Ами ако вътрешната фиксация на интерротаторна фрактура е неуспешна?

Смята се, че фрактурите на бедрото засягат 500 000 възрастни в Съединените щати всяка година. Те имат огромно влияние върху качеството на живот, като в момента представляват 3-7% от вътреболничната смъртност и едногодишна смъртност от 19,4-58%. Приблизително половината от всички фрактури на бедрото са интертрохантерни (IT) фрактури. Двата най-често срещани импланта, използвани за лечение на IT фрактури, са цефаломедуларният гвоздей (CMN) и плъзгащият се тазобедрен винт (SHS).

Въпреки напредъка в технологиите все още се случват прекъсвания на костта и неуспехи при фиксиране, като проникване на главата на бедрената кост, които могат да бъдат опустошителни. Скорошни проучвания съобщават за честота на резекция до 6% с модерни импланти. Рисковите фактори за неуспешна фиксация включват разстояние между върха и върха (TAD) >25 mm, неадекватно препозициониране на фрактурата, нестабилни модели на фрактурата, цефалични шипове, разположени отстрани или под центъра на главата на бедрената кост, и вътрешно завъртане на ъгъла на шийката на матката. Стареенето и остеопорозата също са свързани с неуспешна фиксация.

Пациенти и методи

Това беше ретроспективно проучване на пациенти, лекувани в две институции, разположени в рамките на здравна система в голям столичен район. Регистрите на случаите на двама хирурзи (JS и BC) бяха потърсени за всички пациенти, които са получили подсилена с цимент ревизионна фиксация след неуспех на първоначалната фиксация на IT фрактури от януари 2018 г. до септември 2021 г., след одобрение от институционалния съвет за преглед. Използването на циментова армировка по време на ревизионна хирургия беше потвърдено чрез преглед на електронно медицинско досие (EMR) на оперативни записи и следоперативни рентгенографии. Включихме всички пациенти с признаци на циментирано укрепване при ревизионна фиксация след неуспешна първоначална CMN или SHS фиксация на IT фрактури (Фигура 1). Изключихме пациенти с шийка на бедрената кост или субтрохантерни фрактури, пациенти, които не са претърпели ревизионна фиксация с циментова армировка, и пациенти, които са претърпели артропластика по време на първоначалната ревизионна операция.

Фигура 1. 76-годишна жена претърпя интрамедуларно заковаване за интертрохантерна фрактура на бедрената кост (A), с персистираща болка в тазобедрената става 2 месеца по-късно поради разреза на импланта (B).

Хирургични техники

За пациенти, получаващи първоначална фиксация с CMN, извършихме модифицирана подмяна на пирона на главата и подсилване на костния цимент. Първоначално беше направен 5-сантиметров разрез от проксималната страна на големия трохантер, водеща тел беше поставена в проксималната страна на нокътя и цялата кост беше отстранена от проксималната страна на нокътя с помощта на отворен раймер. След това беше използвана шестоъгълна отвертка за разхлабване на фиксиращия винт в горната част на CMN (Фигура 2).

Фигура 2, интраоперативна флуороскопия, показваща шестоъгълна отвертка, която захваща и разхлабва предварително закован фиксиращ винт.

След това се прави 1-2 cm напречен разрез надолу през фасцията на илиотибиалната фасция (ITB). Оригиналният гвоздей на главата се отстранява с водач с обратна резба (Фигура 3). В случай на перфорация на главата на бедрената кост се използва кух водач с дистален заключващ винт, за да се предотврати изтичане на цимент в ставата (Фигура 3A). По-конкретно, матрицата първо се инжектира след отстраняване на външните два слоя на тройната канюла и след това се поставя в перфорираната област чрез повторно вкарване на външните два слоя.

Фигура 3, Интраоперативни предно-задни (A) и латерални (B) изображения на друг пациент, показващ главата на бедрената кост с присадка с интерстициален костен дефект.

След това крайникът се изтегля и след това фрактурата се препозиционира в по-скоро екзостоза за ревизионна фиксация. В случаи на неправилно срастване или фиброзно зарастване се извършва перкутанна остеотомия, като се използва 1/4' костно изрязване с антеролатерален достъп. Това рядко е необходимо, но е много ефективно, когато е необходимо да се постигне подобрен ъгъл на цервикалното стебло (цел >130°).

След това нов винт или спирално острие се поставя в субхондралната кост в главата на бедрената кост по протежение на оста на шийката на бедрената кост, като се внимава да не проникне в главата (Фигура 4). Винтът се поставя умишлено, като се избягва предишният тракт на пирона, но все още сочи към края си в центъра на главата на бедрената кост. (Фигура 5)

Фигура 4, предно-задни (A) и странични (B) изображения на друг пациент, показващи вмъкването на иглата за рязане по пътя на новия пирон на главата.

Фигура 5, интраоперативна флуороскопия, показваща вмъкването на ново цефаломедуларно острие по пътя на водещия проводник, което впоследствие беше затегнато с фиксиращ винт.

