I. Sarrera
Humero distala erdialdeko eta alboko zutabeek osatzen dute, epikondiloak eta kondiloak barne hartzen dituztenak.
II. Prozedura kirurgikoa
Umero urruneko hausturak zuzeneko traumatismoek (adibidez, erorketak) edo zeharkako indarrek (adibidez, bihurriketak edo muskulu-tirak) eragiten dituzte.
III. Operazio osteko errehabilitazioa
AO sailkapenak humero distaleko hausturak hiru mota nagusitan banatzen ditu: A, B eta C.
IV. Azterketaren emaitzak
Tratamendu kirurgikoak AO printzipioak jarraitzen ditu: murrizketa anatomikoa, finkapen egonkorra eta errehabilitazio goiztiarra.
V. Kasuaren txostena
Blokeatzeko plakek egonkortasun biomekaniko handiagoa eskaintzen dute, batez ere hezur osteoporotikoan.
VI. Eztabaida
CZMEDITECHek hiru modelo eskaintzen ditu: artikulazioz kanpokoa (01.1107), albokoa (5100-17) eta mediala (5100-18).
VII. Ondorioa
Tratamendu kirurgikoak AO printzipioak jarraitzen ditu: murrizketa anatomikoa, finkapen egonkorra eta errehabilitazio goiztiarra.
Tibia distaleko hausturak ohikoak dira, eta tratamendu tradizionalek mugak dituzte
Tibia-haustura distalak beheko gorputz-adarraren haustura mota ohikoak dira. Tratamendu tradizionalek, hala nola blokeo-plakak eta medular barneko iltze antegradoak, bakoitzak bere eragozpenak ditu. Blokeatzeko plakek ebakuntza osteko infekzioak edo ehun bigunetako nekrosiak sor ditzakete, berreskurapena luzatuz; iltzeak antegradoak gutxieneko inbaditzaileak diren arren, belauneko artikulazioa kaltetu, mina sor dezakete eta finkatze desegokia edo lerrokatze desegokia izateko arriskuak ekar ditzakete, errekuperazioa oztopatuz.
Blokeatzeko plakak:
Ehun bigunetako kalte handiak, infekzio-tasa handia, suspertze luzea
Iltzeak antegradoak:
Belauneko artikulazioko lesioak izateko arriskua, finkapen desegokia, lerrokatze txarra izateko joera
Irtenbide berria: Iltze tibial distala (DTN)
Tratamendu aukera berri batek - Distal Tibial Nail (DTN) - tibia distaleko hausturak kudeatzeko perspektiba berri bat eskaintzen du bere diseinu atzerakoi bereziarekin.
Atzerako txertatzeko diseinuak ikuspegi berri bat eskaintzen du
Pazientearen kokapena eta murrizketa prestatzea
Gaixoa supine posizioan jartzen da. Desplazatutako hausturak eskuz murriztu behar dira; behar izanez gero, erabili pinza murrizteko DTN sartu aurretik laguntzeko. Honekin batera peronaren haustura bat badago, peronaren lerrokadura egokiak tibia murrizten lagun dezake. Fibula-ardatzaren haustura medular barneko iltzeekin egonkortu daitezke. Orkatilaren inguruko hausturei dagokienez, peronearen murrizketa anatomikoa eta finkapena tibia-murrizketa baino lehen behar dira lerrokatze txarra saihesteko. Lehendik dagoen kanpoko finkapena duten haustura irekietan, iltzea txerta daiteke finkatzailea mantenduz murrizketa lortzeko.
