Čo ak zlyhá vnútorná fixácia zlomeného rotátora?

Odhaduje sa, že zlomeniny bedrového kĺbu každý rok ovplyvňujú 500 000 dospelých v Spojených štátoch. Majú obrovský vplyv na kvalitu života, v súčasnosti predstavujú 3-7% úmrtnosti v nemocnici a jednoročnú úmrtnosť 19,4-58%. Približne polovica všetkých zlomenín bedra je medzitrochanterické (IT) zlomeniny. Dva najbežnejšie implantáty používané na jeho ošetrenie zlomenín sú cefalomedulárny necht (CMN) a skrutka posuvnej bedra (SHS).

Napriek pokroku v technológii sa stále vyskytujú diskontinuita kostí a zlyhania fixácie, ako je penetrácia femorálnej hlavy a môže byť zničujúca. Nedávne štúdie uvádzali s modernými implantátmi mieru resekcie až 6%. Medzi rizikové faktory pre zlyhanie fixácie patrí vzdialenosť špičky (TAD)> 25 mm, neprimerané premiestnenie zlomenín, nestabilné vzory zlomenín, cefalické hroty umiestnené na strane alebo v strede hlavy stehennej kosti a vnútornú rotáciu uhlu krčnej stonky. Starnutie a osteoporóza sú tiež spojené s zlyhaním fixácie.

Pacienti a metódy

Toto bol retrospektívny prieskum pacientov liečených v dvoch inštitúciách umiestnených v systéme zdravotnej starostlivosti vo veľkej metropolitnej oblasti. Protokoly prípadov dvoch chirurgov (JS a BC) sa pýtali pre všetkých pacientov, ktorí dostali fixáciu revízie vystuženého cementu po zlyhaní počiatočnej fixácie zlomenín IT od januára 2018 do septembra 2021, po schválení radou pre inštitucionálne preskúmanie. Použitie cementového zosilnenia počas revíznej chirurgie bolo potvrdené preskúmaním operatívnych záznamov a pooperačných rádiografov elektronickým lekárskym záznamom (EMR). Zahrnuli sme všetkých pacientov so známkami cementovaného posilnenia pri fixácii revízie po neúspešnej počiatočnej CMN alebo SHS Fixácii zlomenín IT (obrázok 1). Vylúčili sme pacientov s femorálnym krkom alebo subtrochanterickými zlomeninami, pacienti, ktorí sa nepodstúpili fixáciou revízie s cementom a pacientmi, ktorí podstúpili artroplastiku v čase počiatočnej chirurgie revízie.

Obrázok 1. 76-ročná žena podstúpila intramedulárnu klincovanie pre intertrochanterickú zlomeninu stehennej kosti (A), s pretrvávajúcou bolesťou bedra o 2 mesiace neskôr v dôsledku rezu implantátu (B).

Chirurgické techniky

U pacientov, ktorí dostávali počiatočnú fixáciu s CMN, sme vykonali modifikovanú výmenu nechtov hlavy a posilnenie kostného cementu. Spočiatku sa na proximálnej strane väčšieho trochantera uskutočnil rerez 5 cm, na proximálnu stranu nechtu sa umiestnil vodiaci drôt a všetka kosť bola odstránená z proximálnej strany nechtu pomocou otvoreného reameru. Ďalej sa použil šesťuholníkový skrutkovač na uvoľnenie fixačnej skrutky v hornej časti CMN (obrázok 2).

Obrázok 2, intraoperačná fluoroskopia, ktorá ukazuje hexagonálny skrutkovač pútavý a uvoľnenie predtým pribitej nastavenej skrutky.

Priečny rez 1-2 cm sa potom urobí cez fasciu iliotibiálnej fascie (ITB). Pôvodný klinec hlavy sa odstráni pomocou spätného závitu (obrázok 3). V prípade perforácie femorálnej hlavy sa používa dutý vodítko s distálnou blokovacou skrutkou, aby sa zabránilo úniku cementu do kĺbu (obrázok 3A). Konkrétne sa matrica najskôr vstrekla po odstránení vonkajších dvoch vrstiev trojitej kanyly a potom vložená do perforovanej oblasti opätovným vložením vonkajších dvoch vrstiev.

Obrázok 3, intraoperačné predné (A) a laterálne (B) obrázky iného pacienta ukazujúce femorálnu hlavu s štepom defektu kostí.

Ďalej je končatina trakovaná a potom je zlomenina premiestnená do väčšieho množstva exostózy na fixáciu revízie. V prípadoch malunionského alebo vláknitého hojenia sa perkutánna osteotómia vykonáva pomocou 1/4 'kosti s anterolaterálnym prístupom. Je to zriedka potrebné, ale veľmi účinné, ak je to potrebné na vytvorenie vylepšeného uhla krčka kmeňov (cieľ> 130 °).

Nová skrutka alebo špirálová čepeľ sa potom vloží do subchondrálnej kosti v femorálnej hlave pozdĺž osi stehenného krku, čím sa dá dávať pozor, aby ste neprenikli do hlavy (obrázok 4). Skrutka sa úmyselne vyhýba predchádzajúcemu nechtovým traktom, ale stále ukazuje, aby sa skončila v strede femorálnej hlavy. (Obrázok 5)

Obrázok 4, Anteroposterior (A) a bočné (B) obrázky iného pacienta ukazujúce vloženie kerfingovej ihly pozdĺž cesty nového klinec hlavy.

Obrázok 5, intraoperačná fluoroskopia ukazujúca vloženie novej cefalomedullárnej čepele pozdĺž vodiacej drôtenej dráhy, ktorá bola následne utiahnutá nastavovacou skrutkou.

