Co się stanie, jeśli wewnętrzne zespolenie złamania między rotatorami nie powiedzie się?

Szacuje się, że złamania biodra dotykają co roku 500 000 dorosłych w Stanach Zjednoczonych. Mają one ogromny wpływ na jakość życia, obecnie odpowiadają za 3-7% śmiertelności wewnątrzszpitalnej i śmiertelności rocznej na poziomie 19,4-58%. Około połowa wszystkich złamań biodra to złamania międzykrętarzowe (IT). Dwa najczęściej stosowane implanty stosowane w leczeniu złamań IT to gwóźdź głowowo-rdzeniowy (CMN) i śruba biodrowa przesuwna (SHS).

Pomimo postępu technologicznego, nadal występują przerwy w ciągłości kości i niepowodzenia mocowania, takie jak penetracja głowy kości udowej, które mogą być druzgocące. Ostatnie badania wykazały, że w przypadku nowoczesnych implantów odsetek resekcji sięga 6%. Czynniki ryzyka niepowodzenia stabilizacji obejmują odległość wierzchołka kości udowej (TAD) > 25 mm, nieodpowiednie umiejscowienie złamania, niestabilny układ złamań, kolce głowowe zlokalizowane z boku lub poniżej środka głowy kości udowej oraz wewnętrzną rotację kąta trzpienia szyjnego. Starzenie się i osteoporoza są również powiązane z niepowodzeniem utrwalania.

Pacjenci i metody

Było to retrospektywne badanie pacjentów leczonych w dwóch placówkach zlokalizowanych w systemie opieki zdrowotnej na terenie dużej metropolii. Przeanalizowano dzienniki przypadków dwóch chirurgów (JS i BC) w odniesieniu do wszystkich pacjentów, którym wykonano stabilizację rewizyjną wzmocnioną cementem po niepowodzeniu wstępnego zespolenia złamań IT w okresie od stycznia 2018 r. do września 2021 r., po zatwierdzeniu przez instytutową komisję odwoławczą. Zastosowanie zbrojenia cementem podczas operacji rewizyjnej zostało potwierdzone na podstawie elektronicznej dokumentacji medycznej (EMR), przeglądu dokumentacji operacyjnej i zdjęć rentgenowskich pooperacyjnych. Do badania włączyliśmy wszystkich pacjentów z objawami wzmocnienia cementowego w zespoleniu rewizyjnym po nieudanym początkowym zespoleniu złamania IT metodą CMN lub SHS (ryc. 1). Wykluczyliśmy pacjentów ze złamaniami szyjki kości udowej lub podkrętarzowymi, pacjentów, u których nie wykonano zespolenia rewizyjnego zbrojeniem cementowym oraz pacjentów, którzy przeszli endoprotezoplastykę w czasie wstępnej operacji rewizyjnej.

Rycina 1. 76-letnia kobieta przeszła zabieg wszczepienia gwoździa śródszpikowego z powodu złamania międzykrętarzowego kości udowej (A), z utrzymującym się bólem stawu biodrowego 2 miesiące później w związku z nacięciem implantu (B).

Techniki chirurgiczne

U pacjentów otrzymujących wstępne mocowanie za pomocą CMN wykonaliśmy zmodyfikowaną wymianę gwoździa głowy i wzmocnienie cementem kostnym. Początkowo wykonano 5-centymetrowe nacięcie po bliższej stronie krętarza większego, po bliższej stronie paznokcia umieszczono prowadnik i usunięto całą kość z bliższej strony paznokcia za pomocą otwartego rozwiertaka. Następnie za pomocą śrubokręta sześciokątnego poluzowano śrubę mocującą na górze CMN (ryc. 2).

Rycina 2. Śródoperacyjna fluoroskopia pokazująca, jak sześciokątny śrubokręt włącza i odkręca wcześniej przybitą śrubę ustalającą.

