Què passa si falla la fixació interna d'una fractura entre rotadors?

Es calcula que les fractures de maluc afecten a 500.000 adults als Estats Units cada any. Tenen un impacte enorme en la qualitat de vida, actualment representen el 3-7% de la mortalitat hospitalària i una taxa de mortalitat a un any del 19,4-58%. Aproximadament la meitat de totes les fractures de maluc són fractures intertrocantèriques (IT). Els dos implants més comuns que s'utilitzen per tractar fractures de TI són el clau cefalomedul·lar (CMN) i el cargol de maluc lliscant (SHS).

Malgrat els avenços tecnològics, la discontinuïtat òssia i les falles de fixació, com ara la penetració del cap femoral, encara es produeixen i poden ser devastadores. Estudis recents han informat de taxes de resecció de fins a un 6% amb implants moderns. Els factors de risc per a la fallada de la fixació inclouen la distància punta-punta (TAD) > 25 mm, reposicionament de fractura inadequat, patrons de fractura inestables, pics cefàlics situats al costat o per sota del centre del cap femoral i rotació interna de l'angle de la tija cervical. L'envelliment i l'osteoporosi també s'associen amb una fallada de fixació.

Pacients i Mètodes

Es tracta d'una enquesta retrospectiva de pacients atesos en dues institucions ubicades dins d'un sistema sanitari d'una gran àrea metropolitana. Es van consultar els registres de casos de dos cirurgians (JS i BC) per a tots els pacients que van rebre una fixació de revisió reforçada amb ciment després del fracàs de la fixació inicial de fractures de TI des de gener de 2018 fins a setembre de 2021, després de l'aprovació de la junta de revisió institucional. L'ús de reforç de ciment durant la cirurgia de revisió es va confirmar mitjançant la revisió de la història clínica electrònica (EMR) dels registres operatius i les radiografies postoperatòries. Es van incloure tots els pacients amb signes d'enfortiment cimentat en la fixació de revisió després de la fixació inicial fallida de CMN o SHS de fractures IT (figura 1). Es van excloure els pacients amb fractures de coll femoral o subtrocantèriques, els pacients que no es van sotmetre a una fixació de revisió amb reforç de ciment i els pacients que es van sotmetre a una artroplàstia en el moment de la cirurgia de revisió inicial.

Figura 1. Una dona de 76 anys va ser sotmesa a un clavament intramedul·lar per una fractura intertrocantèrica de fèmur (A), amb dolor de maluc persistent 2 mesos després per la incisió de l'implant (B).

Tècniques quirúrgiques

Per als pacients que van rebre una fixació inicial amb CMN, vam realitzar un reemplaçament de les ungles del cap modificat i un reforç de ciment ossi. Inicialment, es va fer una incisió de 5 cm al costat proximal del trocànter major, es va col·locar un cable guia al costat proximal de l'ungla i es va treure tot l'os del costat proximal de l'ungla mitjançant un escariador obert. A continuació, es va utilitzar un tornavís hexagonal per afluixar el cargol de fixació a la part superior del CMN (figura 2).

Figura 2, fluoroscòpia intraoperatòria que mostra un tornavís hexagonal que enganxa i deixa anar un cargol de fixació prèviament clavat.

A continuació, es fa una incisió transversal d'1-2 cm a través de la fàscia iliotibial (ITB). El clau del cap original s'elimina amb una guia roscada inversa (figura 3). En el cas de la perforació del cap femoral, s'utilitza una guia buida amb un cargol de bloqueig distal per evitar la fuita de ciment a l'articulació (figura 3A). Concretament, la matriu es va injectar primer després de retirar les dues capes exteriors de la cànula triple i després es va posar a la zona perforada tornant a inserir les dues capes exteriors.

Figura 3, Imatges intraoperatòries anteroposterior (A) i laterals (B) d'un altre pacient que mostra cap femoral amb empelt d'os intersticial.

A continuació, es fa tracció de l'extremitat i després la fractura es reposiciona en més d'una exostosi per a la fixació de la revisió. En casos de malunió o cicatrització fibrosa, es realitza una osteotomia percutània mitjançant una gubia òssia d'1/4' amb abordatge anterolateral. Això rarament és necessari, però molt eficaç quan es necessita per produir un angle de tija cervical millorat (objectiu > 130°).

A continuació, es col·loca un nou cargol o fulla espiral a l'os subcondral del cap femoral al llarg de l'eix del coll femoral, assegurant-se de no penetrar al cap (figura 4). El cargol es col·loca intencionadament evitant el tracte ungueal anterior, però encara apuntant al final al centre del cap femoral. (Figura 5)

Figura 4, Imatges anteroposteriors (A) i laterals (B) d'un altre pacient que mostren la inserció de l'agulla de tall al llarg del camí del nou clau del cap.

Figura 5, fluoroscòpia intraoperatòria que mostra la inserció d'una nova fulla cefalomedul·lar al llarg del camí del cable guia, que es va estrènyer posteriorment amb un cargol.

