Serija zaklepnih plošč – distalna tibialna kompresijska zaklepna kostna plošča
Zlomi distalnega tibialnega pilona so redki in predstavljajo manj kot 10 % zlomov okrog gležnja. Mehka tkiva distalne golenice slabo prenašajo neustrezno pokritost mehkih tkiv, kar otežuje zdravljenje zlomov. Pilonski zlomi so znani po kominuciji, premiku sklepne površine in poškodbah mehkega tkiva. Zaradi sprememb skladnosti sklepov in poravnave okončin večina zlomov zahteva kirurško fiksacijo. Dokončno kirurško zdravljenje mora biti prilagojeno specifičnim vrstam zlomov, poškodbam mehkih tkiv in bolnikom. Ustrezen čas kirurškega zdravljenja je ključ do uspeha.
Anatomske značilnosti
Pilonovi zlomi vključujejo metafizne fragmente, včasih pa tudi diafizne fragmente. Obstajajo tudi depresija sklepov in zdrobljeni zlomi. Vedno obstajajo trije osnovni kostni fragmenti: anterolateralni fragment, medialni maleolarni fragment in posterolateralni fragment.
Obstajajo tri tipična področja kominucije sklepov: Lateralna kominucija se pojavi med anterolateralnimi in posterolateralnimi fragmenti, običajno blizu fibule. Centralna kominucija se lahko kaže kot prosti kostni fragmenti ali kompresija posterolateralnega fragmenta. Medialna kominucija vključuje del medialnega fragmenta ali kompresijo, ki meji na medialni maleolus.
Kominucija običajno nastane tam, kjer se prelomne črte sekajo. Vsak od treh glavnih fragmentov zloma je lahko zdrobljen in ima dodatne linije zloma. Pomembno je zaščititi krvne žile gležnja. Z mehkimi tkivi ravnajte previdno in jih umaknite le, kadar je to potrebno, da preprečite težave pri celjenju ran. Izogibati se je treba pretiranemu odstranjevanju fragmentov zloma, da preprečimo avaskularno nekrozo fragmentov.
Mehanizmi poškodb
Visokoenergijske poškodbe: padci z višine, smučanje, prometne nesreče itd. Nizkoenergijske poškodbe: spotaknitev na ravno površino.
Smer sile: Aksialna kompresija; Rotacijska strižna sila; Varusna strižna sila; Valgusova strižna sila.
Varusno nasilje: Pogostejše pri mladih ljudeh, s hujšimi travmami in visokoenergetskimi poškodbami. Linija zloma je v sagitalni ravnini, fibula pa je pogosto nedotaknjena.
Nasilje valgusove sile: pogostejše pri starejših, z manj hudimi travmami in nizkoenergijskimi poškodbami. Linija zloma je v koronarni ravnini in je pogosto povezana z zlomom fibule.
Slikovni pregledi
Opravijo se rutinski standardni anteroposteriorni, stranski in vdolbini rentgenski posnetki gležnja. Rentgenski posnetek golenice v celotni dolžini lahko pokaže poravnavo in kolenski sklep zgoraj. Pri nekaterih bolnikih s kompleksnejšimi zlomi se naredi rentgensko slikanje kontralateralnega uda, da se zagotovi referenca za rekonstrukcijo zloma in za odkrivanje že obstoječih anatomskih ali prirojenih variacij.
Mehanizem poškodbe je mogoče predvideti glede na vrsto fibularnega zloma na rentgenskih slikah in je razvrščen kot: kompresijsko nasilje (valgusna deformacija), natezno nasilje (varus), aksialna obremenitev (intaktna fibula). Če je fibula nepoškodovana, gre na splošno za hudo delno intraartikularno (tip B) poškodbo. Poškodbe zaradi aksialne obremenitve ne povzročijo velikega premika, vendar povzročijo veliko aksialno obremenitev distalne golenice, z več majhnimi fragmenti sklepne površine in slabo prognozo zaradi kompresije sklepnega hrustanca. Smer premika zlomnega fragmenta lahko napovemo iz bočnega rentgenskega posnetka, ki prikazuje vrsto premika talarja (običajno anteriorni premik).
