고관절 골절은 매년 미국에서 500,000명의 성인에게 영향을 미치는 것으로 추정됩니다. 이는 삶의 질에 엄청난 영향을 미치며, 현재 병원 내 사망률의 3~7%, 1년 사망률은 19.4~58%를 차지합니다. 모든 고관절 골절의 약 절반은 전자간(IT) 골절입니다. IT 골절을 치료하는 데 사용되는 가장 일반적인 두 가지 임플란트는 두부수질정(CMN)과 슬라이딩 고관절 나사(SHS)입니다.
기술의 발전에도 불구하고 뼈의 불연속성과 대퇴골두 관통 등의 고정 실패가 여전히 발생하고 있어 치명적일 수 있습니다. 최근 연구에 따르면 최신 임플란트의 절제율은 최대 6%에 이릅니다. 고정 실패의 위험 요인으로는 팁-팁 거리(TAD) >25mm, 부적절한 골절 위치 조정, 불안정한 골절 패턴, 대퇴골두 중앙 측면 또는 아래에 위치한 두부 스파이크, 경추 줄기 각도의 내부 회전 등이 있습니다. 노화와 골다공증도 고정 실패와 관련이 있습니다.
환자 및 방법
이는 대도시 지역의 의료시스템 내에 위치한 두 기관에서 치료받은 환자들을 대상으로 한 후향적 조사이다. 2018년 1월부터 2021년 9월까지 기관 검토 위원회의 승인을 받아 IT 골절의 초기 고정에 실패한 후 시멘트 강화 재치환술을 받은 모든 환자에 대해 두 명의 외과의사(JS 및 BC)의 사례 로그를 쿼리했습니다. 재치환술 시 시멘트 보강재 사용 여부는 전자의무기록(EMR) 검토와 수술 후 방사선 사진을 통해 확인하였다. 우리는 IT 골절의 초기 CMN 또는 SHS 고정이 실패한 후 재치환 고정에 시멘트 강화 징후가 있는 모든 환자를 포함했습니다(그림 1). 대퇴골 경부 또는 전자하 골절 환자, 시멘트 보강재로 재치환술을 시행하지 않은 환자, 초기 재치환술 당시 인공관절 치환술을 시행한 환자는 제외하였다.
그림 1. 76세 여성이 대퇴골 전자간 골절로 골수강내 고정술을 받았고(A), 보형물 절개로 인해 2개월 후 지속적인 고관절 통증이 있었습니다(B).
수술 기법
CMN으로 초기 고정을 받은 환자의 경우 수정된 머리 손톱 교체와 골시멘트 보강을 시행했습니다. 처음에는 대전자 근위부에 5cm 절개를 하고, 가이드 와이어를 손발톱 근위부에 삽입한 후 개방형 확공기를 사용하여 손발톱 근위부에 있는 모든 뼈를 제거했습니다. 다음으로 육각 드라이버를 사용하여 CMN 상단의 고정 나사를 느슨하게 했습니다(그림 2).
그림 2, 이전에 못으로 고정된 고정 나사를 육각형 드라이버로 연결하고 푸는 모습을 보여주는 수술 중 형광투시.
그런 다음 장경골근막(ITB) 근막을 통해 1-2cm의 가로 절개를 합니다. 원래 머리 못은 역나사산 가이드를 사용하여 제거됩니다(그림 3). 대퇴골두 천공의 경우, 시멘트가 관절로 누출되는 것을 방지하기 위해 말단 잠금 나사가 있는 중공 가이드가 사용됩니다(그림 3A). 구체적으로는 삼중 캐뉼라의 바깥쪽 2개 층을 제거한 후 매트릭스를 먼저 주입한 후, 바깥쪽 2개 층을 다시 삽입하여 천공된 부위에 주입하였다.
그림 3, 간질성 골 결손 이식편이 있는 대퇴골두를 보여주는 다른 환자의 수술 중 전후(A) 및 측면(B) 이미지.
다음으로, 사지를 견인한 다음 골절을 교정 고정을 위해 외골증 쪽으로 재배치합니다. 부정유합 또는 섬유성 치유의 경우, 경피적 절골술은 전외측 접근 방식의 1/4인치 뼈 가우징을 사용하여 수행됩니다. 이는 거의 필요하지 않지만 개선된 경추 줄기 각도(목표 >130°)를 생성하는 데 필요한 경우 매우 효과적입니다.
