Ce se întâmplă dacă fixarea internă a unei fracturi inter-rotatoare eșuează?

Se estimează că fracturile de șold afectează 500.000 de adulți din Statele Unite în fiecare an. Acestea au un impact extraordinar asupra calității vieții, reprezentând în prezent 3-7% din mortalitatea în spital și o rată a mortalității pe un an de 19,4-58%. Aproximativ jumătate din toate fracturile de șold sunt fracturi intertrohanteriene (IT). Cele mai frecvente două implanturi utilizate pentru tratarea fracturilor IT sunt unghia cefalomedulară (CMN) și șurubul glisant de șold (SHS).

În ciuda progreselor tehnologice, discontinuitatea osoasă și eșecurile de fixare, cum ar fi penetrarea capului femural, încă apar și pot fi devastatoare. Studii recente au raportat rate de rezecție de până la 6% cu implanturi moderne. Factorii de risc pentru eșecul fixării includ distanța vârfului vârfului (TAD) > 25 mm, repoziționarea inadecvată a fracturii, modelele instabile de fractură, vârfurile cefalice localizate în lateral sau sub centrul capului femural și rotația internă a unghiului tulpinii cervicale. Îmbătrânirea și osteoporoza sunt, de asemenea, asociate cu eșecul de fixare.

Pacienți și Metode

Acesta a fost un sondaj retrospectiv al pacienților tratați la două instituții situate într-un sistem de sănătate într-o zonă metropolitană mare. Jurnalele de caz ale a doi chirurgi (JS și BC) au fost interogate pentru toți pacienții care au primit fixare de revizie armată cu ciment după eșecul fixării inițiale a fracturilor IT din ianuarie 2018 până în septembrie 2021, după aprobarea de către consiliul de revizuire instituțional. Utilizarea armăturii cu ciment în timpul intervenției chirurgicale de revizuire a fost confirmată prin revizuirea fișei medicale electronice (EMR) a înregistrărilor operatorii și radiografiile postoperatorii. Am inclus toți pacienții cu semne de întărire cimentată în fixarea de revizuire după fixarea inițială CMN sau SHS eșuată a fracturilor IT (Figura 1). Am exclus pacienții cu fracturi de col femural sau subtrohanterian, pacienții care nu au suferit o fixare de revizie cu armare cu ciment și pacienții care au suferit o artroplastie la momentul intervenției chirurgicale de revizuire inițială.

Figura 1. O femeie în vârstă de 76 de ani a fost supusă închidării intramedulare pentru o fractură intertrohanterică a femurului (A), cu durere persistentă de șold 2 luni mai târziu din cauza inciziei implantului (B).

Tehnici chirurgicale

Pentru pacienții cărora li s-a administrat fixarea inițială cu CMN, am efectuat o înlocuire modificată a unghiei capului și o armare cu ciment osos. Inițial, a fost făcută o incizie de 5 cm pe partea proximală a trohanterului mare, un fir de ghidare a fost plasat în partea proximală a unghiei și tot osul a fost îndepărtat din partea proximală a unghiei folosind un alez deschis. Apoi, a fost folosită o șurubelniță hexagonală pentru a slăbi șurubul de fixare din partea de sus a CMN (Figura 2).

Figura 2, fluoroscopia intraoperatorie care arată o șurubelniță hexagonală care cuplează și slăbește un șurub fixat anterior în cuie.

Se face apoi o incizie transversală de 1-2 cm în jos prin fascia iliotibială (ITB). Cuia originală a capului este îndepărtată cu un ghidaj filetat invers (Figura 3). În cazul perforației capului femural, se folosește un ghidaj gol cu ​​un șurub de blocare distal pentru a preveni scurgerea cimentului în articulație (Figura 3A). Mai exact, matricea a fost mai întâi injectată după îndepărtarea celor două straturi exterioare ale canulei triple și apoi introdusă în zona perforată prin reintroducerea celor două straturi exterioare.

Figura 3, Imagini intraoperatorii anteroposterioare (A) și laterale (B) ale unui alt pacient care arată cap femural cu grefă osoasă interstițială.

Apoi, membrul este tracționat și apoi fractura este repoziționată într-o exostoză pentru fixarea revizuirii. În cazurile de malunion sau de vindecare fibroasă, se efectuează o osteotomie percutanată folosind o gușă osoasă de 1/4' cu abord anterolateral. Acest lucru este rareori necesar, dar foarte eficient atunci când este necesar pentru a produce un unghi îmbunătățit al tulpinii cervicale (țintă >130°).

Un șurub nou sau o lamă spirală este apoi plasată în osul subcondral din capul femural de-a lungul axei colului femural, având grijă să nu pătrundă în cap (Figura 4). Șurubul este plasat intenționat evitând tractul unghial anterior, dar îndreptând totuși spre capătul din centrul capului femural. (Figura 5)

Figura 4, Imagini anteroposterior (A) și laterale (B) ale altui pacient care arată inserția acului de tăiere de-a lungul traseului noului cui cap.

Figura 5, fluoroscopia intraoperatorie care arată inserarea unei noi lame cefalomedulare de-a lungul traseului firului de ghidare, care a fost ulterior strâns cu un șurub de fixare.

