Шта ако унутрашња фиксација прелома интерротатора не успе?

Процењује се да преломи кука погађају 500.000 одраслих у Сједињеним Државама сваке године. Они имају огроман утицај на квалитет живота, тренутно чине 3-7% болничке смртности и једногодишњу стопу морталитета од 19,4-58%. Приближно половина свих прелома кука су интертрохантерни (ИТ) преломи. Два најчешћа имплантата која се користе за лечење ИТ прелома су цефаломедуларни ексер (ЦМН) и клизни вијак кука (СХС).

Упркос напретку у технологији, дисконтинуитет костију и неуспеси фиксације, као што је пенетрација у главу бутне кости, и даље се дешавају и могу бити разорни. Недавне студије су пријавиле стопе ресекције до 6% са модерним имплантатима. Фактори ризика за неуспех фиксације укључују растојање од врха (ТАД) >25 мм, неадекватну репозицију прелома, нестабилне обрасце прелома, цефаличне шиљке који се налазе са стране или испод центра главе бутне кости и унутрашњу ротацију угла цервикалног стабла. Старење и остеопороза су такође повезани са неуспехом фиксације.

Пацијенти и методе

Ово је било ретроспективно истраживање пацијената лечених у две установе које се налазе у оквиру здравственог система у великој метрополи. Испитани су дневници два хирурга (ЈС и БЦ) за све пацијенте који су примили ревизијску фиксацију ојачану цементом након неуспеха иницијалне фиксације ИТ прелома од јануара 2018. до септембра 2021. године, након одобрења од стране институционалног одбора за преглед. Употреба цементне арматуре током ревизијске хирургије потврђена је прегледом електронске медицинске документације (ЕМР) оперативних записа и постоперативних радиографија. У ревизијску фиксацију смо укључили све пацијенте са знацима цементираног ојачања након неуспешне иницијалне ЦМН или СХС фиксације ИТ прелома (Слика 1). Искључили смо пацијенте са преломом врата бутне кости или субтрохантерним преломима, пацијенте који нису подвргнути ревизијској фиксацији цементном арматуром и пацијенте који су били подвргнути артропластици у време иницијалне ревизионе операције.

Слика 1. Жена стара 76 година је подвргнута интрамедуларном закуцавању ексера због интертрохантерног прелома бутне кости (А), са упорним болом у куку 2 месеца касније због реза имплантата (Б).

Хируршке технике

За пацијенте који су примили иницијалну фиксацију са ЦМН, извршили смо модификовану замену ноктију главе и ојачање коштаним цементом. У почетку је направљен рез од 5 цм на проксималној страни већег трохантера, жица за вођење је постављена у проксималну страну нокта, а сва кост је уклоњена са проксималне стране нокта помоћу отвореног развртача. Затим је коришћен шестоугаони одвијач за отпуштање завртња за причвршћивање на врху ЦМН-а (слика 2).

Слика 2, интраоперативна флуороскопија која приказује шестоугаони одвијач који захваћа и отпушта претходно закуцани завртањ.

Затим се прави попречни рез од 1-2 цм кроз фасцију илиотибијалне фасције (ИТБ). Оригинални ексер за главу се уклања помоћу вођице са обрнутим навојем (слика 3). У случају перфорације главе бутне кости, користи се шупља водилица са дисталним завртњем за закључавање како би се спречило цурење цемента у зглоб (слика 3А). Конкретно, матрица је прво убризгана након уклањања спољна два слоја троструке каниле, а затим је стављена у перфорирано подручје поновним уметањем спољна два слоја.

Слика 3, Интраоперативна антеропостериорна (А) и бочна (Б) слика другог пацијента на којој се види глава фемура са интерстицијским дефектом кости.

Затим се уд вуче, а затим се прелом поново позиционира у више егзостозе ради ревизијске фиксације. У случајевима неправилног спајања или фиброзног зарастања, перкутана остеотомија се изводи коришћењем 1/4'' коштаног избочења са антеролатералним приступом. Ово је ретко потребно, али веома ефикасно када је потребно да се побољша угао цервикалног стабла (циљ >130°).

Нови вијак или спирално сечиво се затим поставља у субхондралну кост у глави фемура дуж осе врата бутне кости, пазећи да не продре у главу (слика 4). Шраф се намерно поставља избегавајући претходни тракт ексера, али и даље показује до краја у центру главе фемура. (Слика 5)

Слика 4, Антеропостериорна (А) и бочна (Б) слика другог пацијента која показује уметање игле за урезивање дуж путање новог нокта главе.

Слика 5, интраоперативна флуороскопија која приказује уметање нове цефаломедуларне оштрице дуж путање жице за вођење, које је накнадно затегнуто завртњем за подешавање.

