क्या होगा यदि एक इंटर रोटेटर फ्रैक्चर का आंतरिक निर्धारण विफल हो जाता है?

हर साल संयुक्त राज्य अमेरिका में 500,000 वयस्कों को प्रभावित करने के लिए हिप फ्रैक्चर का अनुमान है। उनका जीवन की गुणवत्ता पर जबरदस्त प्रभाव पड़ता है, वर्तमान में इन-हॉस्पिटल मृत्यु दर के 3-7% और 19.4-58% की एक साल की मृत्यु दर का हिसाब है। सभी हिप फ्रैक्चर के लगभग आधे इंटरट्रोकेन्टेरिक (आईटी) फ्रैक्चर हैं। फ्रैक्चर का इलाज करने के लिए उपयोग किए जाने वाले दो सबसे आम प्रत्यारोपण सेफेलोमेडुलरी नेल (सीएमएन) और स्लाइडिंग हिप स्क्रू (एसएचएस) हैं।

प्रौद्योगिकी में प्रगति के बावजूद, हड्डी असंतोष और निर्धारण विफलताएं जैसे कि ऊरु सिर का प्रवेश अभी भी होता है और विनाशकारी हो सकता है। हाल के अध्ययनों ने आधुनिक प्रत्यारोपण के साथ 6% तक की स्नेह दरों की सूचना दी है। निर्धारण विफलता के लिए जोखिम कारकों में टिप-टिप दूरी (TAD)> 25 मिमी, अपर्याप्त फ्रैक्चर रिपॉजिटिंग, अस्थिर फ्रैक्चर पैटर्न, सेफालिक स्पाइक्स, जो कि ऊरु सिर के केंद्र के नीचे या नीचे स्थित सेफालिक स्पाइक्स, और ग्रीवा एसटीईएम कोण के आंतरिक रोटेशन शामिल हैं। एजिंग और ऑस्टियोपोरोसिस भी निर्धारण विफलता से जुड़े हैं।

मरीज और तरीके

यह एक बड़े महानगरीय क्षेत्र में एक स्वास्थ्य प्रणाली के भीतर स्थित दो संस्थानों में इलाज किए गए रोगियों का एक पूर्वव्यापी सर्वेक्षण था। संस्थागत समीक्षा बोर्ड द्वारा अनुमोदन के बाद, जनवरी 2018 से सितंबर 2021 तक आईटी फ्रैक्चर के प्रारंभिक निर्धारण की विफलता के बाद सीमेंट-प्रबलित संशोधन निर्धारण प्राप्त करने वाले सभी रोगियों के लिए दो सर्जनों (जेएस और बीसी) के केस लॉग को क्वेरी किया गया था। संशोधन सर्जरी के दौरान सीमेंट सुदृढीकरण के उपयोग की पुष्टि ऑपरेटिव रिकॉर्ड और पोस्टऑपरेटिव रेडियोग्राफ़ की इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड (ईएमआर) समीक्षा द्वारा की गई थी। हमने प्रारंभिक सीएमएन या आईटी फ्रैक्चर (चित्रा 1) के एसएचएस निर्धारण के बाद संशोधन निर्धारण में सीमेंट को मजबूत करने के संकेतों के साथ सभी रोगियों को शामिल किया। हमने ऊरु गर्दन या सबट्रोकेन्टेरिक फ्रैक्चर वाले रोगियों को बाहर कर दिया, जिन रोगियों ने सीमेंट सुदृढीकरण के साथ संशोधन निर्धारण नहीं किया था, और जिन रोगियों ने प्रारंभिक संशोधन सर्जरी के समय आर्थ्रोप्लास्टी से गुजरते थे।

चित्रा 1। एक 76 वर्षीय महिला ने इम्प्लांट चीरा (बी) के कारण 2 महीने बाद लगातार कूल्हे के दर्द के साथ, फीमर (ए) के एक इंटरट्रोचेन्टेरिक फ्रैक्चर के लिए इंट्रामेडुलरी नेलिंग किया।

सर्जिकल तकनीक

सीएमएन के साथ प्रारंभिक निर्धारण प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए, हमने एक संशोधित हेड नेल रिप्लेसमेंट और बोन सीमेंट सुदृढीकरण का प्रदर्शन किया। प्रारंभ में, अधिक से अधिक ट्रोचेंटर के समीपस्थ पक्ष पर एक 5-सेमी चीरा बनाया गया था, एक गाइड तार को नाखून के समीपस्थ पक्ष में रखा गया था, और सभी हड्डी को एक खुले रिएमर का उपयोग करके नाखून के समीपस्थ पक्ष से हटा दिया गया था। इसके बाद, एक हेक्सागोनल पेचकश का उपयोग सीएमएन (चित्रा 2) के शीर्ष पर निर्धारण पेंच को ढीला करने के लिए किया गया था।

