Šta ako unutrašnja fiksacija prijeloma interrotatora ne uspije?

Procjenjuje se da prijelomi kuka pogađaju 500.000 odraslih osoba u Sjedinjenim Državama svake godine. Oni imaju ogroman uticaj na kvalitet života, trenutno čine 3-7% bolničke smrtnosti i jednogodišnju stopu mortaliteta od 19,4-58%. Otprilike polovina svih prijeloma kuka su intertrohanterni (IT) prijelomi. Dva najčešća implantata koja se koriste za liječenje IT prijeloma su cefalomedularni ekser (CMN) i klizni vijak kuka (SHS).

Uprkos napretku u tehnologiji, diskontinuitet kostiju i kvarovi fiksacije kao što je penetracija u glavu femura i dalje se dešavaju i mogu biti razorni. Nedavne studije su prijavile stope resekcije do 6% kod modernih implantata. Faktori rizika za neuspjeh fiksacije uključuju udaljenost od vrha (TAD) >25 mm, neadekvatnu repoziciju prijeloma, nestabilne obrasce prijeloma, cefalične šiljke smještene sa strane ili ispod centra glave femura i unutrašnju rotaciju ugla cervikalnog stabla. Starenje i osteoporoza također su povezani s neuspjehom fiksacije.

Pacijenti i metode

Ovo je retrospektivno istraživanje pacijenata liječenih u dvije ustanove koje se nalaze u okviru zdravstvenog sistema u velikoj gradskoj oblasti. Ispitani su dnevnici dva hirurga (JS i BC) za sve pacijente koji su primili revizijsku fiksaciju ojačanu cementom nakon neuspjeha inicijalne fiksacije IT prijeloma od januara 2018. do septembra 2021., nakon odobrenja od strane institucionalnog odbora za reviziju. Upotreba cementne armature tokom revizijske operacije potvrđena je pregledom elektronske medicinske dokumentacije (EMR) operativnih zapisa i postoperativnih radiografija. U revizijsku fiksaciju smo uključili sve pacijente sa znacima cementiranog ojačanja nakon neuspjele inicijalne CMN ili SHS fiksacije IT prijeloma (Slika 1). Isključili smo pacijente sa prijelomom vrata femura ili subtrohanternim prijelomima, pacijente koji nisu podvrgnuti revizijskoj fiksaciji cementnom armaturom i pacijente koji su bili podvrgnuti artroplastici u vrijeme inicijalne revizijske operacije.

Slika 1. Žena od 76 godina podvrgnuta je intramedularnom zabijanju eksera zbog intertrohanternog preloma femura (A), sa upornim bolom u kuku 2 mjeseca kasnije zbog reza implantata (B).

Hirurške tehnike

Za pacijente koji su primili inicijalnu fiksaciju CMN-om, izveli smo modificiranu zamjenu noktiju glave i ojačanje koštanim cementom. U početku je napravljen rez od 5 cm na proksimalnoj strani velikog trohantera, žica za vođenje je postavljena u proksimalnu stranu nokta, a sva kost je uklonjena sa proksimalne strane nokta pomoću otvorenog razvrtača. Zatim je korišćen šestougaoni odvijač za otpuštanje zavrtnja za pričvršćivanje na vrhu CMN-a (slika 2).

Slika 2, intraoperativna fluoroskopija koja prikazuje šestougaoni odvijač koji zahvaća i otpušta prethodno zakucani vijak.

Zatim se pravi poprečni rez od 1-2 cm kroz fasciju iliotibijalne fascije (ITB). Originalni ekser za glavu uklanja se pomoću vodilice sa obrnutim navojem (slika 3). U slučaju perforacije glave femura koristi se šuplja vodilica sa distalnim zavrtnjem za zaključavanje kako bi se spriječilo curenje cementa u zglob (slika 3A). Naime, matriks je prvo ubrizgan nakon uklanjanja vanjska dva sloja trostruke kanile, a zatim je stavljen u perforirano područje ponovnim umetanjem vanjska dva sloja.

Slika 3, Intraoperativna anteroposteriorna (A) i bočna (B) slika drugog pacijenta na kojoj se vidi glava bedrene kosti sa intersticijskim koštanim defektom grafta.

Zatim se ud povuče, a zatim se prijelom repozicionira u više egzostoze radi revizijske fiksacije. U slučajevima nepravilnog sjedinjenja ili fibroznog zarastanja, perkutana osteotomija se izvodi korištenjem 1/4'' koštanog udubljenja sa anterolateralnim pristupom. Ovo je rijetko potrebno, ali vrlo efikasno kada je potrebno za postizanje poboljšanog ugla cervikalnog stabla (cilj >130°).

Novi vijak ili spiralna oštrica se zatim postavlja u subhondralnu kost u glavi femura duž ose vrata femura, pazeći da ne prodre u glavu (slika 4). Vijak se namerno postavlja izbegavajući prethodni trakt eksera, ali i dalje pokazuje ka kraju u centru glave femura. (Slika 5)

Slika 4, Anteroposteriorna (A) i bočna (B) slika drugog pacijenta koja prikazuje umetanje igle za urezivanje duž putanje novog nokta glave.

Slika 5, intraoperativna fluoroskopija koja prikazuje umetanje nove cefalomedularne oštrice duž putanje žice za vođenje, koja je naknadno zategnuta vijkom za podešavanje.

