Vad händer om den interna fixeringen av en interrotatorfraktur misslyckas?

Höftfrakturer beräknas drabba 500 000 vuxna i USA varje år. De har en enorm inverkan på livskvaliteten och står för närvarande för 3–7 % av dödligheten på sjukhus och en ettårsdödlighet på 19,4–58 %. Ungefär hälften av alla höftfrakturer är intertrokantära (IT) frakturer. De två vanligaste implantaten som används för att behandla IT-frakturer är den cefalomedullära nageln (CMN) och den glidande höftskruven (SHS).

Trots framsteg inom teknologin förekommer fortfarande bendiskontinuitet och fixeringsfel såsom penetration av lårbenshuvudet och kan vara förödande. Nyligen genomförda studier har rapporterat resektionsfrekvenser på upp till 6 % med moderna implantat. Riskfaktorer för fixeringsfel inkluderar tip-tip-avstånd (TAD) >25 mm, otillräcklig frakturrepositionering, instabila frakturmönster, cefaliska spikar placerade på sidan eller under mitten av lårbenshuvudet och inre rotation av cervikalskaftets vinkel. Åldrande och osteoporos är också associerade med fixeringsfel.

Patienter och metoder

Detta var en retrospektiv undersökning av patienter som behandlades vid två institutioner belägna inom ett sjukvårdssystem i en storstadsregion. Fallloggarna från två kirurger (JS och BC) tillfrågades för alla patienter som fick cementförstärkt revisionsfixering efter misslyckande med initial fixering av IT-frakturer från januari 2018 till september 2021, efter godkännande av institutionens granskningsnämnd. Användningen av cementförstärkning under revisionskirurgi bekräftades genom genomgång av elektroniska journaler (EMR) av operationsjournaler och postoperativa röntgenbilder. Vi inkluderade alla patienter med tecken på cementerad förstärkning i revisionsfixering efter misslyckad initial CMN- eller SHS-fixering av IT-frakturer (Figur 1). Vi uteslöt patienter med lårbenshals- eller subtrokantära frakturer, patienter som inte genomgick revisionsfixering med cementförstärkning och patienter som genomgick artroplastik vid tidpunkten för den första revisionsoperationen.

Figur 1. En 76-årig kvinna genomgick intramedullär spikning för en intertrokantär fraktur av lårbenet (A), med ihållande höftsmärta 2 månader senare på grund av implantatsnittet (B).

Kirurgiska tekniker

För patienter som fick initial fixering med CMN utförde vi en modifierad huvudnagelersättning och bencementförstärkning. Inledningsvis gjordes ett 5 cm snitt på den proximala sidan av den större trochantern, en styrtråd placerades i den proximala sidan av nageln och allt ben avlägsnades från den proximala sidan av nageln med användning av en öppen brotsch. Därefter användes en sexkantig skruvmejsel för att lossa fixeringsskruven på toppen av CMN (Figur 2).

Figur 2, intraoperativ fluoroskopi som visar en sexkantig skruvmejsel som kopplar in och lossar en tidigare spikad ställskruv.

Ett 1-2 cm tvärsnitt görs sedan ner genom fascia iliotibial (ITB). Den ursprungliga huvudspiken tas bort med en omvänd gängad styrning (Figur 3). Vid perforering av lårbenshuvudet används en ihålig styrning med en distal låsskruv för att förhindra läckage av cement in i fogen (Figur 3A). Närmare bestämt injicerades matrisen först efter avlägsnande av de två yttre skikten av trippelkanylen och placerades sedan i det perforerade området genom att återinsätta de två yttre skikten.

Figur 3, Intraoperativa anteroposteriora (A) och laterala (B) bilder av en annan patient som visar lårbenshuvudet med interstitiellt bendefekt transplantat.

Därefter dras lemmen och sedan flyttas frakturen till mer av en exostos för revisionsfixering. I fall av malunion eller fibrös läkning utförs en perkutan osteotomi med en 1/4' benhåltagning med en anterolateral approach. Detta är sällan nödvändigt, men mycket effektivt när det behövs för att producera en förbättrad cervikal stamvinkel (mål >130°).

En ny skruv eller spiralblad placeras sedan i det subkondrala benet i lårbenshuvudet längs lårbenshalsens axel, var noga med att inte penetrera huvudet (Figur 4). Skruven placeras avsiktligt för att undvika den tidigare nagelkanalen, men pekar fortfarande mot mitten av lårbenshuvudet. (Figur 5)

Figur 4, anteroposteriora (A) och laterala (B) bilder av en annan patient som visar införandet av systemnålen längs banan för den nya huvudspiken.

Figur 5, intraoperativ fluoroskopi som visar införandet av ett nytt cefalomedullärt blad längs styrtrådsbanan, som därefter dragits åt med en ställskruv.

