Haste Tibial Distal: Um Avanço no Tratamento de Fraturas Tibiais Distais

Fraturas distais da tíbia são comuns e os tratamentos tradicionais têm limitações

As fraturas distais da tíbia são um tipo comum de fratura dos membros inferiores. Os tratamentos tradicionais, como placas bloqueadas e hastes intramedulares anterógradas, têm suas desvantagens. As placas bloqueadas podem causar infecções pós-operatórias ou necrose de tecidos moles, prolongando a recuperação; embora as hastes anterógradas sejam minimamente invasivas, elas podem danificar a articulação do joelho, causar dor e acarretar riscos de fixação inadequada ou desalinhamento, dificultando a recuperação.

Nova solução: Haste Tibial Distal (DTN)

Uma nova opção de tratamento – Haste Tibial Distal (DTN) – oferece uma nova perspectiva para o manejo de fraturas distais da tíbia com seu design retrógrado exclusivo.

Posicionamento do paciente e preparação para redução

O paciente é colocado em posição supina. As fraturas deslocadas devem ser redutíveis manualmente; se necessário, use uma pinça de redução para auxiliar antes de inserir o DTN. Se houver uma fratura da fíbula associada, o alinhamento adequado da fíbula pode auxiliar na redução da tíbia. As fraturas da diáfise da fíbula podem ser estabilizadas com hastes intramedulares. Para fraturas ao redor do tornozelo, a redução anatômica e a fixação da fíbula devem preceder a redução da tíbia para evitar mau alinhamento. Nas fraturas expostas com fixação externa existente, a haste pode ser inserida mantendo o fixador para obter redução.

Uma incisão longitudinal de 2–3 cm é feita na ponta do maléolo medial para expor o ligamento deltóide superficial. Um pino-guia é inserido na ponta do maléolo ou ligeiramente medial à ponta (Fig. 2a), a 4–5 mm da superfície articular. A vista lateral mostra a inserção através do sulco intercondilar (fig. 2b), evitando danos ao músculo tibial posterior. Separe o ligamento deltóide superficial e, em seguida, use um alargador para alargar o canal medular até a região metafisária (Fig. 2c). Remova o osso esponjoso próximo ao córtex medial proximal para inserir a haste (Fig. 2d). Insira uma haste de teste para confirmar o tamanho do DTN (Fig. 2e). Evite martelar ou torcer excessivamente para evitar fratura iatrogênica do maleolar medial. Ajuste a profundidade da haste para garantir que os parafusos distais não entrem na articulação do tornozelo ou no local da fratura. A fixação é obtida com parafusos intertravados proximal e distalmente.

A mobilidade imediata da articulação do tornozelo e o contato do pé com o chão são permitidos no pós-operatório
Sem sustentação de peso por 4 a 6 semanas
Progresso para sustentação total de peso entre as semanas 8 a 12, enquanto monitora a formação de calos e a dor

A atividade articular do tornozelo começa imediatamente após a cirurgia

Evite carregar peso por 4 a 6 semanas

Transição gradual para suporte total de peso entre 8 e 12 semanas

Acompanhamento de 10 pacientes

Um estudo acompanhou 10 pacientes (Tabela 1). Aos 3 meses de pós-operatório, 7 casos estavam curados; todos os pacientes alcançaram a cura em 6 meses. Ocorreu um caso de deformidades em varo e recurvatum. Não foram observadas perdas de redução, infecção, complicações relacionadas ao implante ou lesões iatrogênicas (Tabela 2).

Paciente do sexo masculino, 69 anos

Indicações para DTN

Este estudo incluiu fraturas AO 43-A e C1; C2 também foi considerado. Os DTNs estão disponíveis em comprimentos de 7 mm e 8 mm, que determinam a colocação dos parafusos intertravados proximais. Fraturas localizadas 2–9 cm acima da superfície articular são candidatas ideais para fixação de DTN. As indicações podem ser potencialmente estendidas às fraturas AO 42.

Estabilidade Biomecânica

As hastes retrógradas apresentam rigidez axial e rotacional superior em comparação às placas de bloqueio medial e às hastes anterógradas. Greenfield et al. realizaram testes biomecânicos mostrando que o uso de dois parafusos distais no DTN alcançou 60-70% da rigidez compressiva e 90% da rigidez torcional em comparação com três parafusos. O DTN minimizou o movimento dos fragmentos de fratura sob carga. Em 3 casos que não cicatrizaram em 3 meses, os fatores incluíram danos aos tecidos moles, expansão medular, localização da fratura e osteoporose. Como os DTNs vêm em apenas três tamanhos e a fixação distal é limitada a três parafusos, eles podem proporcionar estabilidade insuficiente em canais largos ou em osso osteoporótico. A descarga precoce de peso deve ser abordada com cautela nesses casos.

Vantagens do DTN

Em comparação com as placas bloqueadas, as hastes intramedulares causam menos danos aos tecidos moles, sendo particularmente adequadas para pacientes idosos e aqueles com lesões graves dos tecidos moles devido a traumas de alta energia. Neste estudo, os DTNs foram inseridos através de apenas seis pequenas incisões, sem complicações nos tecidos moles. O procedimento não requer flexão do joelho, reduzindo o risco de perda de redução e tornando-o adequado para pacientes com limitação de movimento do joelho (por exemplo, artrite do joelho ou pós-ATJ).

Riscos e precauções cirúrgicas

Os riscos incluem lesão do músculo tibial posterior e fratura do maleolar medial. As fraturas do maléolo medial podem ser tratadas com fita de tensão, placas ou fixação externa.
Deve-se tomar cuidado para evitar a penetração do parafuso na incisura fibular. O posicionador pode causar rotação posterior do DTN devido ao seu peso; ajuste o segundo parafuso para apontar em direção à fíbula (Fig. 4c).

Comparação Clínica

As taxas de não união e desalinhamento para hastes anterógradas são de 0–25% e 8,3–50%, respectivamente; para placas de travamento, 0–17% e 0–17%. Neste estudo, todos os casos obtiveram consolidação e apenas 20% apresentaram deformidade >5°, comparável aos métodos tradicionais. Taxas de infecção: a infecção superficial é de 0–8,3% para hastes anterógradas e 0–23% para placas bloqueadas; a infecção profunda é de 0–23% e 0–8,3%, respectivamente. Este estudo não relatou complicações de tecidos moles, superando ambas as alternativas.Pontuações funcionais:

Em resumo, o DTN oferece vantagens sobre placas bloqueadas e hastes intramedulares anterógradas e representa uma solução eficaz para o tratamento de fraturas distais da tíbia.

DTN apresenta invasividade mínima, alta estabilidade e recuperação rápida

É uma alternativa valiosa aos tratamentos tradicionais e vale a pena promover