Distalni tibijalni nokat: proboj u liječenju distalnih prijeloma tibije

Distalni prijelomi tibije su česti, a tradicionalni tretmani imaju ograničenja

Distalni prijelomi tibije su čest tip prijeloma donjih ekstremiteta. Tradicionalni tretmani kao što su ploče za zaključavanje i antegradni intramedularni ekseri imaju svoje nedostatke. Ploče za zaključavanje mogu uzrokovati postoperativne infekcije ili nekrozu mekih tkiva, produžavajući oporavak; iako su antegradni nokti minimalno invazivni, mogu oštetiti zglob koljena, uzrokovati bol i nositi rizik od neadekvatne fiksacije ili neusklađenosti, ometajući oporavak.

Novo rješenje: Distalni tibijalni nokat (DTN)

Nova opcija tretmana – Distalni tibijalni nokt (DTN) – nudi novu perspektivu za upravljanje distalnim preloma tibije sa svojim jedinstvenim retrogradnim dizajnom.

Priprema za pozicioniranje i redukciju pacijenta

Pacijent se postavlja u ležeći položaj. Pomaknute frakture treba smanjiti ručno; ako je potrebno, upotrijebite redukcijske pincete kao pomoć prije umetanja DTN-a. Ako postoji popratna fibularna fraktura, pravilno poravnanje fibule može pomoći redukciji tibije. Prijelomi fibularne osovine mogu se stabilizirati intramedularnim ekserima. Kod prijeloma oko skočnog zgloba, anatomska redukcija i fiksacija fibule treba da prethodi redukciji tibije kako bi se izbjeglo nepravilno poravnanje. Kod otvorenih prijeloma s postojećom vanjskom fiksacijom, nokat se može umetnuti uz održavanje fiksatora kako bi se postigla redukcija.

Uzdužni rez od 2-3 cm se pravi na vrhu medijalnog malleola kako bi se otkrio površinski deltoidni ligament. Vodeći klin je umetnut na ili blago medijalno od vrha maleolusa (slika 2a), 4-5 mm od zglobne površine. Bočni pogled pokazuje umetanje preko interkondilarne brazde (slika 2b), izbjegavajući oštećenje zadnjeg tibijalnog mišića. Odvojite površinski deltoidni ligament, a zatim koristite razvrtač za proširenje medularnog kanala do metafizne regije (slika 2c). Uklonite spužvastu kost blizu proksimalnog medijalnog korteksa da biste umetnuli nokat (slika 2d). Umetnite probni ekser da potvrdite DTN veličinu (slika 2e). Izbjegavajte udaranje čekićem ili pretjerano uvijanje kako biste spriječili jatrogeni prijelom srednjeg malleola. Podesite dubinu noktiju kako biste osigurali da distalni šrafovi ne uđu u skočni zglob ili mjesto prijeloma. Fiksacija se postiže proksimalno i distalno spojenim vijcima.

Neposredna pokretljivost skočnog zgloba i kontakt stopala s podom su dozvoljeni postoperativno.
Bez opterećenja 4-6 sedmica.
Napredak do potpunog nošenja težine između 8. i 12. sedmice, uz praćenje formiranja kalusa i bolova

Aktivnost skočnog zgloba počinje odmah nakon operacije

Izbjegavajte nošenje težine 4-6 sedmica

Postepeni prelazak na puno nošenje sa 8-12 nedelja

Praćenje 10 pacijenata

Studija je pratila 10 pacijenata (Tabela 1). Do 3 mjeseca nakon operacije, 7 slučajeva je izliječeno; svi pacijenti su postigli izlječenje u roku od 6 mjeseci. Desio se po jedan slučaj deformiteta varusa i recurvatum. Nisu primijećeni gubitak redukcije, infekcija, komplikacije povezane s implantacijom ili jatrogene ozljede (Tabela 2).

Pacijent star 69 godina

Indikacije za DTN

Ova studija je uključivala AO 43-A i C1 frakture; C2 je takođe uzet u obzir. DTN su dostupni u dužinama od 7 mm i 8 mm, koje određuju postavljanje proksimalnih šrafova. Prelomi koji se nalaze 2-9 cm iznad zglobne površine su idealni kandidati za DTN fiksaciju. Indikacije se potencijalno mogu proširiti na AO 42 frakture.

Biomehanička stabilnost

Retrogradni ekseri imaju superiornu aksijalnu i rotacionu krutost u poređenju sa medijalnim pločama za zaključavanje i antegradnim ekserima. Greenfield et al. provedena biomehanička ispitivanja koja pokazuju da je korištenjem dva distalna zavrtnja u DTN postignuto 60–70% tlačne krutosti i 90% torzijske krutosti u usporedbi s tri vijka. DTN je minimizirao pomicanje fragmenata prijeloma pod opterećenjem. U 3 slučaja koji nisu zacijelili u roku od 3 mjeseca, faktori su uključivali oštećenje mekog tkiva, proširenje medule, lokaciju prijeloma i osteoporozu. Budući da DTN dolaze u samo tri veličine i da je distalna fiksacija ograničena na tri šrafa, oni mogu pružiti nedovoljnu stabilnost u širokim kanalima ili osteoporotičkoj kosti. U takvim slučajevima potrebno je oprezno pristupiti ranom držanju težine.

Prednosti DTN-a

U poređenju sa pločama za zaključavanje, intramedularni ekseri uzrokuju manje oštećenje mekog tkiva, posebno pogodno za starije pacijente i one sa teškim povredama mekih tkiva usled visokoenergetske traume. U ovoj studiji, DTN su umetnuti kroz samo šest malih rezova, bez komplikacija na mekom tkivu. Postupak ne zahtijeva fleksiju koljena, što smanjuje rizik od gubitka redukcije i čini ga pogodnim za pacijente s ograničenim pokretima koljena (npr. artritis koljena ili nakon TKA).

Hirurški rizici i mjere opreza

Rizici uključuju ozljedu stražnjeg tibijalnog mišića i medijalni prelom malleola. Medijalni prelomi maleola mogu se liječiti ožičenjem zateznih traka, oblaganjem ili vanjskom fiksacijom.
Mora se paziti da se izbjegne prodiranje šrafa u fibularni zarez. Uređaj za pozicioniranje može uzrokovati stražnju rotaciju DTN-a zbog njegove težine; podesite drugi vijak tako da bude usmjeren prema fibuli (slika 4c).

Kliničko poređenje

Stope neraspoloženja i neusklađenosti za antegradne nokte su 0–25% i 8,3–50%, respektivno; za ploče za zaključavanje 0–17% i 0–17%. U ovoj studiji, svi slučajevi su postigli spajanje, a samo 20% je imalo deformitet >5°, uporedivo sa tradicionalnim metodama. Stope infekcije: površinska infekcija je 0–8,3% za antegradne nokte i 0–23% za ploče za zaključavanje; duboka infekcija je 0–23% i 0–8,3%, respektivno. Ova studija nije pokazala nikakve komplikacije mekog tkiva, nadmašujući obje alternative. Funkcionalni rezultati:

Ukratko, DTN nudi prednosti u odnosu na ploče za zaključavanje i antegradne intramedularne eksere i predstavlja efikasno rešenje za lečenje distalnih preloma tibije.

DTN ima minimalnu invazivnost, visoku stabilnost i brz oporavak

To je vrijedna alternativa tradicionalnim tretmanima i vrijedna je promocije