Nakoniec je femorálna hlava naplnená kostným cementom pomocou injekčného kostného cementu (obrázok 6). Starostlivosť sa venuje, aby sa zabránilo vytláčaniu do kĺbu pomocou rádiografov v reálnom čase a úpravou hĺbky a orientácie cementovej kanyly.

Obrázok 6, zobrazovanie ukazujúce zvýšenie cementu spočiatku (a), postupné výplňovanie (b), až kým sa naplní defekt femorálnej hlavy (C).

U pacientov, ktorí dostávajú počiatočnú fixáciu SHS, odstraňujeme SHS a umiestnime dlhé CMN. Po dosiahnutí 5 cm rezu centrálne pod väčším trochanterom a identifikácii ITB sa rez zasvätený do bočnej platne. Všetky skrutky doštičky sa odstránia pomocou vhodného ručného skrutkovača a potom sa odstráni bočná doska. Tenzné skrutky sa potom odstránia pomocou vodiaceho vlákna, ako už bolo opísané, aby sa zlomenina zmenila na väčší stupeň valgusu. Rez 5 cm sa potom urobí na špičke väčšieho trochanteru, ako už bolo opísané. Vodiaci drôt sa vkladá na najbláznivejší koniec väčšieho trochantera a postúpil do femorálnej kmeňa. Pozdĺž cesty vodiaceho drôtu sa predstavuje otvorená stresa. Dlhý vodiaci drôt s hrotom guľôčok sa potom zatiahne do stredu distálnej stehennej kosti pod úrovňou patelly. Ďalej sa uskutočnilo progresívne vystrojenie, až kým sa Tremor necítil v chrbtici. Všetci naši pacienti dostávali dlhý CMN nechtový s TFN-Acced (TFNA) proximálnym femorálnym intramedulárnym systémom pribíjania (Depuy-Synthes, Raynham, MA).

Diskusia

Naša technika využíva posilnenie kostného cementu počas fixácie revízie. Študovalo sa výstuž kostného cementu na počiatočnú fixáciu osteoporotických proximálnych zlomenín stehennej kosti a preukázal dobré biomechanické a klinické výsledky. Nedávny prehľad uvádza, že vystuženie kostného cementu viedlo k vyššiemu zaťaženiu zlyhania, zníženému posunu implantátov a menším komplikáciám a reoperáciám v porovnaní s nereakovanou fixáciou. Randomizovaná multicentrická prospektívna štúdia tiež neuviedla žiadne reoperácie ani symptomatické epizódy vytesnenia CMN v skupine vystuženej cementom v porovnaní so šiestimi prípadmi v skupine, ktorá nie je vysunutá.

Úmrtnosť zlomenín bedra je vysoká. Posledné štúdie opísali 3-7% úmrtnosť v nemocnici, pričom jednoročná úmrtnosť klesla z 19,4% na 58%. Ukázalo sa, že zlomeniny predstavujú predovšetkým 27% úmrtnosti za jeden rok. Naše klinické série nevykazovali úmrtnosť v nemocnici a jednoročnú úmrtnosť 13,6%, čo je v porovnaní s literatúrou relatívne nízke. Pretože mobilita skorej postele po operácii je spojená s nižšou úmrtnosťou, dobré ambulácie a funkčné výsledky v našej sérii by mohli vysvetliť relatívne nízku úmrtnosť pozorovanú u našich pacientov.

Záver

Fixácia revízie vystuženej cementu je účinná, bezpečná a nákladovo efektívna metóda pre neinfikované intertrochanterické zlyhanie fixácie zlomenín u starších pacientov s adekvátnou zásobou acetabulárnej kosti.

Pacienti s neúspešnou fixáciou primárnych intertrochanterických zlomenín, po ktorých nasleduje fixácia revízie a liečba vystužená cementom, preukázali dobré dlhodobé klinické a kvalitné výsledky. Postup sa použil iba v prípadoch, keď sa zachovala väčšina acetabulárneho kĺbového povrchu a klinec hlavy zostal obsiahnutý vo femorálnom krku. Vzhľadom na obmedzenia revíznej artroplastiky u starších pacientov s krehkými ľuďmi, tento postup ukazuje sľubné a efektívne znižovanie závažných komplikácií a zároveň znižuje operatívny čas a náklady v tejto skupine pacientov.

Ako kúpiť ortopedické implantáty a ortopedické nástroje？

Pre CzMeditech , máme veľmi kompletný produktový rad ortopedických chirurgických implantátov a zodpovedajúcich nástrojov, výrobky vrátane implantáty chrbtice, intramedulárne nechty, trauma, blokovacia doska, lebečný maxillofaciálny, protéza, elektrické náradie, externé fixátory, artroskopia, Veterinárna starostlivosť a ich podporné súpravy nástrojov.

Okrem toho sa zaväzujeme neustále vyvíjať nové výrobky a rozširovať produktové rady, aby sme uspokojili chirurgické potreby viacerých lekárov a pacientov a tiež zvýšili konkurencieschopnosť našej spoločnosti v celom globálnom priemysle ortopedických implantátov a nástrojov.

Vyvážame na celom svete, takže môžete Kontaktujte nás na e-mailovej adrese song@orthopedic-china.com, kde získate bezplatnú ponuku, alebo pošlite správu na WhatsApp pre rýchlu odpoveď +86-18112515727.

Ak sa chcete dozvedieť viac informácií ， kliknite CzMediTech nájdete viac podrobností.