Distal Tibial Çivi: Distal Tibial Kırıkların Tedavisinde Bir Devrim

Distal tibia kırıkları yaygındır ve geleneksel tedavilerin sınırlamaları vardır

Distal tibia kırıkları alt ekstremite kırıklarının yaygın bir türüdür. Kilitli plaklar ve antegrad intramedüller çiviler gibi geleneksel tedavilerin her birinin dezavantajları vardır. Plakaların kilitlenmesi ameliyat sonrası enfeksiyonlara veya yumuşak doku nekrozuna neden olarak iyileşmeyi uzatabilir; Antegrad çiviler minimal invaziv olmasına rağmen diz eklemine zarar verebilir, ağrıya neden olabilir ve yetersiz fiksasyon veya yanlış hizalanma riski taşıyarak iyileşmeyi engelleyebilir.

Yeni çözüm: Distal Tibial Çivi (DTN)

Yeni bir tedavi seçeneği olan Distal Tibial Çivi (DTN), benzersiz retrograd tasarımıyla distal tibial kırıkların tedavisinde yeni bir bakış açısı sunar.

Hasta konumlandırma ve redüksiyon hazırlığı

Hasta sırtüstü pozisyonda yatırılır. Yer değiştirmiş kırıklar manuel olarak redükte edilebilir olmalıdır; gerekirse DTN'yi yerleştirmeden önce yardımcı olması için redüksiyon forsepsi kullanın. Eşlik eden bir fibula kırığı varsa, uygun fibula hizalaması tibial redüksiyona yardımcı olabilir. Fibula şaft kırıkları intramedüller çivilerle stabilize edilebilir. Ayak bileği etrafındaki kırıklarda, dizilim bozukluğunu önlemek için fibulanın anatomik redüksiyonu ve fiksasyonu tibial redüksiyondan önce yapılmalıdır. Eksternal fiksasyonu mevcut olan açık kırıklarda, redüksiyon sağlamak için fiksatör korunurken çivi yerleştirilebilir.

Yüzeysel deltoid ligamanı ortaya çıkarmak için medial malleolün ucunda 2-3 cm'lik uzunlamasına bir kesi yapılır. Eklem yüzeyinden 4-5 mm uzağa, malleolün ucunun biraz ortasına veya biraz medialine bir kılavuz pimi yerleştirilir (Şekil 2a). Yan görünüm, posterior tibialis kasına zarar vermeden interkondiler oluk yoluyla yerleştirmeyi göstermektedir (Şekil 2b). Yüzeysel deltoid ligamanı ayırın, ardından medüller kanalı metafiz bölgesine kadar genişletmek için bir oyucu kullanın (Şekil 2c). Çiviyi yerleştirmek için proksimal medial korteksin yakınındaki süngerimsi kemiği çıkarın (Şekil 2d). DTN boyutunu doğrulamak için bir deneme çivisi takın (Şekil 2e). İyatrojenik medial malleol kırığını önlemek için çekiçlemekten veya aşırı bükmekten kaçının. Distal vidaların ayak bileği eklemine veya kırık bölgesine girmemesini sağlamak için çivi derinliğini ayarlayın. Proksimal ve distalde kilitli vidalarla sabitleme sağlanır.

Ameliyat sonrası anında ayak bileği eklemi hareketliliğine ve ayak-yer temasına izin verilir
4-6 hafta boyunca ağırlık verilmeden
8-12. haftalar arasında nasır oluşumu ve ağrı izlenerek tam yük vermeye ilerleme

Ayak bileği eklemi aktivitesi ameliyattan hemen sonra başlar

4-6 hafta boyunca ağırlık vermekten kaçının

8-12 haftada tam ağırlık vermeye kademeli geçiş

10 hastanın takibi

Bir çalışma 10 hastayı takip etti (Tablo 1). Ameliyattan 3 ay sonra 7 vaka iyileşti; hastaların tamamı 6 ay içerisinde iyileşme sağladı. Birer olguda varus ve rekurvatum deformitesi oluştu. Redüksiyon kaybı, enfeksiyon, implanta bağlı komplikasyon veya iatrojenik yaralanma gözlenmedi (Tablo 2).

