Bagaimana jika fiksasi internal pada fraktur interrotator gagal?

Patah tulang pinggul diperkirakan mempengaruhi 500.000 orang dewasa di Amerika Serikat setiap tahunnya. Penyakit ini mempunyai dampak yang luar biasa terhadap kualitas hidup, saat ini menyumbang 3-7% kematian di rumah sakit dan angka kematian dalam satu tahun sebesar 19,4-58%. Sekitar setengah dari semua patah tulang pinggul adalah patah tulang intertrochanteric (IT). Dua implan yang paling umum digunakan untuk mengobati patah tulang IT adalah kuku sefalomedullary (CMN) dan sekrup pinggul geser (SHS).

Meskipun ada kemajuan dalam teknologi, diskontinuitas tulang dan kegagalan fiksasi seperti penetrasi caput femur masih terjadi dan dapat berakibat fatal. Penelitian terbaru melaporkan tingkat reseksi hingga 6% dengan implan modern. Faktor risiko kegagalan fiksasi antara lain tip-tip distance (TAD) >25 mm, reposisi fraktur yang tidak memadai, pola fraktur yang tidak stabil, cephalic spike yang terletak di samping atau di bawah pusat caput femur, dan rotasi internal sudut batang serviks. Penuaan dan osteoporosis juga berhubungan dengan kegagalan fiksasi.

Pasien dan Metode

Ini adalah survei retrospektif terhadap pasien yang dirawat di dua institusi yang terletak dalam sistem layanan kesehatan di wilayah metropolitan yang besar. Catatan kasus dari dua ahli bedah (JS dan BC) ditanyakan untuk semua pasien yang menerima fiksasi revisi yang diperkuat semen setelah kegagalan fiksasi awal fraktur IT dari Januari 2018 hingga September 2021, setelah mendapat persetujuan dari dewan peninjau kelembagaan. Penggunaan penguat semen selama operasi revisi dikonfirmasi oleh tinjauan rekam medis elektronik (EMR) dari catatan operasi dan radiografi pasca operasi. Kami memasukkan semua pasien dengan tanda-tanda penguatan semen dalam fiksasi revisi setelah kegagalan fiksasi awal CMN atau SHS pada fraktur IT (Gambar 1). Kami mengecualikan pasien dengan fraktur leher femoralis atau subtrokanterik, pasien yang tidak menjalani fiksasi revisi dengan penguatan semen, dan pasien yang menjalani artroplasti pada saat operasi revisi awal.

Gambar 1. Seorang wanita berusia 76 tahun menjalani pemakuan intramedullary untuk fraktur intertrokanterika femur (A), dengan nyeri pinggul yang terus-menerus 2 bulan kemudian akibat sayatan implan (B).

Teknik bedah

Untuk pasien yang menerima fiksasi awal dengan CMN, kami melakukan penggantian kuku kepala yang dimodifikasi dan penguatan semen tulang. Awalnya, sayatan sepanjang 5 cm dibuat pada sisi proksimal trokanter mayor, kawat pemandu dipasang pada sisi proksimal kuku, dan seluruh tulang dikeluarkan dari sisi proksimal kuku menggunakan alat untuk membesarkan lubang terbuka. Selanjutnya, obeng heksagonal digunakan untuk mengendurkan sekrup pengencang di bagian atas CMN (Gambar 2).

Gambar 2, fluoroskopi intraoperatif menunjukkan obeng heksagonal memasang dan mengendurkan sekrup yang telah dipaku sebelumnya.

Sayatan melintang 1-2 cm kemudian dibuat melalui fasia iliotibial fascia (ITB). Paku kepala asli dilepas dengan pemandu berulir terbalik (Gambar 3). Dalam kasus perforasi caput femur, digunakan pemandu berongga dengan sekrup pengunci distal untuk mencegah kebocoran semen ke dalam sendi (Gambar 3A). Secara khusus, matriks pertama kali disuntikkan setelah dua lapisan terluar dari kanula rangkap tiga dikeluarkan dan kemudian dimasukkan ke dalam area berlubang dengan memasukkan kembali dua lapisan terluar.

Gambar 3, Gambar anteroposterior (A) dan lateral (B) intraoperatif dari pasien lain yang menunjukkan kepala femoral dengan cangkok cacat tulang interstisial.

Selanjutnya, ekstremitas ditraksi dan kemudian fraktur diposisikan ulang menjadi lebih eksostosis untuk fiksasi revisi. Dalam kasus malunion atau penyembuhan fibrosa, osteotomi perkutan dilakukan menggunakan pemahat tulang berukuran 1/4' dengan pendekatan anterolateral. Hal ini jarang diperlukan, namun sangat efektif bila diperlukan untuk menghasilkan sudut batang serviks yang lebih baik (target >130°).

Sekrup atau bilah spiral baru kemudian ditempatkan ke dalam tulang subkondral di kepala femoralis di sepanjang sumbu leher femoralis, pastikan berhati-hati agar tidak menembus kepala (Gambar 4). Sekrup dipasang dengan sengaja menghindari saluran kuku sebelumnya, namun tetap mengarah ke ujung di tengah kepala femoral. (Gambar 5)

Gambar 4, Gambar anteroposterior (A) dan lateral (B) pasien lain yang menunjukkan penyisipan jarum garitan di sepanjang jalur kuku kepala yang baru.

Gambar 5, fluoroskopi intraoperatif menunjukkan penyisipan bilah sefalomedullary baru di sepanjang jalur kawat pemandu, yang kemudian dikencangkan dengan satu set sekrup.

