인터 로테 나르 골절의 내부 고정이 실패하면 어떻게됩니까?

고관절 골절은 매년 미국의 50 만 명의 성인에게 영향을 미치는 것으로 추정됩니다. 그들은 현재 병원 내 사망률의 3-7%와 1 년 사망률 19.4-58%를 차지하는 삶의 질에 막대한 영향을 미칩니다. 모든 고관절 골절의 약 절반은 간극 (IT) 골절입니다. 골절을 처리하는 데 사용되는 가장 일반적인 두 가지 임플란트는 두개상의 손톱 (CMN)과 슬라이딩 엉덩이 나사 (SHS)입니다.

기술의 발전에도 불구하고, 대퇴골 머리의 침투와 같은 뼈 불연속성 및 고정 실패는 여전히 발생하며 치명적일 수 있습니다. 최근의 연구에 따르면 현대 임플란트에서 최대 6%의 절제율이보고되었습니다. 고정 실패의 위험 요소에는 TAD (tip-tip 거리)> 25 mm, 부적절한 골절 재배치, 불안정한 골절 패턴, 대퇴골 두 중심의 측면 또는 아래에 위치한 두개 스파이크 및 자궁 경부 줄기 각도의 내부 회전이 포함됩니다. 노화 및 골다공증은 고정 실패와 관련이 있습니다.

환자와 방법

이것은 대도시 지역의 의료 시스템 내에 위치한 두 기관에서 치료받은 환자에 대한 후 향적 조사였습니다. 두 명의 외과 의사 (JS 및 BC)의 사례 로그는 기관 검토위원회의 승인을받은 후 2018 년 1 월부터 2021 년 9 월까지 IT 골절의 초기 고정이 실패한 후 시멘트 강화 개정 수정을받은 모든 환자에 대해 쿼리되었습니다. 개정 수술 중 시멘트 강화의 사용은 수술 기록 및 수술 후 방사선 사진의 전자 의료 기록 (EMR) 검토에 의해 확인되었습니다. 우리는 초기 CMN 또는 IT 골절의 SHS 고정 후 수정 고정에서 시멘트 강화 징후가있는 모든 환자를 포함시켰다 (도 1). 우리는 대퇴부 목 또는 삼압 골절 환자, 시멘트 강화로 개정 고정을받지 않은 환자 및 초기 개정 수술 당시 관절 성형술을받은 환자를 제외했습니다.

그림 1. 76 세의 여성은 대퇴골 (a)의 간극성 골절을 위해 골수 내 못 박히 렸으며, 2 개월 후 임플란트 절개 (b)로 인해 지속적인 고관절 통증이 있습니다.

외과 기술

CMN으로 초기 고정을받는 환자의 경우, 우리는 수정 된 헤드 네일 교체 및 뼈 시멘트 강화를 수행했습니다. 처음에, 5cm 절개가 더 큰 트로 칸터의 근위 측면에서 이루어졌으며, 가이드 와이어는 손톱의 근위쪽에 배치되었고, 열린 리머를 사용하여 손톱의 근위 측면에서 모든 뼈를 제거 하였다. 다음으로, 육각형 스크루 드라이버를 사용하여 CMN 상단의 고정 나사를 풀었습니다 (그림 2).

그림 2, 이전에 못 박힌 세트 나사를 참여시키고 느슨하게하는 육각형 스크루 드라이버를 보여주는 수술 중 형광 투시법.

그런 다음 1-2cm 횡 절개는 Iliotibial 근막 (ITB) 근막을 통해 이루어집니다. 원래 헤드 네일은 리버스 스레드 가이드로 제거됩니다 (그림 3). 대퇴골 헤드 천공의 경우, 시멘트가 조인트로 누출되는 것을 방지하기 위해 원위 잠금 나사가있는 중공 가이드가 사용됩니다 (그림 3A). 구체적으로, 매트릭스는 트리플 캐뉼라의 외부 2 층을 제거한 후 먼저 주입 한 다음 외부 2 층을 다시 삽입하여 천공 된 영역에 넣었다.

도 3, 간질 뼈 결함 이식편을 갖는 대퇴골 머리를 나타내는 다른 환자의 수술 중 양극성 (A) 및 측면 (B) 이미지.

다음으로, 사지는 트랙션되고 골절은 개정 고정을 위해 더 많은 엑토시스증으로 재배치된다. 말 루니온 또는 섬유질 치유의 경우, 경피 절골술은 1/4 '뼈 가우지를 사용하여 수행됩니다. 이는 거의 필요하지 않지만 개선 된 자궁 경부 줄기 각도를 생성하는 데 매우 효과적입니다 (Target> 130 °).

