Kaj pa, če notranja fiksacija interrotatornega zloma ne uspe?

Ocenjuje se, da zlomi kolka vsako leto prizadenejo 500.000 odraslih v Združenih državah. Imajo izjemen vpliv na kakovost življenja, saj trenutno predstavljajo 3-7 % umrljivosti v bolnišnici in enoletno stopnjo umrljivosti 19,4-58 %. Približno polovica vseh zlomov kolka je intertrohanternih (IT) zlomov. Dva najpogostejša vsadka, ki se uporabljata za zdravljenje zlomov IT, sta cefalomedularni žebelj (CMN) in drsni vijak za kolk (SHS).

Kljub napredku tehnologije se diskontinuiteta kosti in napake pri fiksaciji, kot je penetracija glavice stegnenice, še vedno pojavljajo in so lahko uničujoče. Nedavne študije so poročale o stopnjah resekcije do 6 % s sodobnimi vsadki. Dejavniki tveganja za neuspešno fiksacijo vključujejo razdaljo med vrhom in vrhom (TAD) > 25 mm, neustrezno repozicioniranje zloma, nestabilne vzorce zlomov, konice glave, ki se nahajajo ob strani ali pod središčem glavice stegnenice, in notranja rotacija vratnega kota stebla. Staranje in osteoporoza sta povezana tudi z neuspehom fiksacije.

Bolniki in metode

To je bila retrospektivna raziskava bolnikov, zdravljenih v dveh ustanovah, ki se nahajata v sistemu zdravstvenega varstva v velikem metropolitanskem območju. Dnevniki primerov dveh kirurgov (JS in BC) so bili poizvedovani za vse bolnike, ki so prejeli revizijsko fiksacijo s cementom po neuspešni začetni fiksaciji zlomov IT od januarja 2018 do septembra 2021, po odobritvi institucionalnega revizijskega odbora. Uporaba cementne ojačitve med revizijsko operacijo je bila potrjena s pregledom elektronskega zdravstvenega zapisa (EMR) operativnih kartotek in pooperativnih radiografij. V revizijsko fiksacijo smo vključili vse bolnike z znaki cementne ojačitve po neuspešni začetni CMN ali SHS fiksaciji IT zlomov (slika 1). Izključili smo bolnike z zlomom vratu stegnenice ali subtrohanternim zlomom, bolnike, ki niso bili podvrženi revizijski fiksaciji s cementno ojačitvijo, in bolnike, ki so bili podvrženi artroplastiki v času začetne revizijske operacije.

Slika 1. 76-letni ženski so zaradi intertrohanternega zloma stegnenice (A) podvrgli intramedularnemu zabijanju s trdovratno bolečino v kolku 2 meseca pozneje zaradi reza vsadka (B).

Kirurške tehnike

Za paciente, ki so prejeli začetno fiksacijo s CMN, smo izvedli modificirano zamenjavo glavice žebljička in ojačitev s kostnim cementom. Sprva je bil narejen 5-cm rez na proksimalni strani velikega trohantra, vodilna žica je bila nameščena v proksimalno stran žeblja in z odprtim vrtalom odstranili vso kost s proksimalne strani žeblja. Nato smo s šestkotnim izvijačem sprostili pritrdilni vijak na vrhu CMN (slika 2).

Slika 2, intraoperativna fluoroskopija, ki prikazuje šesterokotni izvijač, ki vgrajuje in popušča predhodno pribit vijak.

Nato naredimo 1-2 cm prečni rez skozi fascijo iliotibialne fascije (ITB). Prvotni žebelj z glavo se odstrani z vodilom z obrnjenim navojem (slika 3). V primeru perforacije glavice stegnenice uporabimo votlo vodilo z distalnim blokirnim vijakom, da preprečimo uhajanje cementa v sklep (slika 3A). Natančneje, matriks je bil najprej vbrizgan po odstranitvi zunanjih dveh plasti trojne kanile in nato vstavljen v perforirano območje s ponovnim vstavljanjem zunanjih dveh plasti.

Slika 3, Intraoperativne anteroposteriorne (A) in stranske (B) slike drugega bolnika, ki prikazuje glavico stegnenice z intersticijskim kostnim defektom presadka.

Nato se okončina potegne, nato pa se zlom premesti v bolj eksostozo za revizijsko fiksacijo. V primerih nepravilnega ali fibroznega celjenja se izvede perkutana osteotomija z uporabo 1/4' kostne zareze z anterolateralnim pristopom. To je redko potrebno, vendar je zelo učinkovito, kadar je potrebno za izboljšanje kota stebla materničnega vratu (cilj >130°).

Nov vijak ali spiralno rezilo se nato namesti v subhondralno kost v glavici stegnenice vzdolž osi vratu stegnenice, pri čemer pazite, da ne predrete glavice (slika 4). Vijak namerno nameščamo tako, da se izognemo prejšnjemu žebljičnemu traktu, vendar še vedno kaže proti koncu na sredini glavice stegnenice. (slika 5)

Slika 4, anteroposteriorna (A) in stranska (B) slika drugega pacienta, ki prikazuje vstavljanje rezalne igle vzdolž poti novega žeblja.

Slika 5, intraoperativna fluoroskopija, ki prikazuje vstavitev novega cefalomedularnega rezila vzdolž poti vodilne žice, ki je bila nato zategnjena z nastavitvenim vijakom.

