Što ako unutarnja fiksacija interrotatornog prijeloma ne uspije?

Procjenjuje se da prijelomi kuka pogađaju 500 000 odraslih osoba u Sjedinjenim Državama svake godine. Oni imaju ogroman utjecaj na kvalitetu života, trenutno čine 3-7% smrtnosti u bolnici i jednogodišnju stopu smrtnosti od 19,4-58%. Otprilike polovica svih prijeloma kuka su intertrohanterni (IT) prijelomi. Dva najčešća implantata koji se koriste za liječenje IT prijeloma su cefalomedularni čavao (CMN) i klizni vijak kuka (SHS).

Unatoč napretku tehnologije, diskontinuitet kosti i neuspjesi fiksacije kao što je penetracija glave bedrene kosti i dalje se događaju i mogu biti razorni. Nedavne studije su izvijestile o stopama resekcije do 6% s modernim implantatima. Čimbenici rizika za neuspjeh fiksacije uključuju udaljenost vrh-vrh (TAD) >25 mm, neodgovarajuću repoziciju prijeloma, nestabilne obrasce prijeloma, cefalne šiljke smještene sa strane ili ispod središta glave femura i unutarnju rotaciju kuta cervikalne stabljike. Starenje i osteoporoza također su povezani s neuspjehom fiksacije.

Bolesnici i metode

Ovo je bilo retrospektivno istraživanje pacijenata liječenih u dvije ustanove unutar zdravstvenog sustava u velikom gradskom području. Zapisnici slučajeva dvaju kirurga (JS i BC) ispitani su za sve pacijente koji su primili revizionu fiksaciju ojačanu cementom nakon neuspjeha početne fiksacije IT prijeloma od siječnja 2018. do rujna 2021., nakon odobrenja institucionalnog odbora za reviziju. Korištenje cementnog ojačanja tijekom revizijske operacije potvrđeno je pregledom elektroničkih medicinskih zapisa (EMR) operativnih zapisa i postoperativnih radiografija. Uključili smo sve pacijente sa znakovima cementiranog ojačanja u revizijsku fiksaciju nakon neuspjele početne CMN ili SHS fiksacije IT prijeloma (Slika 1). Isključili smo bolesnike s vratom bedrene kosti ili subtrohanternim prijelomima, bolesnike koji nisu bili podvrgnuti revizijskoj fiksaciji cementnim pojačanjem i pacijente koji su bili podvrgnuti artroplastici u vrijeme početne revizijske operacije.

Slika 1. 76-godišnja žena podvrgnuta je intramedularnom čavlu zbog intertrohanternog prijeloma bedrene kosti (A), s perzistentnom boli u kuku 2 mjeseca kasnije zbog reza implantata (B).

Kirurške tehnike

Za pacijente koji su primali početnu fiksaciju s CMN-om, izveli smo modificiranu zamjenu čavla u glavi i pojačanje koštanim cementom. U početku je napravljen rez od 5 cm na proksimalnoj strani velikog trohantera, žica za navođenje postavljena je na proksimalnu stranu nokta, a sva kost je uklonjena s proksimalne strane nokta pomoću otvorenog razvrtača. Zatim je korišten šesterokutni odvijač za otpuštanje pričvrsnog vijka na vrhu CMN-a (slika 2).

Slika 2, intraoperativna fluoroskopija koja prikazuje šesterokutni odvijač koji zahvaća i otpušta prethodno zakucani vijak.

Zatim se napravi transverzalni rez od 1-2 cm prema dolje kroz fasciju iliotibijalne fascije (ITB). Izvorni čavao s glavom uklanja se vodilicom s obrnutim navojem (slika 3). U slučaju perforacije glave bedrene kosti koristi se šuplja vodilica s distalnim pričvrsnim vijkom kako bi se spriječilo curenje cementa u zglob (Slika 3A). Konkretno, matrica je prvo ubrizgana nakon uklanjanja dvaju vanjskih slojeva trostruke kanile, a zatim je stavljena u perforirano područje ponovnim umetanjem dvaju vanjskih slojeva.

Slika 3, Intraoperativne anteroposteriorne (A) i lateralne (B) slike drugog pacijenta koje prikazuju glavu bedrene kosti s transplantatom intersticijalnog koštanog defekta.

Zatim se ud povuče, a zatim se fraktura premjesti u veću egzostozu radi revizijske fiksacije. U slučajevima pogrešnog srastanja ili fibroznog cijeljenja, izvodi se perkutana osteotomija pomoću 1/4' koštanog udubljenja s anterolateralnim pristupom. To je rijetko potrebno, ali je vrlo učinkovito kada je potrebno za postizanje poboljšanog kuta cervikalne stabljike (cilj >130°).

Novi vijak ili spiralna oštrica zatim se postavlja u subhondralnu kost u glavi bedrene kosti duž osi vrata bedrene kosti, pazeći da ne prodre u glavu (slika 4). Vijak se postavlja namjerno izbjegavajući prethodni trakt čavla, ali i dalje usmjeren prema kraju u središtu glave bedrene kosti. (Slika 5)

Slika 4, Anteroposteriorne (A) i lateralne (B) slike drugog pacijenta koje pokazuju umetanje igle za rezanje duž putanje nove glave nokta.

Slika 5, intraoperativna fluoroskopija koja prikazuje umetanje nove kefalomedularne oštrice duž putanje žice vodilice, koja je naknadno zategnuta vijkom za postavljanje.