그런 다음 새 나사 또는 나선형 블레이드를 대퇴골 경부 축을 따라 대퇴골두의 연골하골에 삽입하며 머리를 관통하지 않도록 주의합니다(그림 4). 나사는 의도적으로 이전 손톱 경로를 피하면서 배치되지만 여전히 대퇴골두 중앙의 끝을 향하고 있습니다. (그림 5)
그림 4, 새로운 머리 손톱의 경로를 따라 커핑 바늘이 삽입되는 것을 보여주는 다른 환자의 전후(A) 및 측면(B) 이미지.
그림 5, 가이드 와이어 경로를 따라 새로운 두부수질 블레이드를 삽입한 후 고정 나사로 조이는 것을 보여주는 수술 중 형광투시.
마지막으로, 주사 가능한 골시멘트 시스템을 사용하여 대퇴골두를 골시멘트로 채웁니다(그림 6). 실시간 방사선 사진을 사용하고 시멘트 캐뉼라의 깊이와 방향을 조정하여 관절 내로의 돌출을 방지하도록 주의를 기울입니다.
그림 6, 초기 시멘트 증가(A), 대퇴골두 결함이 채워질 때까지 점진적인 채우기(B)(C)를 보여주는 영상.
SHS를 초기 고정한 환자의 경우 SHS를 제거하고 긴 CMN을 배치합니다. 대전자 아래 중앙에 5cm 절개를 하고 ITB를 확인한 후 절개를 측면 판까지 절개합니다. 적합한 수동 드라이버를 사용하여 모든 플레이트 나사를 제거한 다음 측면 플레이트를 제거합니다. 그런 다음 인장 나사를 이전에 설명한 대로 역방향 스레드 가이드로 제거하여 골절 위치를 더 큰 외반 각도로 조정합니다. 그런 다음 이전에 설명한 대로 대전자 끝 부분에 5cm 절개를 합니다. 대전자(greater trochanter)의 가장 근위부 끝에 가이드 와이어를 삽입하고 대퇴골 줄기까지 전진시킵니다. 가이드와이어의 경로를 따라 개방형 리머가 도입됩니다. 끝이 긴 볼 모양의 가이드와이어를 슬개골 아래 원위 대퇴골 중앙에 삽입합니다. 다음으로 척추에 떨림이 느껴질 때까지 점진적인 리밍을 시행하였다. 우리 환자들 모두는 TFN-ADVANCED(TFNa) 근위 대퇴골 골수강내 고정 시스템(DePuy-Synthes, Raynham, MA)을 사용하여 긴 CMN 고정 장치를 받았습니다.
논의
우리의 기술은 교정 고정 중에 골시멘트 강화를 사용합니다. 골다공증성 근위 대퇴골 골절의 초기 고정을 위한 골시멘트 보강이 연구되어 왔으며 좋은 생체역학적, 임상적 결과를 보여주었습니다. 최근 검토에 따르면 골시멘트 강화는 비강화 고정에 비해 실패 하중이 더 높고, 임플란트 변위가 감소하며, 합병증 및 재수술이 더 적다는 결과가 보고되었습니다. 무작위, 다기관 전향적 연구에서도 비보강 그룹의 6건에 비해 시멘트 강화 그룹에서는 재수술이나 CMN 변위 증상이 나타나지 않은 것으로 보고되었습니다.
고관절 골절 사망률이 높습니다. 최근 연구에 따르면 병원 내 사망률은 3~7%이며, 1년 사망률은 19.4%에서 58%로 감소했습니다. 특히 IT 골절은 1년 사망률의 27%를 차지하는 것으로 나타났다. 우리의 임상 시리즈에서는 원내 사망률이 없었고 1년 사망률은 13.6%로 문헌에 비해 상대적으로 낮았습니다. 수술 후 조기 병상 이동은 낮은 사망률과 관련이 있기 때문에 우리 시리즈의 양호한 보행 및 기능적 결과는 환자에서 관찰된 상대적으로 낮은 사망률을 설명할 수 있습니다.
결론
시멘트 강화 재치환 고정은 적절한 비구골을 가진 노인 환자의 비감염 전자간 골절 고정 실패에 대한 효과적이고 안전하며 비용 효율적인 방법입니다.
일차 전자간 골절의 고정 실패 후 재치환 고정 및 시멘트 강화 치료를 받은 환자는 장기간 임상 및 삶의 질에 대한 좋은 결과를 보여주었습니다. 이 시술은 비구 관절 표면의 대부분이 보존되고 머리 손톱이 대퇴골 경부에 남아 있는 경우에만 사용되었습니다. 허약한 노인 환자에 대한 재치환술의 한계를 고려할 때, 이 시술은 이 환자 그룹의 수술 시간과 비용을 줄이면서 심각한 합병증을 안전하고 효과적으로 줄일 수 있는 가능성을 보여줍니다.
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