Nazadnje se glava stegnenice napolni s kostnim cementom z injekcijskim sistemom kostnega cementa (slika 6). Z radiografijo v realnem času in prilagajanjem globine in usmeritve cementne kanile je treba paziti, da se prepreči ekstruzija v sklep.

Slika 6, slikanje, ki prikazuje povečanje cementa na začetku (A), postopno zapolnitev (B), dokler ni zapolnjen defekt glavice stegnenice (C).

Pri bolnikih, ki prejmejo začetno fiksacijo SHS, odstranimo SHS in namestimo dolg CMN. po opravljenem 5-cm rezu na sredini pod velikim trohantrom in identifikaciji ITB se rez razreže navzdol do lateralne plošče. Vse vijake plošče odstranite z ustreznim ročnim izvijačem in nato odstranite stransko ploščo. Natezni vijaki se nato odstranijo z obrnjenim vodilom navoja, kot je opisano prej, da se zlom ponovno postavi v večjo stopnjo valgusa. Nato se naredi 5-cm rez na konici velikega trohantra, kot je opisano prej. Vodilna žica se vstavi na najbolj proksimalni konec velikega trohantra in se pomakne v steblo stegnenice. Odprto povrtalo je uvedeno vzdolž poti vodilne žice. Dolga vodilna žica s kroglično konico se nato navije v sredino distalne stegnenice pod nivojem pogačice. Nato je bilo izvedeno progresivno povrtavanje, dokler v hrbtenici ni bilo čutiti tremorja. Vsi naši bolniki so prejeli dolg žebelj CMN s sistemom za proksimalno stegnenično intramedularno zabijanje TFN-ADVANCED (TFNa) (DePuy-Synthes, Raynham, MA).

Razprava

Naša tehnika med revizijsko fiksacijo uporablja ojačitev s kostnim cementom. Ojačitev s kostnim cementom za začetno fiksacijo osteoporotičnih proksimalnih zlomov stegnenice je bila raziskana in je pokazala dobre biomehanske in klinične rezultate. Nedavni pregled je poročal, da je ojačitev s kostnim cementom povzročila večje obremenitve odpovedi, zmanjšan premik vsadka ter manj zapletov in ponovnih operacij v primerjavi z neojačeno fiksacijo. Randomizirana, multicentrična prospektivna študija prav tako ni poročala o ponovnih operacijah ali simptomatskih epizodah premika CMN v skupini, ki je bila ojačana s cementom, v primerjavi s šestimi primeri v skupini, ki ni ojačana.

Umrljivost zaradi zlomov kolka je visoka. Nedavne študije so opisale 3-7-odstotno stopnjo umrljivosti v bolnišnici, pri čemer se je enoletna umrljivost zmanjšala z 19,4 % na 58 %. Zlasti je bilo dokazano, da zlomi IT povzročijo 27 % smrtnosti v enem letu. Naša klinična serija ni pokazala umrljivosti v bolnišnici in enoletno stopnjo umrljivosti 13,6 %, kar je razmeroma nizko v primerjavi z literaturo. Ker je zgodnja mobilnost postelje po operaciji povezana z nižjo umrljivostjo, bi lahko dobro premikanje in funkcionalni rezultati v naši seriji pojasnili relativno nizko umrljivost, opaženo pri naših bolnikih.

Zaključek

Revizijska fiksacija, ojačana s cementom, je učinkovita, varna in stroškovno učinkovita metoda za neokuženo neuspešno fiksacijo intertrohanternega zloma pri starejših bolnikih z ustrezno kostno maso acetabularne kosti.

Bolniki z neuspešno fiksacijo primarnih intertrohanternih zlomov, ki jim je sledila revizijska fiksacija in s cementom ojačeno zdravljenje, so pokazali dobre dolgoročne klinične rezultate in rezultate glede kakovosti življenja. Poseg smo uporabili le v primerih, ko je bila ohranjena večina sklepne površine acetabularnega sklepa in je žebelj glavice ostal v vratu stegnenice. Glede na omejitve revizijske artroplastike pri šibkejših starejših bolnikih je ta postopek obetaven pri varnem in učinkovitem zmanjševanju resnih zapletov, hkrati pa skrajša operativni čas in stroške pri tej skupini bolnikov.

Kako kupiti ortopedske vsadke in ortopedske instrumente？

Za CZMEDITECH , imamo zelo popolno linijo izdelkov ortopedskih kirurških vsadkov in ustreznih instrumentov, vključno z izdelki vsadki za hrbtenico, intramedularni žeblji, travmatska plošča, zaklepno ploščo, kranialno-maksilofacijalni, protezo, električna orodja, zunanji fiksatorji, artroskopija, veterinarsko oskrbo in njihove podporne komplete instrumentov.

Poleg tega smo zavezani nenehnemu razvoju novih izdelkov in širjenju linij izdelkov, da bi izpolnili kirurške potrebe več zdravnikov in pacientov ter naredili naše podjetje bolj konkurenčno v celotni svetovni industriji ortopedskih vsadkov in instrumentov.

Izvažamo po vsem svetu, tako da lahko kontaktirajte nas na e-poštni naslov song@orthopedic-china.com za brezplačno ponudbo ali pošljite sporočilo na WhatsApp za hiter odgovor +86- 18112515727 .

Če želite izvedeti več informacij, kliknite CZMEDITECH za več podrobnosti.