În cele din urmă, capul femural este umplut cu ciment osos folosind un sistem de ciment osos injectabil (Figura 6). Se are grijă să se evite extrudarea în îmbinare prin utilizarea radiografiilor în timp real și ajustând adâncimea și orientarea canulei de ciment.

Figura 6, Imagistica care arată inițial creșterea cimentului (A), umplerea treptată (B) până când defectul capului femural este umplut (C).

Pentru pacienții care primesc fixarea inițială a SHS, scoatem SHS și plasăm un CMN lung. după efectuarea unei incizii de 5 cm central sub trohanterul mare și identificarea ITB, incizia este disecată până la placa laterală. Toate șuruburile plăcilor sunt îndepărtate folosind o șurubelniță manuală adecvată, iar placa laterală este apoi îndepărtată. Șuruburile de tensionare sunt apoi îndepărtate cu un ghidaj invers pentru filet, așa cum s-a descris anterior, pentru a repoziționa fractura la un grad mai mare de valgus. Se face apoi o incizie de 5 cm la vârful trohanterului mare, așa cum a fost descris anterior. Un fir de ghidare este introdus la capătul cel mai proximal al trohanterului mare și avansat în tija femurală. Un alez deschis este introdus de-a lungul traseului firului de ghidare. O sârmă de ghidare lungă cu vârf de bilă este apoi înfilată în centrul femurului distal sub nivelul rotulei. Apoi, s-a efectuat alezarea progresivă până când s-a simțit tremor în coloana vertebrală. Toți pacienții noștri au primit un cui CMN lung cu sistemul de unghii intramedular femural proximal TFN-ADVANCED (TFNa) (DePuy-Synthes, Raynham, MA).

Discuţie

Tehnica noastră folosește armarea cimentului osos în timpul fixării revizuirii. Întărirea cu ciment osos pentru fixarea inițială a fracturilor osteoporotice de femur proximal a fost studiată și a arătat rezultate biomecanice și clinice bune. O revizuire recentă a raportat că armarea cu ciment osos a dus la sarcini de eșec mai mari, deplasarea implantului redusă și mai puține complicații și reoperații în comparație cu fixarea neîntărită. Un studiu prospectiv randomizat, multicentric a raportat, de asemenea, nicio reoperație sau episoade simptomatice de deplasare a CMN în grupul armat cu ciment, comparativ cu șase cazuri în grupul neîntărit.

Mortalitatea prin fractură de șold este mare. Studii recente au descris o rată a mortalității în spital de 3-7%, mortalitatea la un an scăzând de la 19,4% la 58%. În special, s-a demonstrat că fracturile IT reprezintă 27% din mortalitatea la un an. Seria noastră clinică nu a arătat nicio mortalitate în spital și o rată a mortalității pe un an de 13,6%, care este relativ scăzută în comparație cu literatura de specialitate. Deoarece mobilitatea timpurie a patului după intervenție chirurgicală este asociată cu o mortalitate mai scăzută, ambulația bună și rezultatele funcționale din seria noastră ar putea explica mortalitatea relativ scăzută observată la pacienții noștri.

Concluzie

Fixarea de revizie întărită cu ciment este o metodă eficientă, sigură și rentabilă pentru eșecul fixării fracturii intertrohanteriale neinfectate la pacienții vârstnici cu stoc de os acetabular adecvat.

Pacienții cu fixarea eșuată a fracturilor intertrohanteriene primare urmate de fixarea de revizuire și tratamentul armat cu ciment au demonstrat rezultate clinice bune pe termen lung și de calitate a vieții. Procedura a fost utilizată numai în cazurile în care cea mai mare parte a suprafeței articulare acetabulare a fost păstrată și unghia capului a rămas conținută în colul femural. Având în vedere limitările artroplastiei de revizuire la pacienții vârstnici mai fragili, această procedură arată promițătoare în reducerea sigură și eficientă a complicațiilor grave, reducând în același timp timpul și costul operațional la acest grup de pacienți.

Cum să cumpărați implanturi ortopedice și instrumente ortopedice?

Pentru CZMEDITECH , avem o linie de produse foarte completă de implanturi de chirurgie ortopedică și instrumente corespunzătoare, produsele incluzând implanturi ale coloanei vertebrale, unghiile intramedulare, placa de traumatism, placa de blocare, cranio-maxilo-facial, proteză, scule electrice, fixatori externi, artroscopie, îngrijiri veterinare și seturile de instrumente de sprijin ale acestora.

În plus, ne angajăm să dezvoltăm continuu noi produse și să extindem liniile de produse, astfel încât să răspundem nevoilor chirurgicale ale mai multor medici și pacienți și, de asemenea, să facem compania noastră mai competitivă în întreaga industrie globală a implanturilor și instrumentelor ortopedice.

Exportăm în toată lumea, așa că puteți contactați-ne la adresa de e-mail song@orthopedic-china.com pentru o ofertă gratuită sau trimiteți un mesaj pe WhatsApp pentru un răspuns rapid +86- 18112515727 .

Dacă doriți să aflați mai multe informații, faceți clic CZMEDITECH pentru a afla mai multe detalii.