그런 다음 새로운 나사 또는 나선형 블레이드를 대퇴골 목의 축을 따라 대퇴골 머리의 연골 뼈에 넣어 머리를 관통하지 않도록주의해야합니다 (그림 4). 나사는 의도적으로 이전 네일 트랙을 피하기 위해 배치되지만 여전히 대퇴골 머리의 중심을 끝내는 것을 가리키고 있습니다. (그림 5)

그림 4, 발병 (A) 및 측면 (B) 새로운 머리 손톱의 경로를 따라 케 핑 바늘의 삽입을 보여주는 다른 환자의 측면 (B) 이미지.

도 5, 가이드 와이어 경로를 따라 새로운 두족 모드 블레이드의 삽입을 보여주는 수술 중 형광 투시법은 이후에 정해진 나사에 의해 조여졌다.

마지막으로, 대퇴골 머리는 주사 가능한 뼈 시멘트 시스템을 사용하여 뼈 시멘트로 채워져 있습니다 (그림 6). 실시간 방사선 사진을 사용하고 시멘트 캐뉼라의 깊이와 방향을 조정하여 관절에 압출을 피하기 위해주의를 기울입니다.

그림 6, 시멘트가 초기에 (a), 점진적 충전물 (b)가 대퇴골 두 결함이 채워질 때까지 (c)를 나타내는 이미징을 나타내는 이미징.

SHS의 초기 고정을받는 환자의 경우 SHS를 제거하고 긴 CMN을 배치합니다. 더 큰 트로 칸터 아래 중앙에서 5cm 절개를하고 ITB를 식별 한 후 절개는 측면 판에 해부됩니다. 모든 플레이트 나사는 적합한 핸드 스크루 드라이버를 사용하여 제거하고 측면 플레이트를 제거합니다. 그런 다음 장력 나사를 앞에서 설명한대로 리버스 스레드 가이드로 제거하여 골절을 더 많은 수준의 Valgus로 재배치합니다. 그런 다음 5cm 절개는 전술 한 바와 같이 더 큰 트로 칸터의 끝에서 이루어집니다. 가이드 와이어는 더 큰 트로 칸터의 가장 근위부 끝에 삽입되어 대퇴골 줄기로 전진됩니다. 가이드 와이어의 경로를 따라 열린 리머가 소개됩니다. 그런 다음 긴 공 팁 가이드 와이어가 슬개골 수준 아래의 원위 대퇴골의 중심에 뿌려집니다. 다음으로, 진보적 인 리밍은 백본에서 떨림이 느껴질 때까지 수행되었다. 우리의 모든 환자는 TFN-Advanced (TFNA) 근위 대퇴골 골수성 못 제 시스템 (Depuy-Synthes, Raynham, MA)으로 긴 CMN 손톱을 받았습니다.

논의

우리의 기술은 개정 고정 중에 뼈 시멘트 강화를 사용합니다. 골다공증 근위 대퇴골 골절의 초기 고정을위한 뼈 시멘트 강화가 연구되었으며 우수한 생체 역학적 및 임상 결과를 보여 주었다. 최근의 검토에 따르면 뼈 시멘트 강화는 고장 부하가 높아지고, 임플란트 변위가 감소하며, 비 강화 고정과 비교하여 합병증 및 재수술이 줄어들 었다고보고했습니다. 무작위 화 된 다기관 전향 적 연구는 또한 비 강화 그룹의 6 건과 비교하여 시멘트 반복 그룹에서 CMN 변위의 재 운영 또는 증상 에피소드를보고하지 않았다.

고관절 골절 사망률이 높습니다. 최근의 연구에 따르면 병원 내 사망률 3-7%가 1 년 사망률이 19.4%에서 58%로 감소했습니다. 특히, IT 골절은 1 년에 사망률의 27%를 차지하는 것으로 나타났습니다. 우리의 임상 시리즈는 병원 내 사망률이없고 1 년 사망률이 13.6%를 나타 냈으며, 이는 문헌에 비해 상대적으로 낮습니다. 수술 후 조기 침대 이동성이 낮은 사망률과 관련이 있기 때문에, 우리 시리즈의 우수한 야망 및 기능적 결과는 환자에서 관찰되는 상대적으로 낮은 사망률을 설명 할 수 있습니다.

결론

시멘트 강화 개정 고정은 적절한 비구 뼈 스톡을 가진 노인 환자에서 감염되지 않은 간극성 골절 고정 실패에 대한 효과적이고 안전하며 비용 효율적인 방법입니다.

1 차 간극성 골절의 고정이 실패한 환자와 개정 고정 및 시멘트 강화 치료가 우수한 장기 임상 및 수명의 결과를 보여주었습니다. 절차는 대수적 인 관절 표면이 보존되고 대퇴부 목 내에 포함 된 상태로 유지 된 경우에만 사용되었다. 연약한 노인 환자의 개정 관절 성형술의 한계를 고려할 때,이 절차는이 환자 그룹의 수술 시간과 비용을 줄이는 동시에 심각한 합병증을 안전하고 효과적으로 줄이는 약속을 보여줍니다.

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