69 yaşında erkek hasta

DTN için endikasyonlar

Bu çalışmaya AO 43-A ve C1 kırıkları dahil edildi; C2 de değerlendirildi. DTN'ler, proksimal kilitleme vidalarının yerleşimini belirleyen 7 mm ve 8 mm uzunluklarda mevcuttur. Eklem yüzeyinin 2-9 cm yukarısındaki kırıklar DTN tespiti için ideal adaylardır. Endikasyonlar potansiyel olarak AO 42 kırıklarını da kapsayacak şekilde genişletilebilir.

Biyomekanik Stabilite

Retrograd çiviler, medial kilitleme plakaları ve antegrad çivilerle karşılaştırıldığında üstün eksenel ve rotasyonel sertliğe sahiptir. Greenfield ve ark. DTN'de iki distal vida kullanımının, üç vidayla karşılaştırıldığında %60-70'lik basınç sertliği ve %90'lık burulma sertliği elde ettiğini gösteren biyomekanik testler gerçekleştirdiler. DTN, yük altında kırık parça hareketini en aza indirdi. 3 ay içinde iyileşmeyen 3 olguda yumuşak doku hasarı, medüller genişleme, kırık yeri ve osteoporoz gibi faktörler vardı. DTN'ler üç boyutta olduğundan ve distal fiksasyonu üç vida ile sınırlı olduğundan geniş kanallarda veya osteoporotik kemikte yetersiz stabilite sağlayabilmektedir. Bu gibi durumlarda erken ağırlık vermeye dikkatle yaklaşılmalıdır.

DTN'nin avantajları

Kilitli plaklarla karşılaştırıldığında intramedüller çiviler daha az yumuşak doku hasarına neden olur, özellikle yaşlı hastalar ve yüksek enerjili travma nedeniyle ciddi yumuşak doku yaralanması olanlar için uygundur. Bu çalışmada DTN'ler yalnızca altı küçük kesiden, hiçbir yumuşak doku komplikasyonu olmaksızın yerleştirildi. Prosedür diz fleksiyonu gerektirmediğinden redüksiyon kaybı riskini azaltır ve diz hareketi sınırlı olan hastalar (örn. diz artriti veya TDA sonrası) için uygun hale getirir.

Cerrahi Riskler ve Önlemler

Riskler arasında posterior tibialis kasının yaralanması ve medial malleol kırığı yer alır. Medial malleol kırıkları gergi bandı teli, plaklama veya eksternal fiksasyonla tedavi edilebilir.
Fibular çentiğe vida girmemesine dikkat edilmelidir. Konumlandırma cihazı, ağırlığı nedeniyle DTN'nin geriye doğru dönmesine neden olabilir; ikinci vidayı fibulaya doğru bakacak şekilde ayarlayın (Şekil 4c).

Klinik Karşılaştırma

Antegrad tırnaklarda kaynamama ve dizilim bozukluğu oranları sırasıyla %0-25 ve %8,3-50'dir; kilitleme plakaları için %0–17 ve %0–17. Bu çalışmada tüm vakalarda kaynama sağlandı ve sadece %20'sinde geleneksel yöntemlerle kıyaslandığında >5° deformite vardı. Enfeksiyon oranları: yüzeysel enfeksiyon antegrad çiviler için %0-8,3 ve kilitli plaklar için %0-23'tür; derin enfeksiyon sırasıyla %0-23 ve %0-8,3'tür. Bu çalışma, her iki alternatiften daha iyi performans göstererek hiçbir yumuşak doku komplikasyonu bildirmedi. Fonksiyonel puanlar:

Özetle DTN, kilitli plaklara ve antegrad intramedüller çivilere göre avantajlar sunar ve distal tibia kırıklarının tedavisinde etkili bir çözümü temsil eder.

DTN minimal invazivlik, yüksek stabilite ve hızlı iyileşme özelliklerine sahiptir

Geleneksel tedavilere değerli bir alternatiftir ve teşvik edilmeye değerdir.