Che cosa succede se la fissazione interna di una frattura tra i rotatori non riesce?

Si stima che le fratture dell'anca colpiscano 500.000 adulti negli Stati Uniti ogni anno. Hanno un impatto enorme sulla qualità della vita, attualmente rappresenta il 3-7% della mortalità in ospedale e un tasso di mortalità di un anno del 19,4-58%. Circa la metà di tutte le fratture dell'anca sono fratture intertrocanteriche (IT). I due impianti più comuni usati per trattarle le fratture sono il chiodo cefalomedullare (CMN) e la vite dell'anca scorrevole (SHS).

Nonostante i progressi della tecnologia, la discontinuità ossea e i guasti di fissazione come la penetrazione della testa femorale si verificano ancora e possono essere devastanti. Studi recenti hanno riportato tassi di resezione fino al 6% con impianti moderni. I fattori di rischio per il fallimento della fissazione includono la distanza di punta della punta (TAD)> 25 mm, riposizionamento della frattura inadeguata, modelli di frattura instabili, picchi cefalici situati sul lato o sotto il centro della testa del femore e la rotazione interna dell'angolo del gambo cervicale. L'invecchiamento e l'osteoporosi sono anche associati a fallimento della fissazione.

Pazienti e metodi

Questo è stato un sondaggio retrospettivo dei pazienti trattati in due istituzioni situate all'interno di un sistema sanitario in una grande area metropolitana. I registri del caso di due chirurghi (JS e BC) sono stati interrogati per tutti i pazienti che hanno ricevuto la fissazione di revisione rinforzata dal cemento dopo il fallimento della fissazione iniziale delle fratture IT da gennaio 2018 a settembre 2021, dopo l'approvazione da parte del comitato di revisione istituzionale. L'uso del rinforzo del cemento durante la chirurgia di revisione è stato confermato dalla revisione della cartella clinica elettronica (EMR) di registri operativi e radiografie postoperatorie. Abbiamo incluso tutti i pazienti con segni di rafforzamento cementato nella fissazione della revisione dopo la fissazione della CMN iniziale o SHS fallita delle fratture IT (Figura 1). Abbiamo escluso i pazienti con collo femorale o fratture subtrocanteriche, pazienti che non hanno subito una fissazione di revisione con rinforzo in cemento e pazienti sottoposti a artroplastica al momento della chirurgia di revisione iniziale.

Figura 1. Una donna di 76 anni è stata inchiodata intramidollare per una frattura intertrocanterica del femore (A), con persistente dolore all'anca 2 mesi dopo a causa dell'incisione dell'impianto (B).

Tecniche chirurgiche

Per i pazienti che hanno ricevuto la fissazione iniziale con CMN, abbiamo eseguito una sostituzione del chiodo della testa modificata e un rinforzo al cemento osseo. Inizialmente, è stata effettuata un'incisione di 5 cm sul lato prossimale del più grande trocantere, è stato posizionato un filo guida nel lato prossimale del chiodo e tutto l'osso è stato rimosso dal lato prossimale dell'unghia usando un famigerato aperto. Successivamente, è stato usato un cacciavite esagonale per allentare la vite di fissazione nella parte superiore del CMN (Figura 2).

Figura 2, fluoroscopia intraoperatoria che mostra un cacciavite esagonale che coinvolge e allenta una vite di set inchiodata precedentemente.

Un'incisione trasversale di 1-2 cm viene quindi fatta attraverso la fascia ipotitabiale (ITB). Il chiodo della testa originale viene rimosso con una guida filettata inversa (Figura 3). Nel caso della perforazione della testa femorale, viene utilizzata una guida cava con una vite di bloccaggio distale per evitare perdite di cemento nell'articolazione (Figura 3A). In particolare, la matrice è stata iniettata per la prima volta dopo la rimozione dei due strati esterni della tripla cannula e poi messa nell'area perforata reinsertando i due strati esterni.

Figura 3, immagini intraoperatorie anteroposterio (a) e laterale (b) di un altro paziente che mostrano la testa femorale con innesto di difetto osseo interstiziale.

Successivamente, l'arto viene trattato e quindi la frattura viene riposizionata in più di un'esostosi per la fissazione della revisione. In caso di malunione o guarigione fibrosa, viene eseguita un'osteotomia percutanea utilizzando una gouge ossea da 1/4 'con un approccio anterolatero. Ciò è raramente necessario, ma molto efficace quando necessario per produrre un angolo di stelo cervicale migliorato (bersaglio> 130 °).

