Co když selže vnitřní fixace zlomeniny mezirotátoru?

Odhaduje se, že zlomeniny kyčle postihnou každý rok 500 000 dospělých ve Spojených státech. Mají obrovský dopad na kvalitu života, v současnosti představují 3–7 % nemocniční úmrtnosti a roční úmrtnost 19,4–58 %. Přibližně polovina všech zlomenin kyčle jsou intertrochanterické (IT) zlomeniny. Dva nejběžnější implantáty používané k léčbě IT zlomenin jsou cefalomedulární hřeb (CMN) a posuvný kyčelní šroub (SHS).

Navzdory pokrokům v technologii stále dochází k diskontinuitě kosti a selhání fixace, jako je penetrace hlavice femuru, což může být zničující. Nedávné studie uvádějí míru resekce až 6 % s moderními implantáty. Rizikové faktory pro selhání fixace zahrnují vzdálenost mezi špičkou a špičkou (TAD) > 25 mm, neadekvátní repozici zlomeniny, nestabilní vzory zlomenin, cefalické hroty umístěné na straně nebo pod středem hlavice femuru a vnitřní rotaci úhlu krčního dříku. Se selháním fixace souvisí také stárnutí a osteoporóza.

Pacienti a metody

Jednalo se o retrospektivní průzkum pacientů léčených ve dvou institucích umístěných v rámci zdravotnického systému ve velké metropolitní oblasti. Záznamy případů dvou chirurgů (JS a BC) byly dotazovány pro všechny pacienty, kteří obdrželi cementem zpevněnou revizní fixaci po selhání počáteční fixace IT zlomenin od ledna 2018 do září 2021, po schválení institucionální revizní komisí. Použití cementové výztuže při revizní operaci bylo potvrzeno kontrolou operačních záznamů a pooperačních rentgenových snímků v elektronickém lékařském záznamu (EMR). Zařadili jsme všechny pacienty se známkami cementovaného zpevnění do revizní fixace po selhání iniciální CMN nebo SHS fixace IT zlomenin (obrázek 1). Vyloučili jsme pacienty se zlomeninami krčku femuru nebo subtrochanterickými zlomeninami, pacienty, kteří nepodstoupili revizní fixaci cementovou výztuží, a pacienty, kteří podstoupili artroplastiku v době vstupní revizní operace.

Obrázek 1. 76letá žena podstoupila nitrodřeňové hřebování pro intertrochanterickou zlomeninu stehenní kosti (A), s přetrvávající bolestí kyčle o 2 měsíce později v důsledku incize implantátu (B).

Chirurgické techniky

U pacientů s iniciální fixací CMN jsme provedli modifikovanou náhradu hlavového hřebu a zpevnění kostním cementem. Nejprve byl proveden 5 cm řez na proximální straně velkého trochanteru, vodicí drát byl umístěn do proximální strany hřebu a veškerá kost byla odstraněna z proximální strany hřebu pomocí otevřeného výstružníku. Dále byl použit šestihranný šroubovák k uvolnění fixačního šroubu v horní části CMN (obrázek 2).

Obrázek 2, intraoperační skiaskopie ukazující šestihranný šroubovák zabírající a povolující dříve přibitý stavěcí šroub.

Poté se provede 1-2 cm příčný řez dolů skrz fascii iliotibiální fascie (ITB). Původní hlavový hřeb se odstraní pomocí vodítka s obráceným závitem (obrázek 3). V případě perforace hlavice femuru se používá duté vedení s distálním zajišťovacím šroubem, aby se zabránilo úniku cementu do kloubu (obrázek 3A). Konkrétně byla matrice nejprve injikována po odstranění vnějších dvou vrstev trojité kanyly a poté vložena do perforované oblasti opětovným vložením vnějších dvou vrstev.

Obrázek 3, Intraoperační anteroposteriorní (A) a laterální (B) snímky jiného pacienta ukazující hlavici stehenní kosti s intersticiálním kostním defektem štěpu.

Dále se končetina zatáhne a pak se zlomenina přemístí do více exostózy pro revizní fixaci. V případech malunionu nebo fibrózního hojení se provádí perkutánní osteotomie pomocí 1/4' kostní drážky s anterolaterálním přístupem. To je zřídka nutné, ale velmi účinné, když je potřeba dosáhnout lepšího úhlu krčního dříku (cíl > 130°).

Nový šroub nebo spirální čepel se poté umístí do subchondrální kosti v hlavici femuru podél osy krčku femuru, přičemž dávejte pozor, abyste nepronikli do hlavice (obrázek 4). Šroub je umístěn záměrně tak, aby se vyhnul předchozí dráze hřebu, ale stále směřuje ke konci ve středu hlavice femuru. (Obrázek 5)

Obrázek 4, Předozadní (A) a laterální (B) snímky jiného pacienta ukazující zavedení jehly pro řezání podél dráhy nového hlavového hřebu.

Obrázek 5, intraoperační skiaskopie ukazující zavedení nové cefalomedulární lopatky podél dráhy vodícího drátu, která byla následně utažena stavěcím šroubem.

