Ya inter rotator kırığının iç fiksasyonu başarısız olursa?

Kalça kırıklarının Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl 500.000 yetişkini etkilediği tahmin edilmektedir. Yaşam kalitesi üzerinde muazzam bir etkiye sahiptirler; şu anda hastane içi ölümlerin %3-7'sine ve bir yıllık ölüm oranının da %19,4-58'ine karşılık gelmektedir. Kalça kırıklarının yaklaşık yarısı intertrokanterik (IT) kırıklardır. IT kırıklarını tedavi etmek için kullanılan en yaygın iki implant sefalomedüller çivi (CMN) ve kayan kalça vidasıdır (SHS).

Teknolojideki ilerlemelere rağmen, kemik süreksizliği ve femur başının penetrasyonu gibi fiksasyon başarısızlıkları hala ortaya çıkmakta ve yıkıcı olabilmektedir. Son araştırmalar modern implantlarla %6'ya varan rezeksiyon oranları bildirmektedir. Sabitleme başarısızlığına ilişkin risk faktörleri arasında uç ucu mesafesi (TAD) >25 mm, yetersiz kırık yeniden konumlandırması, stabil olmayan kırık modelleri, femur başının merkezinin yanında veya altında yer alan sefalik dikenler ve servikal gövde açısının iç rotasyonu yer alır. Yaşlanma ve osteoporoz da fiksasyon başarısızlığıyla ilişkilidir.

Hastalar ve Yöntemler

Bu, büyük bir metropol bölgesinde bir sağlık sistemi içinde yer alan iki kurumda tedavi gören hastaların retrospektif bir araştırmasıydı. Kurumsal inceleme kurulunun onayının ardından Ocak 2018'den Eylül 2021'e kadar IT kırıklarının ilk tespiti başarısız olduktan sonra çimentoyla güçlendirilmiş revizyon fiksasyonu uygulanan tüm hastalar için iki cerrahın (JS ve BC) vaka kayıtları sorgulandı. Revizyon ameliyatı sırasında çimento takviyesinin kullanıldığı, ameliyat kayıtlarının ve ameliyat sonrası radyografilerin elektronik tıbbi kayıt (EMR) incelemesi ile doğrulandı. IT kırıklarının ilk CMN veya SHS fiksasyonu başarısız olduktan sonra revizyon fiksasyonunda çimentolu güçlendirme belirtileri olan tüm hastaları dahil ettik (Şekil 1). Femur boynu veya subtrokanterik kırığı olan hastaları, çimento takviyesiyle revizyon fiksasyonu yapılmayan hastaları ve ilk revizyon ameliyatı sırasında artroplasti yapılan hastaları hariç tuttuk.

Şekil 1. 76 yaşında bir kadına, intertrokanterik femur kırığı nedeniyle intramedüller çivileme uygulandı (A), ve 2 ay sonra implant kesisinden dolayı kalıcı kalça ağrısı (B).

Cerrahi teknikler

CMN ile ilk fiksasyonu alan hastalara modifiye edilmiş kafa çivisi replasmanı ve kemik çimentosu takviyesi uyguladık. Başlangıçta trokanter büyükünün proksimalinden 5 cm'lik bir kesi yapıldı, çivinin proksimal tarafına kılavuz tel yerleştirildi ve açık oyucu kullanılarak çivinin proksimal tarafından tüm kemik çıkarıldı. Daha sonra CMN'nin üst kısmındaki sabitleme vidasını gevşetmek için altıgen tornavida kullanıldı (Şekil 2).

Şekil 2, önceden çivilenmiş bir ayar vidasına takılan ve gevşeten altıgen bir tornavidayı gösteren intraoperatif floroskopi.