Następnie wykonuje się 1-2 cm poprzeczne nacięcie w dół przez powięź biodrowo-piszczelową (ITB). Oryginalny gwóźdź z łbem usuwa się za pomocą prowadnika z odwrotnym gwintem (Rysunek 3). W przypadku perforacji głowy kości udowej stosuje się wydrążoną prowadnicę z dystalną śrubą blokującą, aby zapobiec wyciekaniu cementu do stawu (ryc. 3A). W szczególności matrycę wstrzyknięto najpierw po usunięciu dwóch zewnętrznych warstw potrójnej kaniuli, a następnie umieszczono w perforowanym obszarze poprzez ponowne wprowadzenie dwóch zewnętrznych warstw.

Rycina 3. Śródoperacyjne zdjęcia przednio-tylne (A) i boczne (B) innego pacjenta przedstawiające głowę kości udowej z przeszczepem śródmiąższowego ubytku kości.

Następnie kończynę wyciąga się, a następnie złamanie ustawia się w bardziej egzostozę w celu unieruchomienia rewizyjnego. W przypadku nieprawidłowego zrostu lub gojenia włóknistego wykonuje się przezskórną osteotomię przy użyciu żłobienia kostnego 1/4 cala z dostępu przednio-bocznego. Jest to rzadko konieczne, ale bardzo skuteczne, gdy jest to konieczne, aby uzyskać lepszy kąt trzpienia szyjnego (docelowy > 130°).

Następnie nową śrubę lub ostrze spiralne umieszcza się w kości podchrzęstnej głowy kości udowej, wzdłuż osi szyjki kości udowej, uważając, aby nie przebić głowy kości udowej (ryc. 4). Śruba jest umieszczona celowo, omijając poprzedni trakt paznokcia, ale nadal skierowana do końca w środku głowy kości udowej. (Rysunek 5)

Rycina 4. Zdjęcia przednio-tylne (A) i boczne (B) innego pacjenta, przedstawiające wprowadzenie igły nacinającej wzdłuż ścieżki nowego paznokcia głowy.

Rycina 5, śródoperacyjna fluoroskopia pokazująca wprowadzenie nowego ostrza dogłowowo-rdzeniowego wzdłuż ścieżki prowadnika, które następnie zostało dokręcone śrubą ustalającą.

Na koniec głowę kości udowej wypełnia się cementem kostnym przy użyciu systemu cementu kostnego do wstrzykiwania (ryc. 6). Należy zachować ostrożność, aby uniknąć wciskania kaniuli do stawu, korzystając z radiogramów w czasie rzeczywistym i dostosowując głębokość i orientację kaniuli cementowej.

Rycina 6, Obrazowanie przedstawiające początkowy wzrost cementu (A), stopniowe wypełnianie (B) aż do wypełnienia ubytku głowy kości udowej (C).

W przypadku pacjentów otrzymujących wstępne unieruchomienie SHS, usuwamy SHS i zakładamy długi CMN. po wykonaniu 5-centymetrowego nacięcia centralnie poniżej krętarza większego i identyfikacji ITB, nacięcie preparuje się aż do blaszki bocznej. Wszystkie śruby płyty są usuwane za pomocą odpowiedniego śrubokręta ręcznego, a następnie usuwana jest płyta boczna. Następnie śruby napinające są usuwane za pomocą odwrotnej prowadnicy nici, jak opisano wcześniej, aby zmienić położenie złamania w celu uzyskania większego stopnia koślawości. Następnie wykonuje się 5-centymetrowe nacięcie na końcu krętarza większego, jak opisano wcześniej. Prowadnik wprowadza się na najbardziej proksymalnym końcu krętarza większego i wprowadza do trzpienia kości udowej. Wzdłuż ścieżki prowadnika wprowadza się otwarty rozwiertak. Następnie w środek dalszej części kości udowej, poniżej poziomu rzepki, wprowadza się długi prowadnik z kulką. Następnie wykonano stopniowe rozwiercanie, aż do pojawienia się drżenia w kręgosłupie. Wszystkim naszym pacjentom wszczepiono długi gwóźdź CMN z systemem gwoździa śródszpikowego bliższej kości udowej TFN-ADVANCED (TFNa) (DePuy-Synthes, Raynham, MA).