Nakonec se hlavice femuru vyplní kostním cementem pomocí injekčního systému kostního cementu (obrázek 6). Pomocí rentgenových snímků v reálném čase a nastavením hloubky a orientace cementové kanyly je třeba zabránit vytlačování do spoje.

Obrázek 6, Zobrazení ukazující zpočátku nárůst cementu (A), postupné plnění (B), dokud se defekt hlavice femuru nevyplní (C).

U pacientů, kteří dostávají počáteční fixaci SHS, odstraníme SHS a nasadíme dlouhou CMN. po provedení 5 cm řezu centrálně pod velkým trochanterem a identifikaci ITB je řez vypreparován až k laterální dlaze. Všechny šrouby dlahy se odstraní pomocí vhodného ručního šroubováku a poté se odstraní boční dlaha. Napínací šrouby jsou poté odstraněny pomocí reverzního vedení závitu, jak bylo popsáno výše, aby se zlomenina přemístila do většího stupně valgozity. Poté se provede 5 cm řez na špičce velkého trochanteru, jak bylo popsáno výše. Vodicí drát se zavede na nejproximálnější konec velkého trochanteru a posune se do femorálního dříku. Podél dráhy vodícího drátu je zaveden otevřený výstružník. Do středu distálního femuru pod úrovní čéšky se pak zavede dlouhý vodicí drát s kuličkovým zakončením. Dále bylo prováděno progresivní vystružování, dokud nebylo cítit třes v páteři. Všichni naši pacienti dostali dlouhý hřeb CMN s TFN-ADVANCED (TFNa) proximálním femorálním intramedulárním hřebovým systémem (DePuy-Synthes, Raynham, MA).

Diskuse

Naše technika využívá vyztužení kostním cementem při revizní fixaci. Zpevnění kostním cementem pro počáteční fixaci osteoporotických zlomenin proximálního femuru bylo studováno a ukázalo se, že má dobré biomechanické a klinické výsledky. Nedávný přehled uvádí, že zesílení kostního cementu vedlo k vyššímu zatížení při selhání, snížení posunu implantátu a méně komplikací a reoperací ve srovnání s nezpevněnou fixací. Randomizovaná, multicentrická prospektivní studie také nezaznamenala žádné reoperace nebo symptomatické epizody posunu CMN ve skupině s cementem vyztuženou ve srovnání se šesti případy ve skupině bez zesílení.

Úmrtnost na zlomeniny kyčle je vysoká. Nedávné studie popsaly 3–7% nemocniční úmrtnost, přičemž jednoroční úmrtnost se snížila z 19,4 % na 58 %. Zejména bylo prokázáno, že zlomeniny IT představují 27 % úmrtnosti po jednom roce. Naše klinická série neprokázala žádnou hospitalizační mortalitu a roční mortalitu 13,6 %, což je ve srovnání s literaturou relativně nízká hodnota. Protože časná mobilita lůžka po operaci je spojena s nižší mortalitou, dobrá chůze a funkční výsledky v naší sérii by mohly vysvětlit relativně nízkou mortalitu pozorovanou u našich pacientů.

Závěr

Cementem zpevněná revizní fixace je efektivní, bezpečná a nákladově efektivní metoda pro selhání fixace neinfikované intertrochanterické zlomeniny u starších pacientů s adekvátní zásobou acetabulární kosti.

Pacienti se selháním fixace primárních intertrochanterických zlomenin s následnou revizní fixací a léčbou zpevněnou cementem prokázali dobré dlouhodobé klinické výsledky a výsledky z hlediska kvality života. Postup byl použit pouze v případech, kdy byla zachována většina acetabulární kloubní plochy a hlavový hřeb zůstal obsažen v krčku femuru. Vzhledem k omezením revizní artroplastiky u křehčích starších pacientů se tento postup jeví jako slibný v bezpečné a efektivní redukci závažných komplikací při současném zkrácení operačního času a nákladů u této skupiny pacientů.

Jak nakupovat ortopedické implantáty a ortopedické nástroje？

Pro CZMEDITECH , máme velmi kompletní produktovou řadu implantátů pro ortopedickou chirurgii a odpovídajících nástrojů, včetně produktů páteřní implantáty, intramedulární nehty, traumatická deska, blokovací deska, kraniálně-maxilofaciální, protéza, elektrické nářadí, externí fixátory, artroskopie, veterinární péče a jejich podpůrné sady nástrojů.

Kromě toho jsme odhodláni neustále vyvíjet nové produkty a rozšiřovat produktové řady, abychom vyhověli chirurgickým potřebám více lékařů a pacientů a také učinili naši společnost konkurenceschopnější v celém globálním odvětví ortopedických implantátů a nástrojů.

Vyvážíme do celého světa, takže můžete kontaktujte nás na e-mailové adrese song@orthopedic-china.com pro bezplatnou cenovou nabídku nebo pošlete zprávu na WhatsApp pro rychlou odpověď +86- 18112515727 .

Pokud chcete vědět více informací, klikněte CZMEDITECH , kde najdete další podrobnosti.