Коначно, глава бутне кости се пуни коштаним цементом помоћу система коштаног цемента за ињекције (Слика 6). Води се рачуна да се избегне екструзија у зглоб коришћењем радиографија у реалном времену и подешавањем дубине и оријентације цементне каниле.

Слика 6, Снимак који показује повећање цемента у почетку (А), постепено пуњење (Б) док се дефект главе бутне кости не попуни (Ц).

За пацијенте који примају иницијалну фиксацију СХС, уклањамо СХС и постављамо дугачку ЦМН. након што се направи рез од 5 цм централно испод већег трохантера и идентификује ИТБ, рез се сецира доле до бочне плоче. Сви завртњи за плочу се уклањају помоћу одговарајућег ручног одвијача, а затим се уклања бочна плоча. Затезни шрафови се затим уклањају помоћу обрнутог водича навоја као што је претходно описано да би се прелом поново позиционирао на већи степен валгуса. Затим се прави рез од 5 цм на врху великог трохантера као што је претходно описано. Жица за вођење је уметнута на најпроксималнијем крају већег трохантера и напредује у феморално стабло. Дуж путање жице водилице уводи се отворени развртач. Дуга жица водилица са кугличним врхом се затим увлачи у центар дисталне бутне кости испод нивоа пателе. Затим је извршено прогресивно развртање све док се не осети тремор у кичми. Сви наши пацијенти су добили дуги ЦМН ексер са ТФН-АДВАНЦЕД (ТФНа) проксималним интрамедуларним системом за забијање ексера (ДеПуи-Синтхес, Раинхам, МА).

Дискусија

Наша техника користи ојачање коштаног цемента током ревизијске фиксације. Учвршћивање коштаним цементом за иницијалну фиксацију остеопоротичних прелома проксималног фемура је проучавано и показало је добре биомеханичке и клиничке резултате. Недавни преглед је известио да је ојачање коштаним цементом резултирало већим оптерећењем квара, смањеним померањем имплантата и мањим бројем компликација и поновних операција у поређењу са неојачаном фиксацијом. Рандомизована, мултицентрична проспективна студија такође је пријавила да нема реоперација или симптоматских епизода померања ЦМН-а у групи ојачаној цементом у поређењу са шест случајева у групи која није била ојачана.

Смртност од прелома кука је висока. Недавне студије су описали стопу болничке смртности од 3-7%, са једногодишњим морталитетом који се смањио са 19,4% на 58%. Конкретно, показало се да ИТ преломи представљају 27% морталитета у једној години. Наша клиничка серија није показала болнички морталитет и једногодишњу стопу морталитета од 13,6%, што је релативно ниско у поређењу са литературом. Пошто је рана покретљивост кревета након операције повезана са нижим морталитетом, добро кретање и функционални исходи у нашој серији могли би објаснити релативно низак морталитет уочен код наших пацијената.

Закључак

Ревизијска фиксација ојачана цементом је ефикасна, сигурна и исплатива метода за неуспех фиксације интертрохантерног прелома код старијих пацијената са адекватним коштаним ткивом ацетабуле.

Пацијенти са неуспешном фиксацијом примарних интертрохантерних прелома, праћеном ревизијском фиксацијом и третманом ојачаним цементом, показали су добре дугорочне клиничке резултате и исходе квалитета живота. Поступак је коришћен само у случајевима када је већина ацетабуларне зглобне површине сачувана, а нокат главе остао је у врату бутне кости. Узимајући у обзир ограничења ревизијске артропластике код слабијих старијих пацијената, ова процедура обећава безбедно и ефикасно смањење озбиљних компликација уз смањење оперативног времена и трошкова у овој групи пацијената.

Како купити ортопедске имплантате и ортопедске инструменте?

За ЦЗМЕДИТЕЦХ , имамо веома комплетну линију ортопедских хируршких имплантата и одговарајућих инструмената, укључујући производе имплантати за кичму, интрамедуларни нокти, траума плоча, плоча за закључавање, кранијално-максилофацијални, протеза, електрични алати, спољни фиксатори, артроскопија, ветеринарску негу и њихове пратеће сетове инструмената.

Поред тога, посвећени смо континуираном развоју нових производа и проширењу производних линија, како бисмо задовољили хируршке потребе већег броја лекара и пацијената, као и да нашу компанију учинимо конкурентнијом у целој глобалној индустрији ортопедских имплантата и инструмената.

Ми извозимо широм света, тако да можете контактирајте нас на адресу е-поште сонг@ортхопедиц-цхина.цом за бесплатну понуду или пошаљите поруку на ВхатсАпп за брзи одговор +86- 18112515727 .

Ако желите да сазнате више информација, кликните ЦЗМЕДИТЕЦХ да бисте пронашли више детаља.