Was passiert, wenn die interne Fixierung einer Interrotatorenfraktur fehlschlägt?

Schätzungen zufolge sind jedes Jahr 500.000 Erwachsene in den Vereinigten Staaten von Hüftfrakturen betroffen. Sie haben enorme Auswirkungen auf die Lebensqualität und sind derzeit für 3–7 % der Krankenhaussterblichkeit und eine Ein-Jahres-Sterblichkeitsrate von 19,4–58 % verantwortlich. Ungefähr die Hälfte aller Hüftfrakturen sind intertrochantäre (IT-)Frakturen. Die beiden am häufigsten zur Behandlung von IT-Frakturen verwendeten Implantate sind der Kopfnagel (CMN) und die Gleithüftschraube (SHS).

Trotz technologischer Fortschritte kommt es immer noch zu Knochenbrüchen und Fixierungsfehlern wie z. B. einer Penetration des Femurkopfes, die verheerende Folgen haben können. Aktuelle Studien berichten über Resektionsraten von bis zu 6 % bei modernen Implantaten. Zu den Risikofaktoren für ein Versagen der Fixierung gehören ein Spitze-Spitze-Abstand (TAD) > 25 mm, eine unzureichende Frakturrepositionierung, instabile Frakturmuster, seitlich oder unterhalb der Mitte des Femurkopfes gelegene Kopfspitzen und eine Innenrotation des zervikalen Schaftwinkels. Alterung und Osteoporose sind ebenfalls mit einem Fixationsversagen verbunden.

Patienten und Methoden

Dabei handelte es sich um eine retrospektive Befragung von Patienten, die in zwei Einrichtungen innerhalb eines Gesundheitssystems in einem großen Ballungsraum behandelt wurden. Die Fallprotokolle von zwei Chirurgen (JS und BC) wurden für alle Patienten abgefragt, die von Januar 2018 bis September 2021 eine zementverstärkte Revisionsfixierung erhielten, nachdem die anfängliche Fixierung von IT-Frakturen fehlgeschlagen war, nach Genehmigung durch das institutionelle Prüfungsgremium. Die Verwendung einer Zementverstärkung während einer Revisionsoperation wurde durch die Überprüfung der Operationsunterlagen und postoperativen Röntgenaufnahmen in der elektronischen Krankenakte (EMR) bestätigt. Wir schlossen alle Patienten mit Anzeichen einer zementierten Verstärkung bei der Revisionsfixierung ein, nachdem die anfängliche CMN- oder SHS-Fixierung von IT-Frakturen fehlgeschlagen war (Abbildung 1). Wir haben Patienten mit Schenkelhals- oder subtrochantären Frakturen, Patienten, die keiner Revisionsfixierung mit Zementverstärkung unterzogen wurden, und Patienten, die sich zum Zeitpunkt der ersten Revisionsoperation einer Arthroplastik unterzogen hatten, ausgeschlossen.

Abbildung 1. Eine 76-jährige Frau unterzog sich einer intramedullären Nagelung wegen einer intertrochantären Femurfraktur (A), mit anhaltenden Hüftschmerzen 2 Monate später aufgrund des Implantatschnitts (B).

Chirurgische Techniken

Bei Patienten, die eine Erstfixierung mit CMN erhielten, führten wir einen modifizierten Kopfnagelersatz und eine Knochenzementverstärkung durch. Zunächst wurde ein 5 cm langer Einschnitt auf der proximalen Seite des Trochanter major vorgenommen, ein Führungsdraht in die proximale Seite des Nagels eingeführt und der gesamte Knochen mit einer offenen Reibahle von der proximalen Seite des Nagels entfernt. Anschließend wurde mit einem Sechskantschraubendreher die Befestigungsschraube oben am CMN gelöst (Abbildung 2).

Abbildung 2: Intraoperative Durchleuchtung, die zeigt, wie ein Sechskantschraubendreher eine zuvor festgenagelte Stellschraube einrastet und löst.

Anschließend wird ein 1–2 cm langer Querschnitt durch die Fascia iliotibialis (ITB) vorgenommen. Der ursprüngliche Kopfnagel wird mit einer Führung mit umgekehrtem Gewinde entfernt (Abbildung 3). Im Falle einer Femurkopfperforation wird eine Hohlführung mit einer distalen Verriegelungsschraube verwendet, um ein Austreten von Zement in das Gelenk zu verhindern (Abbildung 3A). Konkret wurde die Matrix zunächst nach Entfernung der äußeren beiden Lagen der Dreifachkanüle injiziert und dann durch Wiedereinsetzen der äußeren beiden Lagen in den perforierten Bereich eingebracht.

Abbildung 3: Intraoperative anteroposteriore (A) und laterale (B) Bilder eines anderen Patienten, die den Femurkopf mit interstitiellem Knochendefekttransplantat zeigen.

Als nächstes wird das Glied gezogen und dann wird die Fraktur zur Revisionsfixierung eher in eine Exostose repositioniert. Bei Fehlheilung oder fibröser Heilung wird eine perkutane Osteotomie mit einem 1/4 Zoll großen Knochenhobel mit anterolateralem Zugang durchgeführt. Dies ist selten notwendig, aber sehr effektiv, wenn es erforderlich ist, um einen verbesserten Winkel des Halswirbelsäulenschafts (Ziel > 130°) zu erreichen.