Dyskusja

Nasza technika wykorzystuje wzmocnienie cementem kostnym podczas mocowania rewizyjnego. Zbadano wzmocnienie cementem kostnym do wstępnej stabilizacji osteoporotycznych złamań bliższej kości udowej i wykazano dobre wyniki biomechaniczne i kliniczne. Niedawny przegląd wykazał, że wzmocnienie cementem kostnym skutkowało większymi obciążeniami przy uszkodzeniu, zmniejszonym przemieszczeniem implantu oraz mniejszą liczbą powikłań i ponownych operacji w porównaniu z mocowaniem bez wzmocnienia. Randomizowane, wieloośrodkowe badanie prospektywne również nie wykazało żadnych reoperacji ani objawowych epizodów przemieszczenia CMN w grupie wzmocnionej cementem w porównaniu z sześcioma przypadkami w grupie niewzmocnionej.

Śmiertelność z powodu złamań biodra jest wysoka. Ostatnie badania wykazały, że śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosi 3–7%, a śmiertelność jednoroczna spada z 19,4% do 58%. W szczególności wykazano, że złamania IT odpowiadają za 27% śmiertelności w ciągu jednego roku. Nasza seria badań klinicznych nie wykazała śmiertelności wewnątrzszpitalnej, a śmiertelność w ciągu jednego roku wyniosła 13,6%, co jest stosunkowo niską wartością w porównaniu z literaturą. Ponieważ wczesna mobilność w łóżku po operacji wiąże się z niższą śmiertelnością, dobre wyniki w zakresie chodzenia i czynności funkcjonalnych w naszej serii mogą wyjaśniać stosunkowo niską śmiertelność obserwowaną u naszych pacjentów.

Wniosek

Umocowanie rewizji wzmocnione cementem jest skuteczną, bezpieczną i opłacalną metodą leczenia niepowodzeń zespolenia złamania międzykrętarzowego niezakażonego u pacjentów w podeszłym wieku z odpowiednim zapasem kości panewki.

Pacjenci z nieudaną stabilizacją pierwotnych złamań międzykrętarzowych, po której zastosowano rewizyjną stabilizację i leczenie wzmocnione cementem, wykazali dobre długoterminowe wyniki kliniczne i jakość życia. Zabieg stosowano jedynie w przypadkach, gdy zachowana była większa część powierzchni stawowej panewki, a gwóźdź główkowy pozostawał w obrębie szyjki kości udowej. Biorąc pod uwagę ograniczenia rewizyjnej endoprotezoplastyki u słabszych starszych pacjentów, procedura ta obiecuje bezpieczne i skuteczne ograniczenie poważnych powikłań przy jednoczesnej redukcji czasu i kosztów operacji w tej grupie pacjentów.

Jak kupić implanty ortopedyczne i instrumenty ortopedyczne?

Dla CZMEDITECH , posiadamy bardzo kompletną linię produktów implantów chirurgii ortopedycznej i odpowiednich instrumentów, w tym produktów implanty kręgosłupa, gwoździe śródszpikowe, płyta urazowa, płyta blokująca, czaszkowo-szczękowo-twarzowy, proteza, elektronarzędzia, stabilizatory zewnętrzne, artroskopia, opieki weterynaryjnej i towarzyszących im zestawów narzędzi.

Ponadto angażujemy się w ciągły rozwój nowych produktów i poszerzanie linii produktów, aby sprostać potrzebom chirurgicznym większej liczby lekarzy i pacjentów, a także zwiększyć konkurencyjność naszej firmy w całej światowej branży implantów i instrumentów ortopedycznych.

Eksportujemy na cały świat, więc Ty możesz skontaktuj się z nami pod adresem e-mail song@orthopedic-china.com, aby uzyskać bezpłatną wycenę lub wyślij wiadomość na WhatsApp, aby uzyskać szybką odpowiedź + 18112515727 .

Jeśli chcesz poznać więcej informacji, kliknij CZMEDITECH , aby poznać więcej szczegółów.