Què passa si la fixació interna d’una fractura inter rotadora falla?

Es calcula que les fractures de maluc afecten cada any a 500.000 adults als Estats Units. Tenen un impacte enorme en la qualitat de vida, actualment representen el 3-7% de la mortalitat hospitalària i una taxa de mortalitat d’un any del 19,4-58%. Aproximadament la meitat de totes les fractures de maluc són fractures intertrochantèriques (informàtica). Els dos implants més comuns que s’utilitzen per tractar -lo fractures són l’ungla cefalomedular (CMN) i el cargol lliscant de maluc (SHS).

Malgrat els avenços en la tecnologia, encara es produeixen la discontinuïtat òssia i els fracassos de fixació com la penetració del cap femoral i poden ser devastadors. Estudis recents han reportat taxes de resecció de fins a un 6% amb implants moderns. Els factors de risc per a la fallada de fixació inclouen la distància de punta de punta (TAD)> 25 mm, reposicionament de fractures inadequats, patrons de fractura inestables, punxes cefàliques situades al costat o per sota del centre del cap femoral i rotació interna de l’angle de la tija cervical. L’envelliment i l’osteoporosi també s’associen a una fallada de fixació.

Pacients i mètodes

Aquesta va ser una enquesta retrospectiva de pacients tractats en dues institucions ubicades dins d’un sistema sanitari en una gran àrea metropolitana. Els registres de casos de dos cirurgians (JS i BC) es van consultar per a tots els pacients que van rebre una fixació de revisió reforçada per ciment després de la fallada de la fixació inicial de les fractures de TI de gener de 2018 a setembre de 2021, després de l’aprovació del Comitè de Revisió Institucional. L’ús del reforç de ciment durant la cirurgia de revisió es va confirmar mitjançant la revisió de registres operatius i de les radiografies postoperatòries del registre mèdic electrònic (EMR). Vam incloure tots els pacients amb signes de reforç cimentat en la fixació de revisió després de fallir les fractures de CMN inicial o SHS fallides (figura 1). Vam excloure els pacients amb coll femoral o fractures subtrochanteriques, pacients que no van patir una fixació de revisió amb reforç de ciment i els pacients que es van sotmetre a artroplàstia en el moment de la cirurgia inicial de revisió.

Figura 1. Una dona de 76 anys es va sotmetre a un clavatge intramedullary per una fractura intertrochantèrica del fèmur (A), amb dolor de maluc persistent 2 mesos després a causa de la incisió de l’implant (B).

Tècniques quirúrgiques

Per als pacients que reben una fixació inicial amb CMN, es va realitzar un reemplaçament de les ungles de cap modificat i un reforç de ciment òssia. Inicialment, es va fer una incisió de 5 cm al costat proximal del trocanter més gran, es va col·locar un fil guia al costat proximal de l’ungla i es va treure tot l’os del costat proximal de l’ungla mitjançant un reamer obert. A continuació, es va utilitzar un tornavís hexagonal per afluixar el cargol de fixació a la part superior del CMN (figura 2).

Figura 2, fluoroscòpia intraoperatòria que mostra un tornavís hexagonal enganxant i afluixant un cargol de conjunt anteriorment clavat.

A continuació, es fa una incisió transversal de 1-2 cm a través de la fàscia iliotibial (ITB). L’ungla de capçal original s’elimina amb una guia roscada inversa (figura 3). En el cas de la perforació del cap femoral, s’utilitza una guia buida amb un cargol de bloqueig distal per evitar fuites de ciment a l’articulació (figura 3A). Concretament, la matriu es va injectar per primera vegada després de l'eliminació de les dues capes exteriors de la triple cànula i després es va posar a la zona perforada reinserint les dues capes exteriors.

Figura 3, imatges anteroposteriors intraoperatòries (A) i lateral (b) d’un altre pacient que mostra el cap femoral amb empelt de defecte òssia intersticial.

A continuació, l'extremitat es tracten i després es reposiciona la fractura en una exostosi per a la fixació de revisió. En casos de curació de malunió o fibrosa, una osteotomia percutània es realitza mitjançant una gota d’os 1/4 'amb un enfocament anterolateral. Això rarament és necessari, però molt eficaç quan es necessita per produir un angle de tija cervical millorat (objectiu> 130 °).

A continuació, es col·loca un nou cargol o fulla en espiral a l’os subcondral del cap femoral al llarg de l’eix del coll femoral, assegurant -se que no tingui cura de no penetrar en el cap (figura 4). El cargol es col·loca intencionadament evitant el tracte de les ungles anterior, però encara apunta a acabar al centre del cap femoral. (Figura 5)

Figura 4, imatges anteroposterior (a) i lateral (b) d’un altre pacient que mostren la inserció de l’agulla de Kerfing al llarg del camí de l’ungla del nou cap.

Figura 5, fluoroscòpia intraoperatòria que mostra la inserció d’una nova fulla cefalomedular al llarg de la ruta del filferro, que posteriorment es va apretar per un cargol.