Finalment, el cap femoral s'omple amb ciment ossi mitjançant un sistema de ciment ossi injectable (figura 6). Es té cura d'evitar l'extrusió a la junta mitjançant l'ús de radiografies en temps real i ajustant la profunditat i l'orientació de la cànula de ciment.

Figura 6, Imatge que mostra un augment del ciment inicialment (A), ompliment gradual (B) fins que s'omple el defecte del cap femoral (C).

Per als pacients que reben la fixació inicial del SHS, retirem el SHS i col·loquem un CMN llarg. després de fer una incisió de 5 cm centralment per sota del trocànter major i identificar la ITB, la incisió es dissecciona fins a la placa lateral. Tots els cargols de la placa s'eliminen amb un tornavís manual adequat i després es retira la placa lateral. A continuació, s'eliminen els cargols de tensió amb una guia de fil inversa tal com s'ha descrit anteriorment per reposicionar la fractura a un major grau de valg. A continuació, es fa una incisió de 5 cm a la punta del trocànter major tal com s'ha descrit anteriorment. S'insereix un cable guia a l'extrem més proximal del trocànter major i s'avança a la tija femoral. S'introdueix un escariador obert al llarg del recorregut del fil guia. A continuació, s'enfila un cable guia llarg amb punta de bola al centre del fèmur distal per sota del nivell de la ròtula. A continuació, es va realitzar un fresat progressiu fins que es va sentir un tremolor a la columna vertebral. Tots els nostres pacients van rebre un clau CMN llarga amb el sistema de claus intramedul·lar femoral proximal TFN-ADVANCED (TFNa) (DePuy-Synthes, Raynham, MA).

Discussió

La nostra tècnica utilitza el reforç de ciment ossi durant la fixació de la revisió. S'ha estudiat el reforç de ciment ossi per a la fixació inicial de fractures osteoporòtiques de fèmur proximal i ha mostrat bons resultats biomecànics i clínics. Una revisió recent va informar que el reforç de ciment ossi va donar lloc a més càrregues de fallada, un desplaçament reduït de l'implant i menys complicacions i reoperacions en comparació amb la fixació no reforçada. Un estudi prospectiu multicèntric aleatoritzat també no va informar de reoperacions ni episodis simptomàtics de desplaçament de CMN en el grup reforçat amb ciment en comparació amb sis casos en el grup no reforçat.

La mortalitat per fractures de maluc és alta. Estudis recents han descrit una taxa de mortalitat hospitalària del 3-7%, amb una mortalitat a un any que disminueix del 19,4% al 58%. En particular, s'ha demostrat que les fractures IT representen el 27% de la mortalitat a un any. La nostra sèrie clínica no va mostrar mortalitat hospitalària i una taxa de mortalitat a un any del 13,6%, que és relativament baixa en comparació amb la literatura. Com que la mobilitat primerenca del llit després de la cirurgia s'associa amb una mortalitat més baixa, una bona deambulació i resultats funcionals de la nostra sèrie podrien explicar la mortalitat relativament baixa observada en els nostres pacients.

Conclusió

La fixació de revisió reforçada amb ciment és un mètode eficaç, segur i rendible per a la fallada de la fixació de fractures intertrocantèriques no infectades en pacients grans amb un estoc d'os acetabular adequat.

Els pacients amb una fixació fallida de fractures intertrocantèriques primàries seguides de fixació de revisió i tractament reforçat amb ciment han demostrat bons resultats clínics i de qualitat de vida a llarg termini. El procediment es va utilitzar només en els casos en què es conservava la major part de la superfície articular acetabular i el clau del cap va romandre continguda dins del coll femoral. Tenint en compte les limitacions de l'artroplàstia de revisió en pacients grans més fràgils, aquest procediment és prometedor per reduir de manera segura i eficaç les complicacions greus alhora que redueix el temps i el cost quirúrgic en aquest grup de pacients.

Com comprar implants ortopèdics i instruments ortopèdics?

Per CZMEDITECH , tenim una línia de productes molt completa d'implants de cirurgia ortopèdica i instruments corresponents, els productes que inclouen implants de columna, ungles intramedulars, placa de trauma, placa de bloqueig, cranial-maxil·lofacial, pròtesi, eines elèctriques, fixadors externs, artroscòpia, atenció veterinària i els seus instruments de suport.

A més, ens comprometem a desenvolupar contínuament nous productes i ampliar les línies de productes, per satisfer les necessitats quirúrgiques de més metges i pacients, i també fer que la nostra empresa sigui més competitiva en tota la indústria global d'implants i instruments ortopèdics.

Exportem a tot el món, així que pots poseu-vos en contacte amb nosaltres a l'adreça de correu electrònic song@orthopedic-china.com per obtenir un pressupost gratuït o envieu un missatge a WhatsApp per obtenir una resposta ràpida +86- 18112515727 .

Si voleu saber més informació, feu clic CZMEDITECH per trobar més detalls.