Daha sonra iliotibial fasya (ITB) fasyası boyunca 1-2 cm'lik enine bir kesi yapılır. Orijinal baş çivisi ters dişli bir kılavuzla çıkarılır (Şekil 3). Femur başı perforasyonu durumunda eklem içine çimento sızmasını önlemek amacıyla distal kilitleme vidalı içi boş bir kılavuz kullanılır (Şekil 3A). Spesifik olarak, matris ilk önce üçlü kanülün dış iki katmanının çıkarılmasından sonra enjekte edildi ve daha sonra dış iki katmanın yeniden yerleştirilmesiyle delikli alana yerleştirildi.

Şekil 3, başka bir hastanın interstisyel kemik defekti grefti ile femur başını gösteren intraoperatif ön-arka (A) ve yan (B) görüntüleri.

Daha sonra uzuv çekilir ve ardından kırık, revizyon fiksasyonu için daha fazla ekzostoza yeniden konumlandırılır. Yanlış kaynama veya fibröz iyileşme durumlarında, anterolateral yaklaşımla 1/4' kemik oyuğu kullanılarak perkütan osteotomi gerçekleştirilir. Bu nadiren gereklidir, ancak daha iyi bir servikal kök açısı (hedef >130°) oluşturmak için gerektiğinde çok etkilidir.

Daha sonra femur boynunun ekseni boyunca femur başındaki subkondral kemiğe, başa girmemeye dikkat edilerek yeni bir vida veya spiral bıçak yerleştirilir (Şekil 4). Vida kasıtlı olarak önceki tırnak yolundan kaçınılarak yerleştirilir ancak yine de femur başının ortasındaki ucu işaret eder. (Şekil 5)

Şekil 4, başka bir hastanın ön-arka (A) ve yan (B) görüntüleri, yeni baş çivisinin yolu boyunca çentikli iğnenin yerleştirilmesini göstermektedir.

Şekil 5, daha sonra bir ayar vidasıyla sıkılan yeni bir sefalomedüller bıçağın kılavuz tel yolu boyunca yerleştirilmesini gösteren intraoperatif floroskopi.

Son olarak femur başı enjekte edilebilir kemik çimentosu sistemi kullanılarak kemik çimentosu ile doldurulur (Şekil 6). Gerçek zamanlı radyografiler kullanılarak ve çimento kanülünün derinliği ve yönü ayarlanarak eklem içine taşmanın önlenmesine özen gösterilir.

Şekil 6, femur başı defekti dolduruluncaya kadar (C) başlangıçta çimento artışını (A), kademeli dolumu (B) gösteren görüntüleme.

SHS'nin ilk fiksasyonunu alan hastalar için SHS'yi çıkarıp uzun bir CMN yerleştiriyoruz. Büyük trokanterin altında merkezi olarak 5 cm'lik bir kesi yapıldıktan ve ITB belirlendikten sonra, kesi lateral plakaya kadar diseke edilir. Uygun bir el tornavidası kullanılarak tüm plaka vidaları sökülür ve daha sonra yan plaka çıkarılır. Germe vidaları daha sonra kırığın daha büyük bir valgus derecesine yeniden konumlandırılması için daha önce anlatıldığı gibi bir ters iplik kılavuzuyla çıkarılır. Daha sonra daha önce anlatıldığı gibi büyük trokanterin ucunda 5 cm'lik bir kesi yapılır. Büyük trokanterin en proksimal ucuna bir kılavuz tel sokulur ve femoral gövdeye doğru ilerletilir. Kılavuz telin yolu boyunca açık bir oyucu yerleştirilir. Uzun, yuvarlak uçlu bir kılavuz tel daha sonra diz kapağı seviyesinin altındaki distal femurun merkezine geçirilir. Daha sonra omurgada titreme hissedilene kadar aşamalı raybalama yapıldı. Hastalarımızın tümüne TFN-ADVANCED (TFNa) proksimal femoral intramedüller çivileme sistemi (DePuy-Synthes, Raynham, MA) ile uzun CMN çivisi uygulandı.