Na kraju, glava bedrene kosti se puni koštanim cementom pomoću injekcijskog sustava koštanog cementa (Slika 6). Pazi se da se izbjegne ekstruzija u spoj korištenjem radiografija u stvarnom vremenu i podešavanjem dubine i orijentacije cementne kanile.

Slika 6, Slika koja pokazuje porast cementa u početku (A), postupno punjenje (B) dok se ne ispuni defekt glave bedrene kosti (C).

Za pacijente koji primaju početnu fiksaciju SHS-a, uklanjamo SHS i postavljamo dugački CMN. nakon što se napravi rez od 5 cm središnje ispod velikog trohantera i identificira ITB, rez se secira do lateralne ploče. Svi vijci ploče se uklanjaju pomoću odgovarajućeg ručnog odvijača, a zatim se uklanja bočna ploča. Zatezni vijci se zatim uklanjaju s obrnutim vodičem za navoj kako je prethodno opisano kako bi se prijelom premjestio na veći stupanj valgusa. Zatim se napravi rez od 5 cm na vrhu velikog trohantera kao što je prethodno opisano. Žica za navođenje umetnuta je na najproksimalniji kraj velikog trohantera i uvučena u deblo bedrene kosti. Duž putanje žice za navođenje uvodi se otvoreni razvrtač. Dugačka žica vodilica s kuglastim vrhom se zatim uvlači u središte distalnog femura ispod razine patele. Zatim je izvedeno progresivno reaming sve dok se nije osjetio tremor u kralježnici. Svi naši pacijenti primili su dugi CMN čavao s TFN-ADVANCED (TFNa) proksimalnim femoralnim intramedularnim sustavom za fiksiranje (DePuy-Synthes, Raynham, MA).

Rasprava

Naša tehnika koristi ojačanje koštanim cementom tijekom revizijske fiksacije. Proučavano je pojačanje koštanim cementom za početnu fiksaciju osteoporotičnih prijeloma proksimalnog dijela femura i pokazalo je dobre biomehaničke i kliničke rezultate. Nedavni pregled objavio je da je ojačanje koštanim cementom rezultiralo većim opterećenjem otkazivanja, smanjenim pomakom implantata i manjim brojem komplikacija i ponovnih operacija u usporedbi s neojačanom fiksacijom. Randomizirana, multicentrična prospektivna studija također je izvijestila da nema ponovnih operacija ili simptomatskih epizoda pomaka CMN-a u skupini s cementom ojačanim u usporedbi sa šest slučajeva u skupini s nepojačanjem.

Smrtnost od prijeloma kuka je visoka. Nedavne studije opisale su stopu bolničke smrtnosti od 3-7%, pri čemu se jednogodišnja smrtnost smanjila s 19,4% na 58%. Konkretno, pokazalo se da prijelomi IT uzrokuju 27% smrtnosti u jednoj godini. Naša klinička serija nije pokazala smrtnost u bolnici i jednogodišnju stopu smrtnosti od 13,6%, što je relativno nisko u usporedbi s literaturom. Budući da je rana pokretljivost kreveta nakon operacije povezana s nižom smrtnošću, dobro kretanje i funkcionalni ishodi u našoj seriji mogli bi objasniti relativno nisku smrtnost uočenu u naših pacijenata.

Zaključak

Revizijska fiksacija ojačana cementom je učinkovita, sigurna i isplativa metoda za neinficiranu intertrohanternu frakturu neuspješne fiksacije u starijih pacijenata s odgovarajućim zalihom acetabularne kosti.

Bolesnici s neuspješnom fiksacijom primarnih intertrohanternih prijeloma nakon kojih je uslijedila revizijska fiksacija i liječenje ojačano cementom pokazali su dobre dugoročne kliničke rezultate i rezultate vezane uz kvalitetu života. Postupak je korišten samo u slučajevima kada je većina zglobne površine acetabuluma bila sačuvana, a čavao glave ostao sadržan unutar vrata bedrene kosti. Uzimajući u obzir ograničenja revizijske artroplastike u slabijih starijih pacijenata, ovaj postupak obećava u sigurnom i učinkovitom smanjenju ozbiljnih komplikacija uz smanjenje operativnog vremena i troškova u ovoj skupini pacijenata.

Kako kupiti ortopedske implantate i ortopedske instrumente？

Za CZMEDITECH , imamo vrlo potpunu liniju proizvoda implantata za ortopedsku kirurgiju i odgovarajućih instrumenata, uključujući proizvode implantati za kralježnicu, intramedularni čavli, trauma ploča, ploča za zaključavanje, kranijalno-maksilofacijalni, proteza, električni alati, vanjski fiksatori, artroskopija, veterinarsku skrb i njihove prateće setove instrumenata.

Osim toga, predani smo kontinuiranom razvoju novih proizvoda i širenju linija proizvoda, kako bismo zadovoljili kirurške potrebe većeg broja liječnika i pacijenata, te također učinili našu tvrtku konkurentnijom u cijeloj globalnoj industriji ortopedskih implantata i instrumenata.

Izvozimo diljem svijeta, tako da možete kontaktirajte nas na adresu e-pošte song@orthopedic-china.com za besplatnu ponudu ili pošaljite poruku na WhatsApp za brzi odgovor +86- 18112515727 .

Ako želite saznati više informacija, kliknite CZMEDITECH pronaći više detalja.