Anschließend wird eine neue Schraube oder Spiralklinge entlang der Achse des Femurhalses in den subchondralen Knochen im Femurkopf eingebracht, wobei darauf zu achten ist, dass sie nicht in den Kopf eindringt (Abbildung 4). Die Schraube wird bewusst so platziert, dass sie den vorherigen Nageltrakt vermeidet, aber dennoch so ausgerichtet ist, dass sie in der Mitte des Femurkopfes endet. (Abbildung 5)

Abbildung 4: Anteroposterior- (A) und laterale (B) Bilder eines anderen Patienten, die das Einführen der Schnittnadel entlang des Pfads des neuen Kopfnagels zeigen.

Abbildung 5: Intraoperative Durchleuchtung, die die Einführung einer neuen cephalomedullären Klinge entlang des Führungsdrahtpfads zeigt, die anschließend mit einer Stellschraube festgezogen wurde.

Abschließend wird der Femurkopf mithilfe eines injizierbaren Knochenzementsystems mit Knochenzement gefüllt (Abbildung 6). Durch die Verwendung von Echtzeit-Röntgenaufnahmen und die Anpassung der Tiefe und Ausrichtung der Zementkanüle wird darauf geachtet, eine Extrusion in das Gelenk zu vermeiden.

Abbildung 6: Bildgebung mit anfänglicher Zementzunahme (A), allmählicher Füllung (B), bis der Femurkopfdefekt gefüllt ist (C).

Bei Patienten, die eine Erstfixierung des SHS erhalten, entfernen wir das SHS und platzieren einen langen CMN. Nachdem zentral unterhalb des Trochanter major ein 5 cm langer Einschnitt vorgenommen und der ITB identifiziert wurde, wird der Einschnitt bis zur lateralen Platte präpariert. Mit einem geeigneten Handschraubendreher werden alle Plattenschrauben entfernt und anschließend die laterale Platte entfernt. Anschließend werden die Spannschrauben mit einer umgekehrten Gewindeführung wie zuvor beschrieben entfernt, um die Fraktur in einen höheren Grad des Valgus zu positionieren. Anschließend wird wie zuvor beschrieben ein 5 cm langer Einschnitt an der Spitze des Trochanter major vorgenommen. Am proximalsten Ende des Trochanter major wird ein Führungsdraht eingeführt und in den Femurschaft vorgeschoben. Entlang des Führungsdrahtverlaufs wird eine offene Reibahle eingeführt. Anschließend wird ein langer Führungsdraht mit Kugelspitze in die Mitte des distalen Femurs unterhalb der Patellaebene eingefädelt. Als nächstes wurde schrittweise aufgebohrt, bis ein Zittern im Rückgrat zu spüren war. Alle unsere Patienten erhielten einen langen CMN-Nagel mit dem proximalen femoralen Marknagelsystem TFN-ADVANCED (TFNa) (DePuy-Synthes, Raynham, MA).

Diskussion

Unsere Technik nutzt Knochenzementverstärkung während der Revisionsfixierung. Die Knochenzementverstärkung zur Erstfixierung osteoporotischer proximaler Femurfrakturen wurde untersucht und hat gute biomechanische und klinische Ergebnisse gezeigt. Eine aktuelle Übersicht ergab, dass die Knochenzementverstärkung im Vergleich zur nicht verstärkten Fixierung zu höheren Ausfalllasten, einer geringeren Implantatverschiebung und weniger Komplikationen und Reoperationen führte. Eine randomisierte, multizentrische prospektive Studie berichtete außerdem über keine erneuten Operationen oder symptomatischen Episoden einer CMN-Verschiebung in der zementverstärkten Gruppe im Vergleich zu sechs Fällen in der nicht verstärkten Gruppe.

Die Mortalität bei Hüftfrakturen ist hoch. Jüngste Studien haben eine Sterblichkeitsrate im Krankenhaus von 3–7 % beschrieben, wobei die Ein-Jahres-Mortalität von 19,4 % auf 58 % zurückging. Insbesondere IT-Frakturen sind nachweislich für 27 % der Sterblichkeit nach einem Jahr verantwortlich. Unsere klinische Serie zeigte keine Krankenhaussterblichkeit und eine Ein-Jahres-Mortalitätsrate von 13,6 %, was im Vergleich zur Literatur relativ niedrig ist. Da eine frühe Bettmobilität nach der Operation mit einer geringeren Sterblichkeit einhergeht, könnten gute Geh- und Funktionsergebnisse in unserer Serie die relativ niedrige Sterblichkeit unserer Patienten erklären.

Abschluss

Die zementverstärkte Revisionsfixierung ist eine wirksame, sichere und kostengünstige Methode für das Versagen der Fixierung nicht infizierter intertrochantärer Frakturen bei älteren Patienten mit ausreichendem Hüftpfannenknochenbestand.

Patienten mit fehlgeschlagener Fixierung primärer intertrochantärer Frakturen, gefolgt von einer Revisionsfixierung und einer zementverstärkten Behandlung, zeigten gute langfristige klinische und Lebensqualitätsergebnisse. Das Verfahren wurde nur in Fällen angewendet, in denen der Großteil der Gelenkfläche der Hüftpfanne erhalten blieb und der Kopfnagel im Femurhals verblieb. Angesichts der Einschränkungen der Revisionsendoprothetik bei gebrechlichen älteren Patienten ist dieses Verfahren vielversprechend für die sichere und wirksame Reduzierung schwerwiegender Komplikationen bei gleichzeitiger Reduzierung der Operationszeit und -kosten bei dieser Patientengruppe.

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