Tartışma

Tekniğimizde revizyon fiksasyonu sırasında kemik çimentosu takviyesi kullanılmaktadır. Osteoporotik proksimal femur kırıklarının ilk fiksasyonu için kemik çimentosu takviyesi araştırılmış ve iyi biyomekanik ve klinik sonuçlar göstermiştir. Yakın zamanda yapılan bir inceleme, kemik çimentosu takviyesinin, takviyesiz sabitlemeye kıyasla daha yüksek başarısızlık yüklerine, daha az implant yer değiştirmesine ve daha az komplikasyon ve yeniden operasyona yol açtığını bildirdi. Randomize, çok merkezli prospektif bir çalışmada, çimentoyla güçlendirilmiş grupta yeniden ameliyat veya semptomatik CMN yer değiştirmesi atakları bildirilmezken, güçlendirilmemiş gruptaki altı vaka rapor edildi.

Kalça kırığı mortalitesi yüksektir. Son çalışmalarda hastane içi ölüm oranının %3-7 arasında olduğu ve bir yıllık ölüm oranının %19,4'ten %58'e düştüğü belirtiliyor. Özellikle IT kırıklarının bir yıldaki ölümlerin %27'sinden sorumlu olduğu gösterilmiştir. Klinik serimizde hastane içi mortalite görülmedi ve bir yıllık mortalite oranı %13,6 olup literatürle karşılaştırıldığında oldukça düşük bir orandır. Ameliyattan sonra erken yatak hareketliliği daha düşük mortalite ile ilişkili olduğundan, serimizdeki iyi ambulasyon ve fonksiyonel sonuçlar, hastalarımızda gözlenen nispeten düşük mortaliteyi açıklayabilir.

Çözüm

Çimentoyla güçlendirilmiş revizyon fiksasyonu, yeterli asetabular kemik stoğuna sahip yaşlı hastalarda enfekte olmayan intertrokanterik kırık fiksasyonunun başarısız olduğu durumlarda etkili, güvenli ve uygun maliyetli bir yöntemdir.

Primer intertrokanterik kırıkların başarısız fiksasyonu ve ardından revizyon fiksasyonu ve çimentoyla güçlendirilmiş tedavi uygulanan hastalar, iyi uzun vadeli klinik ve yaşam kalitesi sonuçları göstermiştir. Prosedür yalnızca asetabular eklem yüzeyinin çoğunluğunun korunduğu ve baş çivisinin femur boynu içinde kaldığı durumlarda kullanıldı. Daha kırılgan yaşlı hastalarda revizyon artroplastisinin sınırlamaları göz önüne alındığında, bu prosedür, bu hasta grubunda ameliyat süresini ve maliyetini azaltırken ciddi komplikasyonları güvenli ve etkili bir şekilde azaltma konusunda ümit vericidir.

Ortopedik İmplantlar ve Ortopedik Aletler Nasıl Satın Alınır？

İçin CZMEDITECH , ortopedik cerrahi implantlar ve ilgili aletlerden oluşan çok eksiksiz bir ürün yelpazesine sahibiz; omurga implantları, intramedüller çiviler, travma plakası, kilitleme plakası, kranyal-maksillofasiyal, protez, elektrikli aletler, harici fiksatörler, artroskopi, veteriner bakımı ve destekleyici alet setleri.

Ayrıca, daha fazla doktor ve hastanın cerrahi ihtiyaçlarını karşılamak ve şirketimizi tüm küresel ortopedik implant ve alet endüstrisinde daha rekabetçi hale getirmek için sürekli olarak yeni ürünler geliştirmeye ve ürün gruplarını genişletmeye kararlıyız.

Dünya çapında ihracat yapıyoruz, böylece bize ulaşın veya hızlı yanıt için +86-18112515727 numaralı telefondan WhatsApp üzerinden mesaj gönderin. Ücretsiz fiyat teklifi için Song@orthopedic-china.com e-posta 18112515727

Daha fazla bilgi edinmek istiyorsanız tıklayın CZMEDITECH . Daha fazla ayrıntı bulmak için