Накрая главата на бедрената кост се запълва с костен цимент с помощта на система за инжектиране на костен цимент (Фигура 6). Внимава се да се избегне екструзия в ставата чрез използване на радиографии в реално време и регулиране на дълбочината и ориентацията на циментовата канюла.

Фигура 6, Изображение, показващо нарастване на цимента първоначално (A), постепенно запълване (B) до запълване на дефекта на главата на бедрената кост (C).

За пациенти, получаващи първоначална фиксация на SHS, ние премахваме SHS и поставяме дълъг CMN. след като се направи 5-сантиметров разрез централно под големия трохантер и се идентифицира ITB, разрезът се дисектира надолу до страничната пластина. Всички винтове на плочата се отстраняват с помощта на подходяща ръчна отвертка и след това страничната плоча се отстранява. След това винтовете за опъване се отстраняват с обратен водач на резбата, както е описано по-горе, за да се препозиционира фрактурата до по-голяма степен на валгус. След това се прави 5-сантиметров разрез на върха на големия трохантер, както е описано по-горе. Водещ проводник се вкарва в най-близкия край на големия трохантер и се придвижва напред в стеблото на бедрената кост. По протежение на пътя на водача се въвежда отворен райбер. След това дълъг водач със сферичен връх се нанизва в центъра на дисталната бедрена кост под нивото на пателата. След това беше извършено прогресивно пробиване, докато се усети тремор в гръбначния стълб. Всички наши пациенти получиха дълъг CMN пирон с TFN-ADVANCED (TFNa) проксимална феморална интрамедуларна система за заковаване (DePuy-Synthes, Raynham, MA).

Дискусия

Нашата техника използва укрепване с костен цимент по време на ревизионна фиксация. Укрепването с костен цимент за първоначално фиксиране на остеопоротични фрактури на проксималната бедрена кост е проучено и е показало добри биомеханични и клинични резултати. Скорошен преглед съобщава, че укрепването на костния цимент е довело до по-високи натоварвания при отказ, намалено изместване на импланта и по-малко усложнения и повторни операции в сравнение с неукрепената фиксация. Рандомизирано, многоцентрово проспективно проучване също не съобщава за повторни операции или симптоматични епизоди на изместване на CMN в групата с подсилена цимент в сравнение с шест случая в групата с неусилена терапия.

Смъртността от фрактури на бедрото е висока. Последните проучвания описват 3-7% вътреболнична смъртност, като едногодишната смъртност намалява от 19,4% на 58%. По-специално е доказано, че IT фрактурите представляват 27% от смъртността на една година. Нашите клинични серии не показват вътреболнична смъртност и едногодишна смъртност от 13,6%, което е относително ниско в сравнение с литературата. Тъй като ранната мобилност на леглото след операция е свързана с по-ниска смъртност, доброто придвижване и функционалните резултати в нашите серии биха могли да обяснят сравнително ниската смъртност, наблюдавана при нашите пациенти.

Заключение

Подсилената с цимент ревизионна фиксация е ефективен, безопасен и рентабилен метод за неуспешна фиксация на неинфектирана интертрохантерна фрактура при пациенти в напреднала възраст с подходяща ацетабуларна костна маса.

Пациенти с неуспешна фиксация на първични интертрохантерни фрактури, последвани от ревизионна фиксация и циментово подсилено лечение, са показали добри дългосрочни клинични резултати и резултати по отношение на качеството на живот. Процедурата е използвана само в случаите, когато по-голямата част от ацетабуларната ставна повърхност е била запазена и гвоздеят на главата е останал в шийката на бедрената кост. Като се имат предвид ограниченията на ревизионната артропластика при по-слаби пациенти в напреднала възраст, тази процедура е обещаваща за безопасно и ефективно намаляване на сериозните усложнения, като същевременно намалява оперативното време и разходите при тази група пациенти.

Как да закупите ортопедични импланти и ортопедични инструменти？

За CZMEDITECH , ние разполагаме с много пълна продуктова гама от импланти за ортопедична хирургия и съответните инструменти, като продуктите включват гръбначни импланти, интрамедуларни пирони, травма плоча, заключваща плоча, черепно-челюстно, протеза, електрически инструменти, външни фиксатори, артроскопия, ветеринарни грижи и комплекти поддържащи ги инструменти.

В допълнение, ние се ангажираме непрекъснато да разработваме нови продукти и да разширяваме продуктовите линии, така че да отговорим на хирургическите нужди на повече лекари и пациенти, както и да направим нашата компания по-конкурентоспособна в цялата световна индустрия за ортопедични импланти и инструменти.

Ние изнасяме по целия свят, така че можете свържете се с нас на имейл адрес song@orthopedic-china.com за безплатна оферта или изпратете съобщение на WhatsApp за бърз отговор +86- 18112515727 .

Ако искате да научите повече информация, щракнете CZMEDITECH, за да намерите повече подробности.