Una nuova vite o lama a spirale viene quindi posizionata nell'osso subcondrale nella testa femorale lungo l'asse del collo femorale, assicurandosi di fare attenzione a non penetrare nella testa (Figura 4). La vite viene posizionata intenzionalmente evitando il precedente tratto per unghie, ma indicando ancora la fine al centro della testa del femore. (Figura 5)

Figura 4, immagini anteroposteriore (a) e laterale (b) di un altro paziente che mostrano l'inserimento dell'ago di kerfing lungo il percorso del nuovo chiodo della testa.

Figura 5, fluoroscopia intraoperatoria che mostra l'inserimento di una nuova lama cefalomedullare lungo il percorso del filo guida, che è stato successivamente serrato da una vite di set.

Infine, la testa del femore è riempita con cemento osseo usando un sistema di cemento osseo iniettabile (Figura 6). Si fa attenzione a evitare l'estrusione nell'articolazione utilizzando radiografie in tempo reale e regolando la profondità e l'orientamento della cannula del cemento.

Figura 6, imaging che mostra inizialmente un aumento del cemento (a), riempimento graduale (b) fino a quando il difetto della testa del femore non viene riempito (C).

Per i pazienti che ricevono la fissazione iniziale dell'SHS, rimuoviamo la SHS e posizioniamo un lungo CMN. Dopo aver effettuato un'incisione di 5 cm centralmente al di sotto del più grande trocantere e identificato l'ITB, l'incisione viene sezionata fino alla piastra laterale. Tutte le viti della piastra vengono rimosse utilizzando un cacciavite a mano adatto e la piastra laterale viene quindi rimossa. Le viti di tensione vengono quindi rimosse con una guida alla filettatura inversa come precedentemente descritto per riposizionare la frattura a un maggiore grado di valgo. Viene quindi effettuata un'incisione di 5 cm sulla punta del più grande trocantere come precedentemente descritto. Un filo guida viene inserito all'estremità più prossimale del più grande trocantere e avanzato nello stelo femorale. Viene introdotto un famoso africello lungo il percorso del filo guida. Un lungo filo guida a palla viene quindi infilato al centro del femore distale sotto il livello della rotula. Successivamente, è stata eseguita la diffusione progressiva fino a quando il tremore non è stato avvertito nella spina dorsale. Tutti i nostri pazienti hanno ricevuto un chiodo CMN lungo con il sistema di inchiodatura intramidollare femorale prossimale (TFNA).

Discussione

La nostra tecnica utilizza il rinforzo del cemento osseo durante la fissazione della revisione. È stato studiato il rinforzo del cemento osseo per la fissazione iniziale delle fratture del femore prossimale osteoporotico e ha mostrato buoni risultati biomeccanici e clinici. Una recente revisione ha riferito che il rinforzo al cemento osseo ha comportato un maggiore carichi di guasto, una ridotta spostamento degli impianti e un minor numero di complicanze e reincaricazioni rispetto alla fissazione non rinforzata. Uno studio prospettico randomizzato e multicentrico non ha anche riportato reincaricazioni o episodi sintomatici di spostamento della CMN nel gruppo rinforzato con cemento rispetto a sei casi nel gruppo non rinforzato.

La mortalità per frattura dell'anca è alta. Studi recenti hanno descritto un tasso di mortalità in ospedale del 3-7%, con la mortalità di un anno che diminuisce dal 19,4% al 58%. In particolare, è stato dimostrato che le fratture rappresentano il 27% della mortalità a un anno. Le nostre serie cliniche non hanno mostrato mortalità in ospedale e un tasso di mortalità di un anno del 13,6%, che è relativamente basso rispetto alla letteratura. Poiché la mobilità precoce del letto dopo l'intervento chirurgico è associata a una mortalità inferiore, una buona deambulazione e risultati funzionali nella nostra serie potrebbero spiegare la mortalità relativamente bassa osservata nei nostri pazienti.

Conclusione

La fissazione di revisione rinforzata dal cemento è un metodo efficace, sicuro ed economico per insufficienza di fissazione di frattura interocanterica non infettata nei pazienti anziani con adeguato stock osseo acetabolare.

I pazienti con fissazione fallita di fratture intertrocanteriche primarie seguite dalla fissazione della revisione e dal trattamento rinforzato con cemento hanno dimostrato buoni risultati clinici e di qualità della vita a lungo termine. La procedura è stata utilizzata solo nei casi in cui è stata conservata la maggior parte della superficie articolare acetabolare e il chiodo della testa è rimasto contenuto nel collo femorale. Considerando i limiti dell'artroplastica di revisione nei pazienti anziani fragile, questa procedura mostra la promessa nel ridurre in modo sicuro ed efficace gravi complicanze, riducendo al contempo il tempo e il costo operativo in questo gruppo di pazienti.

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