Cosa succede se la fissazione interna di una frattura interrotatoria fallisce?

Si stima che le fratture dell’anca colpiscano ogni anno 500.000 adulti negli Stati Uniti. Hanno un enorme impatto sulla qualità della vita, rappresentando attualmente il 3-7% della mortalità ospedaliera e un tasso di mortalità a un anno del 19,4-58%. Circa la metà di tutte le fratture dell'anca sono fratture intertrocanteriche (IT). I due impianti più comuni utilizzati per trattare le fratture IT sono il chiodo cefalomidollare (CMN) e la vite per anca scorrevole (SHS).

Nonostante i progressi tecnologici, si verificano ancora discontinuità ossea e fallimenti nella fissazione, come la penetrazione della testa del femore, che possono avere effetti devastanti. Studi recenti hanno riportato tassi di resezione fino al 6% con impianti moderni. I fattori di rischio per il fallimento della fissazione includono la distanza punta-punta (TAD) >25 mm, riposizionamento inadeguato della frattura, modelli di frattura instabili, punte cefaliche situate lateralmente o sotto il centro della testa del femore e rotazione interna dell'angolo dello stelo cervicale. Anche l’invecchiamento e l’osteoporosi sono associati al fallimento della fissazione.

Pazienti e metodi

Si trattava di un'indagine retrospettiva su pazienti trattati presso due istituzioni situate all'interno di un sistema sanitario in una vasta area metropolitana. Sono stati interrogati i registri dei casi di due chirurghi (JS e BC) per tutti i pazienti che hanno ricevuto una fissazione di revisione rinforzata con cemento dopo il fallimento della fissazione iniziale delle fratture IT da gennaio 2018 a settembre 2021, dopo l'approvazione da parte del comitato di revisione istituzionale. L'uso del rinforzo del cemento durante l'intervento di revisione è stato confermato dalla revisione della cartella clinica elettronica (EMR) delle cartelle cliniche e delle radiografie postoperatorie. Abbiamo incluso tutti i pazienti con segni di rinforzo cementato nella fissazione di revisione dopo il fallimento della fissazione iniziale di CMN o SHS di fratture IT (Figura 1). Abbiamo escluso i pazienti con fratture del collo del femore o sottotrocanteriche, i pazienti che non erano stati sottoposti a fissazione di revisione con rinforzo in cemento e i pazienti sottoposti ad artroplastica al momento dell'intervento di revisione iniziale.

Figura 1. Una donna di 76 anni è stata sottoposta a inchiodamento endomidollare per una frattura intertrocanterica del femore (A), con dolore all'anca persistente 2 mesi dopo a causa dell'incisione dell'impianto (B).

Tecniche chirurgiche

Per i pazienti che hanno ricevuto la fissazione iniziale con CMN, abbiamo eseguito una sostituzione modificata del chiodo della testa e un rinforzo del cemento osseo. Inizialmente, è stata praticata un’incisione di 5 cm sul lato prossimale del grande trocantere, è stato posizionato un filo guida nel lato prossimale del chiodo e tutto l’osso è stato rimosso dal lato prossimale del chiodo utilizzando una fresa aperta. Successivamente è stato utilizzato un cacciavite esagonale per allentare la vite di fissaggio nella parte superiore della CMN (Figura 2).

Figura 2, fluoroscopia intraoperatoria che mostra un cacciavite esagonale che impegna e allenta una vite di fissaggio precedentemente inchiodata.

Viene quindi praticata un'incisione trasversale di 1-2 cm attraverso la fascia ileotibiale (ITB). Il chiodo della testa originale viene rimosso con una guida filettata inversa (Figura 3). Nel caso della perforazione della testa del femore, viene utilizzata una guida cava con una vite di bloccaggio distale per evitare perdite di cemento nell'articolazione (Figura 3A). Nello specifico, la matrice è stata prima iniettata dopo la rimozione dei due strati esterni della tripla cannula e poi inserita nella zona perforata reinserindo i due strati esterni.

Figura 3, Immagini intraoperatorie anteroposteriori (A) e laterali (B) di un altro paziente che mostrano la testa del femore con innesto di difetto osseo interstiziale.

Successivamente, l'arto viene trazionato e quindi la frattura viene riposizionata in una sorta di esostosi per la fissazione della revisione. In caso di malunione o guarigione fibrosa, viene eseguita un'osteotomia percutanea utilizzando una sgorbia ossea da 1/4' con approccio anterolaterale. Questa operazione è raramente necessaria, ma molto efficace quando necessario per produrre un migliore angolo dello stelo cervicale (target >130°).

Una nuova vite o lama elicoidale viene quindi inserita nell'osso subcondrale della testa del femore lungo l'asse del collo del femore, facendo attenzione a non penetrare nella testa (Figura 4). La vite viene posizionata evitando intenzionalmente il tratto del chiodo precedente, ma puntando comunque all'estremità al centro della testa del femore. (Figura 5)

Figura 4, Immagini anteroposteriori (A) e laterali (B) di un altro paziente che mostrano l'inserimento dell'ago per kerfing lungo il percorso del nuovo chiodo della testa.

Figura 5, fluoroscopia intraoperatoria che mostra l'inserimento di una nuova lama cefalomidollare lungo il percorso del filo guida, che è stata successivamente serrata mediante una vite di fissaggio.

