, a redución anatómica e a fixación do peroné deben preceder á redución tibial para evitar un mal aliñamento. Nas fracturas abertas con fixación externa existente, o prego pódese inserir mantendo o fixador para conseguir a redución.

Faise unha incisión lonxitudinal de 2-3 cm na punta do maléolo medial para expor o ligamento deltoide superficial. Insírese un pasador guía na punta do maléolo ou lixeiramente medial (Fig. 2a), a 4-5 mm da superficie articular. A vista lateral mostra a inserción a través do suco intercondilar (Fig. 2b), evitando danos no músculo tibial posterior. Separe o ligamento deltoides superficial e, a continuación, use un escariador para ampliar a canle medular ata a rexión metafisaria (Fig. 2c). Retire o óso esponjoso preto da cortiza medial proximal para inserir o prego (Fig. 2d). Insira un cravo de proba para confirmar o tamaño DTN (Fig. 2e). Evite o martelo ou a torsión excesiva para evitar a fractura maleolar medial iatroxénica. Axuste a profundidade do prego para garantir que os parafusos distais non entren na articulación do nocello ou no lugar da fractura. A fixación conséguese con parafusos entrelazados proximalmente e distalmente.

Permítese a mobilidade inmediata da articulación do nocello e o contacto entre os pés e o chan no postoperatorio.
Sen peso durante 4-6 semanas.
Progresar ata soportar o peso total entre as semanas 8-12, mentres se supervisa a formación de callos e a dor.

A actividade da articulación do nocello comeza inmediatamente despois da cirurxía

Evite o soporte de peso durante 4-6 semanas

Transición gradual ao peso total ás 8-12 semanas

Seguimento de 10 pacientes

Un estudo seguiu a 10 pacientes (táboa 1). Aos 3 meses postoperatorios, 7 casos curaran; todos os pacientes lograron a curación en 6 meses. Produciuse un caso de deformidades en varo e recurvatum. Non se observaron perdas de redución, infección, complicacións relacionadas cos implantes ou lesións iatroxénicas (táboa 2).

Paciente varón de 69 anos

Indicacións para DTN

Este estudo incluíu fracturas AO 43-A e C1; Tamén se considerou C2. Os DTN están dispoñibles en lonxitudes de 7 mm e 8 mm, que determinan a colocación dos parafusos de bloqueo proximal. As fracturas situadas entre 2 e 9 cm por riba da superficie articular son candidatas ideais para a fixación de DTN. As indicacións poden ampliarse potencialmente ás fracturas AO 42.

Estabilidade Biomecánica

As uñas retrógradas teñen unha rixidez axial e rotacional superior en comparación coas placas de bloqueo medial e as uñas anterógradas. Greenfield et al. realizou probas biomecánicas que mostran que o uso de dous parafusos distais no DTN logrou o 60-70% da rixidez a compresión e o 90% da rixidez torsional en comparación con tres parafusos. DTN minimizou o movemento do fragmento de fractura baixo carga. En 3 casos que non curaron en 3 meses, os factores incluíron dano nos tecidos brandos, expansión medular, localización da fractura e osteoporose. Dado que os DTN só teñen tres tamaños e a fixación distal está limitada a tres parafusos, poden proporcionar unha estabilidade insuficiente en canles anchos ou óso osteoporótico. En tales casos, debe abordarse con precaución o peso inicial.

Vantaxes de DTN

En comparación coas placas de bloqueo, as uñas intramedulares causan menos danos nos tecidos brandos, especialmente axeitados para pacientes anciáns e aqueles con lesións graves de tecidos brandos por traumatismos de alta enerxía. Neste estudo, os DTN foron inseridos a través de só seis pequenas incisións, sen complicacións nos tecidos brandos. O procedemento non require flexión do xeonllo, reducindo o risco de perda de redución e facéndoo axeitado para pacientes con movemento limitado do xeonllo (por exemplo, artrite do xeonllo ou post-TKA).

Riscos e precaucións cirúrxicas

Os riscos inclúen lesións no músculo tibial posterior e fractura maleolar medial. As fracturas do maleolar medial poden tratarse con cableado de banda de tensión, placas ou fixación externa.
Hai que ter coidado para evitar a penetración do parafuso na muesca do peroné. O dispositivo de posicionamento pode provocar a rotación posterior do DTN debido ao seu peso; axuste o segundo parafuso para que apunte cara ao peroné (Fig. 4c).

Comparación clínica

As taxas de falta de unión e de aliñamento incorrecto das uñas anterógradas son do 0-25% e do 8,3-50%, respectivamente; para placas de bloqueo, 0-17% e 0-17%. Neste estudo, todos os casos acadaron a unión, e só o 20% tiña deformidade >5°, comparable aos métodos tradicionais.Taxas de infección: a infección superficial é do 0-8,3% para as uñas anterógradas e do 0-23% para as placas de bloqueo; a infección profunda é de 0-23% e 0-8,3%, respectivamente. Este estudo non informou de complicacións dos tecidos brandos, superando ambas as dúas alternativas. Puntuacións funcionais:

En resumo, DTN ofrece vantaxes sobre as placas de bloqueo e as uñas intramedulares anterógradas e representa unha solución eficaz para tratar as fracturas distais da tibia.

DTN presenta unha invasión mínima, unha alta estabilidade e unha rápida recuperación

É unha valiosa alternativa aos tratamentos tradicionais e merece a pena promocionar