चित्रा 2, इंट्राऑपरेटिव फ्लोरोस्कोपी एक हेक्सागोनल पेचकश को दिखाती है जो एक पहले से नच सेट पेंच को उलझाने और ढीला करती है।

1-2 सेमी अनुप्रस्थ चीरा तब इलियोटिबियल प्रावरणी (ITB) प्रावरणी के माध्यम से नीचे किया जाता है। मूल सिर की नाखून को एक रिवर्स थ्रेडेड गाइड (चित्रा 3) के साथ हटा दिया जाता है। ऊरु सिर के छिद्र के मामले में, एक डिस्टल लॉकिंग स्क्रू के साथ एक खोखले गाइड का उपयोग संयुक्त (चित्रा 3 ए) में सीमेंट के रिसाव को रोकने के लिए किया जाता है। विशेष रूप से, मैट्रिक्स को पहले ट्रिपल कैन्युला की बाहरी दो परतों को हटाने के बाद इंजेक्ट किया गया था और फिर बाहरी दो परतों को फिर से शुरू करके छिद्रित क्षेत्र में डाल दिया गया था।

चित्रा 3, इंट्राऑपरेटिव एटरोपोस्टेरियर (ए) और पार्श्व (बी) एक अन्य रोगी की छवियां जो अंतरालीय हड्डी दोष ग्राफ्ट के साथ ऊरु सिर दिखाती हैं।

अगला, अंग को ट्रैक्शन किया जाता है और फिर फ्रैक्चर को संशोधन निर्धारण के लिए एक्सोस्टोसिस के अधिक में बदल दिया जाता है। मातृ या रेशेदार हीलिंग के मामलों में, एक पर्क्यूटेनियस ओस्टियोटॉमी को एक 1/4 'बोन गॉज का उपयोग करके एक enterolateral दृष्टिकोण के साथ किया जाता है। यह शायद ही कभी आवश्यक है, लेकिन बहुत प्रभावी है जब एक बेहतर ग्रीवा स्टेम कोण (लक्ष्य> 130 °) का उत्पादन करने की आवश्यकता होती है।

एक नया पेंच या सर्पिल ब्लेड तब ऊरु गर्दन की धुरी के साथ ऊरु सिर में उपचंड्रल हड्डी में रखा जाता है, जिससे सिर को घुसने के लिए सावधान रहना सुनिश्चित हो जाता है (चित्रा 4)। स्क्रू को जानबूझकर पिछले नेल ट्रैक्ट से बचने के लिए रखा गया है, लेकिन फिर भी ऊरु सिर के केंद्र में समाप्त होने की ओर इशारा करता है। (चित्र 5)

चित्रा 4, Anteroposterior (A) और पार्श्व (B) एक अन्य रोगी की छवियां नए सिर के नाखून के मार्ग के साथ केर्फिंग सुई के सम्मिलन को दर्शाती हैं।

चित्रा 5, इंट्राऑपरेटिव फ्लोरोस्कोपी गाइड वायर पथ के साथ एक नए सेफेलोमेडुलरी ब्लेड के सम्मिलन को दर्शाता है, जिसे बाद में एक सेट स्क्रू द्वारा कस दिया गया था।

अंत में, ऊरु सिर एक इंजेक्टेबल हड्डी सीमेंट प्रणाली (चित्रा 6) का उपयोग करके हड्डी सीमेंट से भरा होता है। वास्तविक समय के रेडियोग्राफ़ का उपयोग करके और सीमेंट प्रवेशनी की गहराई और अभिविन्यास को समायोजित करके संयुक्त में एक्सट्रूज़न से बचने के लिए देखभाल की जाती है।

चित्रा 6, सीमेंट दिखाते हुए इमेजिंग शुरू में (ए), क्रमिक भरने (बी) में वृद्धि होती है जब तक कि ऊरु सिर का दोष भरा नहीं जाता है (सी)।

