Was ist, wenn die interne Fixierung einer Zwischenrotatorfraktur fehlschlägt?

Es wird geschätzt, dass Hüftfrakturen jedes Jahr 500.000 Erwachsene in den USA betreffen. Sie haben einen enormen Einfluss auf die Lebensqualität, die derzeit 3-7% der Sterblichkeit im Krankenhaus und eine einjährige Sterblichkeitsrate von 19,4 bis 58% ausmachen. Ungefähr die Hälfte aller Hüftfrakturen sind intertrochantere (IT) -Brakturen. Die beiden häufigsten Implantate zur Behandlung von Frakturen sind der Cephalomedullary -Nagel (CMN) und die gleitende Hüftschraube (SHS).

Trotz technologischer Fortschritte, Knochendiskontinuität und Fixierungsfehler wie das Durchdringen des Oberschenkelkopfes treten immer noch auf und können verheerend sein. Jüngste Studien haben Resektionsraten von bis zu 6% mit modernen Implantaten berichtet. Zu den Risikofaktoren für den Fixierungsversagen gehören die Spitze (TAD)> 25 mm, unzureichende Fraktur-Repositionierung, instabile Frakturmuster, kephale Spikes an der Seite oder unter dem Zentrum des Oberschenkelkopfes und der inneren Drehung des Halshaufens. Altern und Osteoporose sind auch mit Fixierungsversagen verbunden.

Patienten und Methoden

Dies war eine retrospektive Untersuchung von Patienten, die in zwei Einrichtungen in einem Gesundheitssystem in einem großen Metropolengebiet behandelt wurden. Die Fallprotokolle von zwei Chirurgen (JS und BC) wurden für alle Patienten, die von Januar 2018 bis September 2021, nach Genehmigung durch das Institutional Review Board von der Erstfixierung der IT-Frakturen von der Zementverstärkung erhielt, nach der Genehmigung des Institutional Review Board abfragt. Die Verwendung von Zementverstärkung während der Revisionsoperation wurde durch Überprüfung der operativen Aufzeichnungen und postoperativen Röntgenaufnahmen der elektronischen Krankenakte (EMR) bestätigt. Wir haben alle Patienten mit Anzeichen einer zementierten Stärkung der Revisionsfixierung nach fehlgeschlagenem anfänglichem CMN- oder SHS -Fixierung von IT -Frakturen eingeschlossen (Abbildung 1). Wir haben Patienten mit femoralen Hals oder subtrochanteren Frakturen, Patienten, die sich mit Zementverstärkung nicht einer Revisionsfixierung unterzogen, und Patienten, die zum Zeitpunkt der anfänglichen Revisionsoperation keine Arthroplastik unterzogen wurden, ausgeschlossen.

Abbildung 1. Eine 76-jährige Frau wurde intramedullär wegen einer intertrochanteren Fraktur des Femurs (A) mit anhaltenden Hüftschmerzen 2 Monate später aufgrund des Implantatschnitts (B) festgehalten.

Chirurgische Techniken

Bei Patienten, die eine erste Fixierung mit CMN erhielten, führten wir einen modifizierten Kopfnagelersatz und Knochenzementverstärkung durch. Zunächst wurde auf der proximalen Seite des Größerungstrochanters ein 5-cm-Inzision durchgeführt, ein Führungsdraht in die proximale Seite des Nagels gelegt und der gesamte Knochen unter Verwendung eines offenen Reibahnens von der proximalen Seite des Nagels entfernt. Als nächstes wurde ein sechseckiger Schraubendreher verwendet, um die Fixierungsschraube oben auf dem CMN zu lösen (Abbildung 2).

Abbildung 2, intraoperative Fluoroskopie mit einem hexagonalen Schraubendreher, der eine zuvor genagte Setschraube löst und lockert.

Ein 1-2 cm-Querschnitt wird dann durch die ITB-Faszie (Iliotibial Fascia) festgelegt. Der ursprüngliche Kopfnagel wird mit einer umgekehrten Gewindeführung entfernt (Abbildung 3). Bei der Perforation der Oberschenkelkopf wird eine hohle Führung mit einer distalen Verriegelungsschraube verwendet, um eine Leckage des Zements in die Verbindung zu verhindern (Abbildung 3a). Insbesondere wurde die Matrix zunächst nach Entfernung der zwei Schichten der dreiköpfigen Kanüle injiziert und dann durch Rückerzeugung der beiden Außenschichten in den perforierten Bereich gelegt.

Abbildung 3, intraoperative anteroposterior (a) und laterale (b) Bilder eines anderen Patienten, der femoralen Kopf mit interstitiellem Knochendefekttransplantat zeigt.

Als nächstes wird die Gliedmaßen Traktion und dann die Fraktur in mehr Exostose für die Revisionsfixierung neu positioniert. In Fällen von Malunion oder faseriger Heilung wird eine perkutane Osteotomie unter Verwendung einer 1/4 'Knochensperrung mit einem anterolateralen Ansatz durchgeführt. Dies ist selten notwendig, aber bei Bedarf sehr effektiv, um einen verbesserten Halsstammwinkel zu erzeugen (Ziel> 130 °).