Slutligen fylls lårbenshuvudet med bencement med hjälp av ett injicerbart bencementsystem (Figur 6). Försiktighet vidtas för att undvika extrudering i fogen genom att använda realtidsröntgenbilder och justera cementkanylens djup och orientering.

Figur 6, avbildning som visar cementökning initialt (A), gradvis fyllning (B) tills lårbenshuvuddefekten är fylld (C).

För patienter som får initial fixering av SHS tar vi bort SHS och placerar en lång CMN. efter att ha gjort ett 5 cm snitt centralt under större trochanter och identifiera ITB, dissekeras snittet ner till sidoplattan. Alla plåtskruvar tas bort med en lämplig handskruvmejsel och sidoplattan tas sedan bort. Spännskruvarna tas sedan bort med en omvänd gängstyrning som tidigare beskrivits för att flytta frakturen till en högre grad av valgus. Ett 5 cm snitt görs sedan i spetsen av den större trochantern som tidigare beskrivits. En guidetråd förs in i den mest proximala änden av större trochanter och förs in i lårbensskaftet. En öppen brotsch införs längs vägen för styrtråden. En lång styrtråd med kulspets träs sedan in i mitten av det distala lårbenet under knäskålens nivå. Därefter utfördes progressiv brotschning tills tremor kändes i ryggraden. Alla våra patienter fick en lång CMN-nagel med det TFN-ADVANCED (TFNa) proximala femorala intramedullära spiksystemet (DePuy-Synthes, Raynham, MA).

Diskussion

Vår teknik använder bencementförstärkning under revisionsfixering. Bencementförstärkning för initial fixering av osteoporotiska proximala lårbensfrakturer har studerats och har visat goda biomekaniska och kliniska resultat. En nyligen genomförd granskning rapporterade att bencementförstärkning resulterade i högre brottbelastningar, minskad implantatförskjutning och färre komplikationer och reoperationer jämfört med icke-förstärkt fixering. En randomiserad, multicenter prospektiv studie rapporterade också inga reoperationer eller symtomatiska episoder av CMN-förskjutning i den cementförstärkta gruppen jämfört med sex fall i den icke-förstärkta gruppen.

Dödligheten för höftfraktur är hög. Nyligen genomförda studier har beskrivit en dödlighet på 3-7 % på sjukhus, med ett års dödlighet som minskar från 19,4 % till 58 %. I synnerhet har IT-frakturer visat sig stå för 27 % av dödligheten efter ett år. Vår kliniska serie visade ingen dödlighet på sjukhus och en ettårsdödlighet på 13,6 %, vilket är relativt lågt jämfört med litteraturen. Eftersom tidig sängrörlighet efter operation är associerad med lägre dödlighet, kan god ambulation och funktionella resultat i vår serie förklara den relativt låga dödligheten som observerats hos våra patienter.

Slutsats

Cementförstärkt revisionsfixering är en effektiv, säker och kostnadseffektiv metod för icke-infekterad intertrokantär frakturfixering hos äldre patienter med adekvat acetabulär benstock.

Patienter med misslyckad fixering av primära intertrokantära frakturer följt av revisionsfixering och cementförstärkt behandling har visat goda långsiktiga kliniska resultat och livskvalitetsresultat. Förfarandet användes endast i de fall där huvuddelen av den acetabulära artikulära ytan var bevarad och huvudnageln förblev innesluten i lårbenshalsen. Med tanke på begränsningarna av revisionsprotesplastik hos sköra äldre patienter, visar denna procedur lovande när det gäller att på ett säkert och effektivt sätt minska allvarliga komplikationer samtidigt som operationstid och kostnader för denna patientgrupp reduceras.

Hur man köper ortopediska implantat och ortopediska instrument?

För CZMEDITECH , vi har en mycket komplett produktlinje av ortopediska kirurgiimplantat och motsvarande instrument, produkterna bl.a. ryggradsimplantat, intramedullära naglar, traumaplatta, låsplatta, kranial-maxillofacial, protes, elverktyg, externa fixatorer, artroskopi, veterinärvården och deras stödjande instrumentuppsättningar.

Dessutom är vi engagerade i att kontinuerligt utveckla nya produkter och utöka produktlinjer, för att möta kirurgiska behov hos fler läkare och patienter, och även göra vårt företag mer konkurrenskraftigt inom hela den globala ortopediska implantat- och instrumentindustrin.

Vi exporterar över hela världen, så du kan kontakta oss på e-postadress song@orthopedic-china.com för en kostnadsfri offert, eller skicka ett meddelande på WhatsApp för ett snabbt svar +86- 18112515727 .

Om du vill veta mer, klicka CZMEDITECH för att hitta mer information.