Konačno, glava bedrene kosti se puni koštanim cementom pomoću sistema koštanog cementa za injekcije (slika 6). Vodi se računa da se izbjegne ekstruzija u spoj korištenjem radiografija u realnom vremenu i podešavanjem dubine i orijentacije cementne kanile.

Slika 6, Snimak koji pokazuje povećanje cementa u početku (A), postepeno punjenje (B) dok se defekt glave femura ne popuni (C).

Za pacijente koji primaju inicijalnu fiksaciju SHS, uklanjamo SHS i postavljamo dugačku CMN. nakon što se napravi rez od 5 cm centralno ispod većeg trohantera i identifikuje ITB, rez se secira dole do lateralne ploče. Svi vijci ploče se uklanjaju pomoću odgovarajućeg ručnog odvijača, a zatim se uklanja bočna ploča. Zatezni šrafovi se zatim uklanjaju pomoću obrnute vodilice navoja kao što je prethodno opisano kako bi se fraktura ponovno pozicionirala na veći stepen valgusa. Zatim se pravi rez od 5 cm na vrhu velikog trohantera kao što je prethodno opisano. Žica za vođenje je umetnuta na najproksimalnijem kraju velikog trohantera i napreduje u femoralnu stabljiku. Duž putanje žice vodilice uvodi se otvoreni razvrtač. Duga žica vodilica sa kugličnim vrhom se zatim uvlači u centar distalnog femura ispod nivoa patele. Zatim je izvedeno progresivno razvrtanje sve dok se ne osjeti tremor u kičmi. Svi naši pacijenti dobili su dugi CMN ekser sa TFN-ADVANCED (TFNa) proksimalnim intramedularnim sistemom za zabijanje eksera (DePuy-Synthes, Raynham, MA).

Diskusija

Naša tehnika koristi ojačanje koštanog cementa tokom revizijske fiksacije. Učvršćivanje koštanim cementom za inicijalnu fiksaciju osteoporotičnih prijeloma proksimalnog femura je proučavano i pokazalo je dobre biomehaničke i kliničke rezultate. Nedavni pregled izvijestio je da je ojačanje koštanim cementom rezultiralo većim opterećenjem loma, smanjenim pomakom implantata i manjim brojem komplikacija i ponovnih operacija u usporedbi s neojačanom fiksacijom. Randomizirana, multicentrična prospektivna studija također je prijavila da nema reoperacija ili simptomatskih epizoda pomaka CMN-a u grupi ojačanoj cementom u usporedbi sa šest slučajeva u grupi koja nije bila ojačana.

Smrtnost od prijeloma kuka je visoka. Nedavne studije su opisali stopu bolničke smrtnosti od 3-7%, uz jednogodišnji mortalitet koji se smanjio sa 19,4% na 58%. Konkretno, pokazalo se da IT prijelomi čine 27% smrtnosti u jednoj godini. Naša klinička serija nije pokazala bolnički mortalitet i jednogodišnju stopu mortaliteta od 13,6%, što je relativno nisko u odnosu na literaturu. Budući da je rana pokretljivost u krevetu nakon operacije povezana sa nižim mortalitetom, dobro kretanje i funkcionalni ishodi u našoj seriji mogli bi objasniti relativno nizak mortalitet uočen kod naših pacijenata.

Zaključak

Revizijska fiksacija ojačana cementom je efikasna, sigurna i isplativa metoda za neinficiranu neuspjeh fiksacije intertrohanternog prijeloma kod starijih pacijenata s adekvatnim acetabularnim koštanim fondom.

Pacijenti s neuspješnom fiksacijom primarnih intertrohanternih prijeloma, nakon čega je uslijedila revizijska fiksacija i liječenje ojačano cementom, pokazali su dobre dugoročne kliničke rezultate i ishode kvalitete života. Postupak je primijenjen samo u slučajevima kada je većina acetabularne zglobne površine sačuvana, a nokat glave ostao je unutar vrata femura. Uzimajući u obzir ograničenja revizijske artroplastike kod slabijih starijih pacijenata, ova procedura obećava sigurno i efikasno smanjenje ozbiljnih komplikacija uz smanjenje operativnog vremena i troškova u ovoj grupi pacijenata.

Kako kupiti ortopedske implantate i ortopedske instrumente?

Za CZMEDITECH , imamo veoma kompletnu liniju proizvoda ortopedskih implantata i odgovarajućih instrumenata, uključujući proizvode implantati za kičmu, intramedularni nokti, trauma plate, ploča za zaključavanje, kranijalno-maksilofacijalni, proteza, električni alati, eksterni fiksatori, artroskopija, veterinarsku njegu i njihove prateće setove instrumenata.

Pored toga, posvećeni smo kontinuiranom razvoju novih proizvoda i proširenju proizvodnih linija, kako bismo zadovoljili hirurške potrebe većeg broja lekara i pacijenata, a takođe i našu kompaniju učinili konkurentnijom u celoj globalnoj industriji ortopedskih implantata i instrumenata.

Mi izvozimo širom svijeta, tako da možete kontaktirajte nas na email adresu song@orthopedic-china.com za besplatnu ponudu ili pošaljite poruku na WhatsApp za brzi odgovor +86- 18112515727 .

Ako želite da saznate više informacija, kliknite CZMEDITECH za više detalja.