SHS के प्रारंभिक निर्धारण प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए, हम SHS को हटाते हैं और एक लंबा CMN रखते हैं। अधिक से अधिक trochanter के नीचे 5-सेमी चीरा बनाने और ITB की पहचान करने के बाद, चीरा को पार्श्व प्लेट के नीचे विच्छेदित किया जाता है। सभी प्लेट शिकंजा को एक उपयुक्त हाथ पेचकश का उपयोग करके हटा दिया जाता है और पार्श्व प्लेट को फिर हटा दिया जाता है। तनाव शिकंजा तब एक रिवर्स थ्रेड गाइड के साथ हटा दिया जाता है जैसा कि पहले फ्रैक्चर को वलगस की एक बड़ी डिग्री के लिए वर्णित करने के लिए वर्णित है। एक 5-सेमी चीरा तब अधिक से अधिक ट्रोचेंटर की नोक पर बनाया गया है जैसा कि पहले वर्णित है। एक गाइड वायर को अधिक से अधिक ट्रोकेन्टर के सबसे समीपस्थ छोर पर डाला जाता है और ऊरु स्टेम में उन्नत किया जाता है। गाइडवायर के मार्ग के साथ एक खुला रीमर पेश किया जाता है। एक लंबी गेंद-इत्तला दे दी गई गाइडवायर को तब पटेला के स्तर के नीचे डिस्टल फीमर के केंद्र में थ्रेड किया जाता है। अगला, प्रगतिशील रीमिंग तब तक किया गया था जब तक कि बैकबोन में ट्रेमोर महसूस नहीं किया गया था। हमारे सभी रोगियों को TFN- उन्नत (TFNA) समीपस्थ ऊरु इंट्रामेडुलरी नेलिंग सिस्टम (Depuy-Synthes, Raymam, MA) के साथ एक लंबा CMN कील मिली।

बहस

हमारी तकनीक संशोधन निर्धारण के दौरान हड्डी सीमेंट सुदृढीकरण का उपयोग करती है। ऑस्टियोपोरोटिक समीपस्थ फीमर फ्रैक्चर के प्रारंभिक निर्धारण के लिए अस्थि सीमेंट सुदृढीकरण का अध्ययन किया गया है और अच्छे बायोमैकेनिकल और नैदानिक ​​परिणाम दिखाए गए हैं। हाल ही में एक समीक्षा में बताया गया है कि हड्डी सीमेंट सुदृढीकरण के परिणामस्वरूप उच्च विफलता भार, कम प्रत्यारोपण विस्थापन, और कम जटिलताओं और पुनर्संयोजन की तुलना में कम जटिलताओं और पुनर्संयोजन हुए। एक यादृच्छिक, बहुस्तरीय भावी अध्ययन ने भी गैर-प्रबलित समूह में छह मामलों की तुलना में सीमेंट-प्रबलित समूह में सीएमएन विस्थापन के कोई पुनर्संरचना या रोगसूचक एपिसोड की सूचना नहीं दी।

हिप फ्रैक्चर मृत्यु दर अधिक है। हाल के अध्ययनों ने 3-7% अस्पताल में मृत्यु दर का वर्णन किया है, जिसमें एक साल की मृत्यु दर 19.4% से घटकर 58% हो गई है। विशेष रूप से, यह फ्रैक्चर को एक वर्ष में 27% मृत्यु दर के लिए दिखाया गया है। हमारी नैदानिक ​​श्रृंखला में कोई अस्पताल में मृत्यु दर और एक साल की मृत्यु दर 13.6%नहीं दिखाई गई, जो साहित्य की तुलना में अपेक्षाकृत कम है। क्योंकि सर्जरी के बाद शुरुआती बिस्तर की गतिशीलता कम मृत्यु दर से जुड़ी है, हमारी श्रृंखला में अच्छे महत्वाकांक्षा और कार्यात्मक परिणाम हमारे रोगियों में देखी गई अपेक्षाकृत कम मृत्यु दर की व्याख्या कर सकते हैं।

निष्कर्ष

सीमेंट-प्रबलित संशोधन निर्धारण पर्याप्त एसिटाबुलर बोन स्टॉक के साथ बुजुर्ग रोगियों में गैर-संक्रमित इंटरट्रोकेन्टेरिक फ्रैक्चर फिक्सेशन विफलता के लिए एक प्रभावी, सुरक्षित और लागत प्रभावी विधि है।

संशोधन निर्धारण और सीमेंट-प्रबलित उपचार के बाद प्राथमिक इंटरट्रोकेन्टेरिक फ्रैक्चर के विफल निर्धारण वाले मरीजों ने अच्छे दीर्घकालिक नैदानिक ​​और गुणवत्ता-जीवन के परिणामों का प्रदर्शन किया है। प्रक्रिया का उपयोग केवल उन मामलों में किया गया था जहां अधिकांश एसिटाबुलर आर्टिकुलर सतह को संरक्षित किया गया था और सिर की नाखून ऊरु गर्दन के भीतर निहित रहा। फ्रिलर बुजुर्ग रोगियों में संशोधन आर्थ्रोप्लास्टी की सीमाओं को ध्यान में रखते हुए, यह प्रक्रिया रोगियों के इस समूह में ऑपरेटिव समय और लागत को कम करते हुए गंभीर जटिलताओं को सुरक्षित और प्रभावी रूप से कम करने में वादा दिखाती है।

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