Bistvene so dvodimenzionalne in tridimenzionalne CT rekonstrukcije. Zagotovijo lahko informacije, vključno s stopnjo drobljenja zloma, položajem in številom kostnih fragmentov ter smerjo premika.
Distalna lateralna fibularna blokirna plošča
VA distalna medialna zaklepna plošča golenice
Razvrstitev
AO/OTA zlom – klasifikacija izpaha
Zunajsklepni zlomi tipa A so običajno videti enostavni, vendar so lahko povezani s pomembnimi poškodbami mehkih tkiv. Tipični delni intraartikularni zlomi tipa B vključujejo kominucijo sklepa in zahtevajo oporne plošče za zmanjšanje znotrajsklepnih drobcev. Popolni intraartikularni zlomi tipa C kažejo na visokoenergijske poškodbe, povezane s kominucijo tibio-talarnega sklepa, poškodbo distalne tibio-fibularne sindezmoze, fibularnih zlomov in metafiznih zlomov tibije, in so običajno povezani s hudimi poškodbami mehkega tkiva.
Ruedi - Allgowerjeva klasifikacija
Tip I: razcepljeni zlom v obliki 'T' brez pomembnega premika.
Tip II: Razcep sklepne površine z očitnim zamikom zlomne linije in zmerno kominucijo.
Tip III: hudi zdrobljeni in kompresivni zlomi distalne površine tibialnega sklepa in metafize.
Nekirurško zdravljenje
Nekirurško zdravljenje zlomov distalnega tibialnega pilona je redko. Indikacije so zlomi z minimalnim zamikom in bolniki s sočasnimi boleznimi, ki povečujejo tveganje za kirurško zdravljenje. Zunajsklepne zlome z minimalnimi spremembami celotne tibialne poravnave lahko zdravimo tudi z mavčno imobilizacijo brez operacije. Sprva se uporablja longeta, dokler oteklina ne popusti, nato pa se namesti mavec. Hude spremembe poravnave tibialne ali sklepne površine lahko povzročijo težave s poravnavo okončin in stabilnostjo. Potrebni so stalni rentgenski pregledi, da se zagotovi skladnost sklepov in poravnava okončin.
Selektivne intraartikularne zlome lahko zdravimo tudi nekirurško. Pri intraartikularnih zlomih z manj kot 2 mm odmika zloma in manj kot 3 mm odmika je pri bolnikih z nizkimi funkcionalnimi zahtevami mogoče razmisliti o nekirurškem zdravljenju.
Kirurške indikacije
Odmik sklepne površine večji od 2 mm.
Valgus kot več kot 5°.
Vsaka varusna angulacija.
Odprti zlomi.
Kompartment sindrom.
Vaskularna poškodba.
Večkratne poškodbe.
Kirurški čas
(1) Nujno zdravljenje: Zmanjšanje in fiksacija dislokacij; Odprti zlomi; Pridružene vaskularne poškodbe; Kompartment sindrom.
(2) Prva stopnja (obnovitev dolžine okončine in poravnave): vlečenje pete; Zunanja fiksacija; Redukcija in notranja fiksacija zlomov fibule, omejena odprta redukcija in notranja fiksacija posteriornih tibialnih maleolarnih zlomov; Preprečevanje trombov.
(3) Druga stopnja: Približno 10 - 14 dni kasneje odprta repozicija in notranja fiksacija zloma tibije.
(4) Pogoji mehkih tkiv za drugo stopnjo operacije so: absorbcija hematoma na mestu operacije, epidermalna regeneracija na zlomnih mehurjih, celjenje rane odprtih zlomov brez okužbe, umirjanje edema mehkih tkiv in gubanje kože.
Kirurški pristopi
(1) Povečajte izpostavljenost črte zloma.
(2) Rešite vse zlome z najmanjšim številom kirurških pristopov.
(3) Izogibajte se območjem s slabim stanjem mehkih tkiv.
(4) Razmislite o mehanizmu poškodbe.
(5) Upoštevajte položaj namestitve plošče.
Pri zlomih z varusno deformacijo izberemo medialno oporno ploščo in uporabimo anteromedialni pristop.
Pri zlomih z valgusno deformacijo se izbere lateralna oporna plošča in uporabi anterolateralni pristop.
Razdalja med obema rezoma mora biti vsaj 5 - 7 cm.
Izdelki CZMEDITECH