Finalment, el cap femoral s’omple de ciment òssia mitjançant un sistema de ciment òssia injectable (figura 6). Es té cura d’evitar l’extrusió a l’articulació mitjançant radiografies en temps real i ajustant la profunditat i l’orientació de la cànula de ciment.

Figura 6, Imatge que mostra un augment de ciment inicialment (a), farcit gradual (b) fins que s’ompli el defecte del cap femoral (C).

Per als pacients que reben la fixació inicial del SHS, eliminem el SHS i posem un CMN llarg. Després de fer una incisió de 5 cm centralment per sota del trocanter més gran i identificar la ITB, la incisió es dissecciona a la placa lateral. Tots els cargols de la placa s’eliminen mitjançant un tornavís de mà adequat i s’elimina la placa lateral. A continuació, els cargols de tensió s’eliminen amb una guia de fil invers, tal com es descriu anteriorment per reposicionar la fractura a un major grau de valgus. A continuació, es fa una incisió de 5 cm a la punta del trocanter més gran com es va descriure anteriorment. S’insereix un filferro de guia a l’extrem més proximal del trocanter més gran i s’avança a la tija femoral. S'introdueix un reamer obert al llarg del camí de la Guia. A continuació, s'enfila un fil de guia de bola llarga al centre del fèmur distal per sota del nivell de la ròtula. A continuació, es va realitzar un retrocés progressiu fins que es va sentir tremolor a la columna vertebral. Tots els nostres pacients van rebre una llarga ungla CMN amb el sistema de claus intramedullari proximal (TFNA) advanced TFN (Depuy-Synthes, Raynham, MA).

Discussió

La nostra tècnica utilitza reforç de ciment òssia durant la fixació de revisió. S'ha estudiat el reforç del ciment òssia per a la fixació inicial de fractures de fèmur proximal osteoporòtics i ha mostrat bons resultats biomecànics i clínics. Una revisió recent va informar que el reforç de ciment òssia va donar lloc a càrregues de fallada més elevades, desplaçament d’implant reduïts i menys complicacions i reoperacions en comparació amb la fixació no forçada. Un estudi prospectiu aleatori i multicèntric tampoc no va informar de reoperacions ni episodis simptomàtics de desplaçament de CMN en el grup reforçat amb ciment en comparació amb sis casos del grup no reforçat.

La mortalitat de fractura de maluc és alta. Estudis recents han descrit una taxa de mortalitat hospitalària del 3-7%, amb la mortalitat d’un any disminuint del 19,4% al 58%. En particular, s'ha demostrat que les fractures informàtiques representen el 27% de la mortalitat en un any. Les nostres sèries clíniques no van mostrar cap mortalitat hospitalària i una taxa de mortalitat d’un any del 13,6%, que és relativament baixa en comparació amb la literatura. Com que la mobilitat precoç del llit després de la cirurgia està associada a una menor mortalitat, una bona ambulació i resultats funcionals de la nostra sèrie podrien explicar la mortalitat relativament baixa observada en els nostres pacients.

Conclusió

La fixació de revisió reforçada per ciment és un mètode eficaç, segur i rendible per a una fallada de fixació de fractura intertrochantèrica no infectada en pacients grans amb accions ossis acetabulars adequades.

Els pacients amb fixació fallida de fractures intertrochantèriques primàries seguides de fixació de revisió i tractament reforçat amb ciment han demostrat bons resultats clínics i de qualitat de vida a llarg termini. El procediment es va utilitzar només en casos en què es va conservar la majoria de la superfície articular acetabular i es va mantenir l’ungla del cap dins del coll femoral. Tenint en compte les limitacions de l’artroplàstia de revisió en pacients ancians fràgils, aquest procediment mostra una promesa de reduir de forma segura i eficaç complicacions greus alhora que redueix el temps i el cost operatiu en aquest grup de pacients.

Com comprar implants ortopèdics i instruments ortopèdics？

A favor de CZMeditech , tenim una línia de producte molt completa d’implants de cirurgia ortopèdica i instruments corresponents, els productes inclosos Implants de la columna vertebral, Ungles intramedulàries, placa de trauma, Placa de bloqueig, Maxilofacial cranial, pròtesi, Eines elèctriques, fixadors externs, artroscòpia, L’atenció veterinària i els seus conjunts d’instruments de suport.

A més, ens comprometem a desenvolupar contínuament nous productes i ampliar línies de productes, per tal de satisfer les necessitats quirúrgiques de més metges i pacients, i també fer la nostra empresa més competitiva en tota la indústria d’implants i instruments ortopèdics globals.

Exportem a tot el món, de manera que pugueu Poseu-vos en contacte amb nosaltres a l'adreça de correu electrònic Song@orthopedic-china.com per obtenir un pressupost gratuït o envieu un missatge a WhatsApp per obtenir una resposta ràpida + 18112515727 .

Si voleu conèixer més informació ， feu clic CZMeditech per trobar més detalls.