Infine, la testa del femore viene riempita di cemento osseo utilizzando un sistema di cemento osseo iniettabile (Figura 6). Si presta attenzione ad evitare l'estrusione nell'articolazione utilizzando radiografie in tempo reale e regolando la profondità e l'orientamento della cannula del cemento.

Figura 6, Imaging che mostra inizialmente l'aumento del cemento (A), il riempimento graduale (B) fino al riempimento del difetto della testa femorale (C).

Per i pazienti che ricevono la fissazione iniziale dell'SHS, rimuoviamo l'SHS e posizioniamo una NMC lunga. dopo aver praticato un'incisione di 5 cm centralmente sotto il grande trocantere e identificato l'ITB, l'incisione viene sezionata fino alla placca laterale. Tutte le viti della placca vengono rimosse utilizzando un cacciavite a mano idoneo e quindi viene rimossa la placca laterale. Le viti di tensione vengono quindi rimosse con un guidafilo inverso come descritto in precedenza per riposizionare la frattura su un grado maggiore di valgo. Viene quindi praticata un'incisione di 5 cm sulla punta del grande trocantere come descritto in precedenza. Un filo guida viene inserito all'estremità più prossimale del grande trocantere e fatto avanzare nello stelo femorale. Lungo il percorso del filo guida viene introdotto un alesatore aperto. Un lungo filo guida con punta sferica viene quindi infilato nel centro del femore distale sotto il livello della rotula. Successivamente è stato eseguito un alesaggio progressivo fino a quando non si è avvertito un tremore nella colonna vertebrale. Tutti i nostri pazienti hanno ricevuto un chiodo CMN lungo con il sistema di inchiodamento intramidollare femorale prossimale TFN-ADVANCED (TFNa) (DePuy-Synthes, Raynham, MA).

Discussione

La nostra tecnica utilizza il rinforzo del cemento osseo durante la fissazione della revisione. Il rinforzo del cemento osseo per la fissazione iniziale delle fratture osteoporotiche prossimali del femore è stato studiato e ha mostrato buoni risultati biomeccanici e clinici. Una recente revisione ha riportato che il rinforzo del cemento osseo ha comportato carichi di fallimento più elevati, ridotto spostamento dell’impianto e meno complicazioni e reinterventi rispetto alla fissazione non rinforzata. Anche uno studio prospettico randomizzato e multicentrico non ha riportato reinterventi o episodi sintomatici di spostamento della NMC nel gruppo rinforzato con cemento rispetto a sei casi nel gruppo non rinforzato.

La mortalità per frattura dell’anca è elevata. Studi recenti hanno descritto un tasso di mortalità intraospedaliera del 3-7%, con una mortalità a un anno in diminuzione dal 19,4% al 58%. In particolare, è stato dimostrato che le fratture IT rappresentano il 27% della mortalità a un anno. Le nostre serie cliniche non hanno mostrato mortalità intraospedaliera e un tasso di mortalità a un anno del 13,6%, che è relativamente basso rispetto alla letteratura. Poiché la mobilità precoce del letto dopo l’intervento chirurgico è associata a una mortalità inferiore, una buona deambulazione e risultati funzionali nella nostra serie potrebbero spiegare la mortalità relativamente bassa osservata nei nostri pazienti.

Conclusione

La fissazione di revisione rinforzata con cemento è un metodo efficace, sicuro ed economicamente vantaggioso per il fallimento della fissazione della frattura intertrocanterica non infetta nei pazienti anziani con un adeguato patrimonio osseo acetabolare.

I pazienti con mancata sintesi delle fratture intertrocanteriche primarie seguiti da fissazione di revisione e trattamento rinforzato con cemento hanno dimostrato buoni risultati clinici e di qualità di vita a lungo termine. La procedura è stata utilizzata solo nei casi in cui la maggior parte della superficie articolare acetabolare era preservata e il chiodo della testa rimaneva contenuto nel collo del femore. Considerando i limiti dell’artroplastica di revisione nei pazienti anziani più fragili, questa procedura si dimostra promettente nel ridurre in modo sicuro ed efficace complicazioni gravi riducendo al contempo tempi e costi operatori in questo gruppo di pazienti.

Come acquistare impianti ortopedici e strumenti ortopedici？

Per CZMEDITECH , disponiamo di una linea di prodotti molto completa di impianti di chirurgia ortopedica e strumenti corrispondenti, i prodotti inclusi impianti della colonna vertebrale, chiodi intramidollari, placca traumatica, piastra di bloccaggio, cranio-maxillo-facciale, protesi, utensili elettrici, fissatori esterni, artroscopia, assistenza veterinaria e i relativi set di strumenti di supporto.

Inoltre, ci impegniamo a sviluppare continuamente nuovi prodotti e ad espandere le linee di prodotti, in modo da soddisfare le esigenze chirurgiche di un numero sempre maggiore di medici e pazienti e rendere la nostra azienda più competitiva nell'intero settore globale degli impianti e degli strumenti ortopedici.

Esportiamo in tutto il mondo, così anche tu puoi contattaci all'indirizzo email song@orthopedic-china.com per un preventivo gratuito, oppure invia un messaggio su WhatsApp per una risposta rapida +86- 18112515727 .

Se vuoi saperne di più informazioni, clicca CZMEDITECH per trovare maggiori dettagli.