Suino posizioa, erabili pitza murrizteko behar izanez gero
Lehenetsi fibular hausturaren kudeaketa tibia-murrizketa zehatza bermatzeko
2-3 cm-ko luzetarako ebakidura bat egiten da malleolo medialaren puntan azaleko deltoide lotailua agerian uzteko. Gida-pin bat malleoloaren puntan edo erdialdetik apur bat sartzen da (2a. irudia), giltzadura-azaleratik 4-5 mm-ra. Alboko ikuspegiak intercondylar zirrikitu bidez txertatzea erakusten du (2b. irudia), atzeko tibialis muskulua kaltetu gabe. Azaleko lotailu deltoidea bereizi eta, ondoren, zulagailu bat erabili medular-kanala handitzeko eskualde metafisariraino (2c. irudia). Kendu hezur anulosoa kortex proximal medialetik gertu iltzea sartzeko (2d. irudia). Sartu probako iltze bat DTN tamaina baieztatzeko (2e. irudia). Saihestu mailukatzea edo gehiegizko bihurritzea, erdiko malleolarraren haustura iatrogenoa saihesteko. Doitu iltze-sakonera, torloju distalak orkatilaren artikulazioan edo haustura-gunean sartzen ez direla ziurtatzeko. Finkatzeko torloju elkarlokatuekin proximal eta distalki lortzen da.
Ebakidura:
Luzerako ebakidura malleolo erdiko puntan
Gida-pin kokatzea:
Artikulazio-azaleratik 4-5 mm-ra
Iltze freskatu eta probatzeko:
Bermatu metafisiraino, berretsi iltze-tamaina
Iltzeak sartzea:
Saihestu mailukatzea, egokitu sakonera artikulazioa babesteko
Finkapena:
Lokailuzko torlojuak hurbil eta urrun
DTN txertatzeko prozedura
Orkatilaren artikulazioen berehalako mugikortasuna eta oinekin lurretik kontaktua onartzen da ebakuntza osteko
pisurik gabe 4-6 astez
8-12 asteen artean pisu osoa jasan arte, kailaren sorrera eta mina kontrolatzen diren bitartean.Orkatila artikulazioen jarduera ebakuntzaren ondoren berehala hasten da
Saihestu pisua 4-6 astez
Pixkanaka-pixkanaka trantsizioa pisu osoa 8-12 astetan
10 pazienteren jarraipena
Ikerketa batek 10 pazienteri jarraitu die (1. taula). Operazioaren ondorengo 3 hilabetera, 7 kasu sendatu ziren; paziente guztiek sendatzea lortu zuten 6 hilabeteren buruan. Varus eta recurvatum deformazio kasu bana gertatu zen. Ez da murrizketa galerarik, infekziorik, inplanteekin lotutako konplikaziorik edo lesio iatrogenorik ikusi (2. taula).
7 kasu sendatu dira 3 hilabeteko epean; dena 6 hilabetera sendatuta
2 deformazio arin (1 varus, 1 recurvatum)
Ez dago infekziorik, inplanteen konplikaziorik edo murrizketa-galerarik
69 urteko gizonezko gaixoa
Haustura mota:
Tibia-haustura zeharkakoa + haustura peronearra
Konplikazioa:
Ehun bigunak birrintzeko lesioa
Operazio ostekoa:
6 ebaki txiki baino ez, urtebeteko epean sendatzea osoa
3. eta 4. irudiak:
Erradiografia eta ebakuntza osteko errekuperazio irudiak
DTNrako adierazleak
Azterketa honek AO 43-A eta C1 hausturak barne hartu zituen; C2 ere kontuan hartu zen. DTN-ak 7 mm-ko eta 8 mm-ko luzeretan daude eskuragarri, eta hauek elkarlokatzeko torlojuen hurbileko posizioa zehazten dute. Gainazal artikularraren gainetik 2-9 cm-ko hausturak DTN finkatzeko hautagai ezin hobeak dira. Adierazpenak AO 42 hausturetara heda daitezke.
AO 43-A, C1 aplikatzekoa, kontuan hartu C2 eta 42ra zabaltzea
Artikulazio-azaleratik 2-9 cm-ra dauden haustuetarako emaitza onenak
Egonkortasun Biomekanikoa
Atzerako iltzeek zurruntasun axial eta errotazio handiagoa dute erdiko blokeo plakekin eta iltze antegradoekin alderatuta. Greenfield et al. proba biomekanikoak egin zituen, DTNn bi torloju distal erabiliz konpresio-zurruntasunaren % 60-70 eta torsional-zurruntasunaren % 90 lortzen zirela hiru torlojuekin alderatuta. DTN-k haustura zatien mugimendua murriztu zuen kargapean. 3 hilabetetan sendatu ez ziren 3 kasutan, faktoreak ehun bigunetako kalteak, medular hedapena, hausturaren kokapena eta osteoporosia izan ziren. DTNak hiru tamaina besterik ez dituenez eta finkapen distala hiru torlojutara mugatzen denez, egonkortasun nahikoa eska dezakete kanal zabaletan edo hezur osteoporotikoetan. Horrelako kasuetan, pisu-jasotze goiztiarra kontu handiz jokatu behar da.