Terakhir, caput femur diisi dengan semen tulang menggunakan sistem semen tulang yang dapat disuntikkan (Gambar 6). Perawatan dilakukan untuk menghindari ekstrusi ke dalam sendi dengan menggunakan radiografi real-time dan menyesuaikan kedalaman dan orientasi kanula semen.

Gambar 6, Pencitraan menunjukkan peningkatan semen pada awalnya (A), pengisian bertahap (B) hingga defek kaput femur terisi (C).

Untuk pasien yang menerima fiksasi awal SHS, kami melepas SHS dan memasang CMN yang panjang. setelah membuat sayatan 5 cm secara terpusat di bawah trokanter mayor dan mengidentifikasi ITB, sayatan tersebut dibedah hingga ke pelat lateral. Semua sekrup pelat dilepas menggunakan obeng tangan yang sesuai dan pelat samping kemudian dilepas. Sekrup penegang kemudian dilepas dengan pemandu ulir terbalik seperti yang dijelaskan sebelumnya untuk memposisikan kembali patahan ke tingkat valgus yang lebih besar. Sayatan sepanjang 5 cm kemudian dibuat di ujung trokanter mayor seperti dijelaskan sebelumnya. Kawat pemandu dimasukkan di ujung paling proksimal trokanter mayor dan dimasukkan ke dalam batang femoralis. Alat untuk membesarkan lubang terbuka diperkenalkan di sepanjang jalur kawat pemandu. Kawat pemandu berujung bola panjang kemudian dimasukkan ke tengah tulang paha distal di bawah patela. Selanjutnya dilakukan reaming progresif hingga terasa adanya tremor pada tulang punggung. Semua pasien kami menerima paku CMN panjang dengan sistem paku intramedulla femoral proksimal TFN-ADVANCED (TFNa) (DePuy-Synthes, Raynham, MA).

Diskusi

Teknik kami menggunakan penguatan semen tulang selama fiksasi revisi. Penguatan semen tulang untuk fiksasi awal fraktur femur proksimal osteoporosis telah dipelajari dan menunjukkan hasil biomekanik dan klinis yang baik. Sebuah tinjauan baru-baru ini melaporkan bahwa penguatan semen tulang menghasilkan beban kegagalan yang lebih tinggi, mengurangi perpindahan implan, dan lebih sedikit komplikasi dan operasi ulang dibandingkan dengan fiksasi tanpa penguatan. Sebuah studi prospektif multisenter secara acak juga melaporkan tidak ada operasi ulang atau episode gejala perpindahan CMN pada kelompok yang diperkuat semen dibandingkan dengan enam kasus pada kelompok yang tidak diperkuat.

Kematian akibat patah tulang pinggul tinggi. Penelitian terbaru menggambarkan angka kematian di rumah sakit sebesar 3-7%, dengan angka kematian dalam satu tahun menurun dari 19,4% menjadi 58%. Secara khusus, patah tulang akibat IT telah terbukti menyebabkan 27% kematian dalam satu tahun. Seri klinis kami menunjukkan tidak ada angka kematian di rumah sakit dan angka kematian dalam satu tahun sebesar 13,6%, yang relatif rendah dibandingkan dengan literatur. Karena mobilitas tempat tidur dini setelah operasi dikaitkan dengan angka kematian yang lebih rendah, ambulasi yang baik dan hasil fungsional dalam penelitian kami dapat menjelaskan angka kematian yang relatif rendah yang diamati pada pasien kami.

Kesimpulan

Fiksasi revisi yang diperkuat semen adalah metode yang efektif, aman, dan hemat biaya untuk kegagalan fiksasi fraktur intertrochanteric non-infeksi pada pasien usia lanjut dengan stok tulang asetabular yang memadai.

Pasien dengan kegagalan fiksasi fraktur intertrochanteric primer yang diikuti dengan fiksasi revisi dan pengobatan yang diperkuat semen telah menunjukkan hasil klinis dan kualitas hidup jangka panjang yang baik. Prosedur ini hanya digunakan pada kasus di mana sebagian besar permukaan artikular asetabular dipertahankan dan kuku kepala tetap berada di dalam leher femoralis. Mengingat keterbatasan artroplasti revisi pada pasien lanjut usia yang lebih lemah, prosedur ini menjanjikan pengurangan komplikasi serius yang aman dan efektif sekaligus mengurangi waktu dan biaya operasi pada kelompok pasien ini.

Cara Membeli Implan Ortopedi dan Instrumen Ortopedi？

Untuk CZMEDITECH , kami memiliki lini produk implan bedah ortopedi yang sangat lengkap dan instrumen yang sesuai, termasuk produknya implan tulang belakang, kuku intramedulla, pelat trauma, pelat pengunci, kranial-maksilofasial, prostesis, perkakas listrik, fiksator eksternal, artroskopi, perawatan hewan dan perangkat instrumen pendukungnya.

Selain itu, kami berkomitmen untuk terus mengembangkan produk baru dan memperluas lini produk, sehingga dapat memenuhi kebutuhan bedah lebih banyak dokter dan pasien, dan juga menjadikan perusahaan kami lebih kompetitif di seluruh industri implan dan instrumen ortopedi global.

Kami mengekspor ke seluruh dunia, jadi Anda bisa hubungi kami di alamat email song@orthopedic-china.com untuk penawaran gratis, atau kirim pesan di WhatsApp untuk respons cepat +86- 18112515727 .

Jika ingin mengetahui informasi lebih lanjut, klik CZMEDITECH untuk mengetahui detail lebih lanjut.