Anschließend wird eine neue Schraube oder eine Spiralklinge in den subchondralen Knochen im Oberschenkelkopf entlang der Achse des Oberschenkelhals gelegt, um sicherzustellen, dass sie nicht in den Kopf eindringen (Abbildung 4). Die Schraube wird absichtlich platziert, um den vorherigen Nageltrakt zu vermeiden, zeigt aber immer noch, um in der Mitte des Oberschenkelkopfes zu enden. (Abbildung 5)

Abbildung 4, anteroposterior (a) und laterale (b) Bilder eines anderen Patienten, der die Insertion der Kerfing -Nadel entlang des Weges des neuen Kopfnagels zeigt.

Abbildung 5, intraoperative Fluoroskopie, die die Einführung einer neuen kephalomedullären Klinge entlang des Führungsdrahtweges zeigt, der anschließend durch eine eingestellte Schraube festgezogen wurde.

Schließlich wird der Oberschenkelkopf unter Verwendung eines injizierbaren Knochenzementsystems mit Knochenzement gefüllt (Abbildung 6). Es wird darauf geachtet, Extrusion in das Gelenk zu vermeiden, indem Echtzeit-Röntgenaufnahmen verwendet und die Tiefe und Ausrichtung der Zementkanüle angepasst werden.

Abbildung 6, Bildgebung, die Zement zunimmt (a), schrittweise (b), bis der Oberschenkelkopfdefekt gefüllt ist (c).

Bei Patienten, die eine anfängliche Fixierung des SHS erhalten, entfernen wir die SHS und platzieren einen langen CMN. Nach einer 5-cm-Inzision zentral unter dem größeren Trochanter und der ITB identifiziert, wird der Inzision auf die Seitenplatte hinunter zerlegt. Alle Plattenschrauben werden mit einem geeigneten Handschraubendreher entfernt und die Seitenplatte wird dann entfernt. Die Spannungsschrauben werden dann mit einer umgekehrten Gewindeführung entfernt, wie zuvor beschrieben, um die Fraktur in einen größeren Grad an Valgus neu zu positionieren. Ein 5-cm-Einschnitt wird dann an der Spitze des größeren Trochanters wie zuvor beschrieben gemacht. Ein Führungsdraht wird am proximalsten Ende des größeren Trochanters eingeführt und in den femoralen Stamm eingebaut. Ein offener Reibahnen wird entlang des Weges des Führungsdrahtes eingeführt. Ein langer kugelförmiger Führerwire wird dann in die Mitte des distalen Oberschenkels unterhalb der Ebene der Patella eingefädelt. Als nächstes wurde progressives Reiben durchgeführt, bis Zittern im Rückgrat spürbar war. Alle unsere Patienten erhielten einen langen CMN-Nagel mit dem tfn-advancierten (TFNA) proximalen femoralen intramedullären Nagelsystem (Depuy-Synthes, Raynham, MA).

Diskussion

Unsere Technik verwendet Knochenzementverstärkung während der Revisionsfixierung. Die Knochenzementverstärkung zur anfänglichen Fixierung osteoporotischer proximaler Femurfrakturen wurde untersucht und hat gute biomechanische und klinische Ergebnisse gezeigt. Eine kürzlich durchgeführte Übersicht ergab, dass die Verstärkung von Knochenzement zu höheren Versagensbelastungen, verringerter Implantatverschiebung und weniger Komplikationen und Reoperationen im Vergleich zur nicht verstärkten Fixierung führte. Eine randomisierte, multizentrische prospektive Studie berichtete auch über keine Reoperationen oder symptomatischen Episoden der CMN-Verschiebung in der Gruppe mit Zementverstärkung im Vergleich zu sechs Fällen in der nicht verstärkten Gruppe.

Hüftfraktursterblichkeit ist hoch. Jüngste Studien haben eine Sterblichkeitsrate von 3-7% im Krankenhaus beschrieben, wobei die Einjahressterblichkeit von 19,4% auf 58% zurückging. Insbesondere wurde gezeigt, dass Frakturen 27% der Sterblichkeit nach einem Jahr ausmachen. Unsere klinische Serie zeigte keine Mortalität im Krankenhaus und eine einjährige Sterblichkeitsrate von 13,6%, was im Vergleich zur Literatur relativ niedrig ist. Da die frühe Bettmobilität nach der Operation mit einer geringeren Mortalität verbunden ist, könnten gute Ambulation und funktionelle Ergebnisse in unserer Serie die relativ geringe Mortalität bei unseren Patienten erklären.

Abschluss

Die zementverstärkte Revisionsfixierung ist eine wirksame, sichere und kostengünstige Methode für nicht infizierte intertrochantere Frakturfixierungsversagen bei älteren Patienten mit angemessenem Acetabulus-Knochenmaterial.

Patienten mit fehlgeschlagener Fixierung primärer intertrochanterer Frakturen, gefolgt von Revisionsfixierung und zementverstärkten Behandlung, haben gute langfristige klinische und Lebensqualitätsergebnisse gezeigt. Das Verfahren wurde nur in Fällen angewendet, in denen der Großteil der Acetabular -Gelenkoberfläche konserviert wurde und der Kopfnagel im Oberschenkelhals enthalten blieb. In Anbetracht der Einschränkungen der Revisionsarthroplastik bei gebrechlichen älteren Patienten zeigt dieses Verfahren vielversprechend, wenn es darum geht, schwerwiegende Komplikationen sicher und effektiv zu reduzieren und gleichzeitig die operative Zeit und Kosten in dieser Gruppe von Patienten zu verkürzen.

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