Blokeatzeko plakak eta iltze antegradoak baino handiagoa
Gomendatutako finkatze estrategia: 2 torloju proximal + 3 distal
DTNren abantailak
Blokeatzeko plakekin alderatuta, medular barneko iltzeek ehun bigunen kalte gutxiago eragiten dute, bereziki egokiak adineko pazienteentzat eta energia handiko traumatismoengatik ehun bigunetako lesio larriak dituztenentzat. Azterketa honetan, DTNak sei ebaki txikien bidez soilik sartu ziren, ehun bigunen konplikaziorik gabe. Prozedurak ez du belauneko flexioa behar, murrizketa-galera arriskua murrizten du eta belauneko mugimendu mugatua duten pazienteentzat (adibidez, belauneko artritisa edo post-TKA) egokia da.
Gutxieneko inbaditzailea, adineko eta energia handiko traumadun pazienteentzat aproposa
Ez da belauneko flexiorik behar, belauneko mugikortasun mugatu baterako egokia
Arrisku kirurgikoak eta neurriak
Arriskuak atzeko tibialis muskuluaren lesioa eta malleolarraren haustura medialaren artean daude. Erdialdeko malleolarraren hausturak tentsio-banden kableatuarekin, plakadurarekin edo kanpoko finkapenarekin trata daitezke.
Kontuz ibili behar da torlojua koska peronean sar ez dadin. Kokatze-gailuak DTNren atzeko biraketa eragin dezake bere pisuagatik; egokitu bigarren torlojua peronerantz seinalatzeko (4c. irudia).Balizko konplikazioak:
Tibialearen atzeko lesioa, malleolarraren erdiko haustura
Kudeaketa:
Tentsio-banda, xaflaketa edo kanpoko finkatzailea
Torlojuen norabidea eta kokapen-gailuaren pisuak ebakuntza barruko arreta eskatzen du
Konparaketa klinikoa
Iltze aurregraduen arteko ez-sindikazio eta deformazio-tasak % 0-25 eta % 8,3-50 dira, hurrenez hurren; blokeatzeko plaketarako, % 0-17 eta % 0-17. Azterketa honetan, kasu guztiek batasuna lortu zuten, eta % 20k baino ez zuten deformazioa > 5°, metodo tradizionalen parekoa.Infekzio-tasa: azaleko infekzioa % 0-8,3koa da iltze antegradoetan eta % 0-23koa blokeatzeko plaketan; infekzio sakona % 0-23 eta % 0-8,3 da, hurrenez hurren. Azterketa honek ez du ehun bigunen konplikaziorik adierazi, bi alternatibak gaindituz. Puntuazio funtzionalak:
AOFAS puntuazioak iltze antegradoetan: 86-88 (A mota), 73 (C mota); blokeatzeko plakak: 84–88 (A mota)
Azterketa hau: AOFAS batez bestekoa: 92,6
EQ-5D-5L: Blokeatzeko plakak: 0,62–0,76; azterketa hau: 0,876
SAFE-Q (oin eta orkatila gaixoak): 67-75; azterketa hau: 83–91,7 (3. taula)
Batasun-tasa, deformazio-tasa eta infekzio-tasa metodo tradizionalak gainditzen ditu
Puntuazio funtzionalak (AOFAS, EQ-5D-5L, SAFE-Q) emaitza bikainak erakusten ditu
Laburbilduz, DTN-k blokeo-plaken eta medular barneko iltze antegradoekiko abantailak eskaintzen ditu eta tibia-haustura distalak tratatzeko irtenbide eraginkorra da.
DTN-k gutxieneko inbasioa, egonkortasun handia eta berreskuratze azkarra ditu
Tratamendu tradizionalen alternatiba baliotsua da eta sustatzea merezi du
